食道癌个案护理.doc

食道癌个案护理
一、病例概述
患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽困难，伴胸骨后隐痛，未予重视。近1个月来症状加重，进食半流质食物亦感困难，体重下降约5kg。既往有吸烟史40年，每日20支，饮酒史30年，每日约2两白酒。入院后行胃镜检查示食管中段可见一约3cm×4cm溃疡型新生物，病理活检提示鳞状细胞癌。胸部CT示食管中段管壁增厚，未见明显外侵及远处转移。临床诊断为食管中段鳞状细胞癌（T2N0M0，ⅡA期）。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI为19.03kg/m²，属于轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，血红蛋白95g/L，提示存在低蛋白血症和贫血。
2. 吞咽功能：患者目前进食半流质食物困难，饮水偶有呛咳，吞咽功能评级为Ⅲ级（即仅能进食流质食物）。
3. 疼痛评估：患者胸骨后隐痛，VAS评分3分，为轻度疼痛。
4. 心肺功能：患者有长期吸烟史，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。心电图示窦性心律，大致正常。
（二）心理社会评估
患者得知病情后情绪低落，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。
三、护理问题
1. 营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、肿瘤消耗有关。
2. 吞咽障碍：与肿瘤阻塞食管、手术创伤有关。
3. 疼痛：与肿瘤侵犯食管壁、手术切口有关。
4. 焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。
5. 知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理及康复相关知识。
6. 潜在并发症：肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸等。
四、护理目标
1. 患者营养状况改善，血清白蛋白、血红蛋白水平恢复正常或接近正常。
2. 患者吞咽功能逐渐恢复，能够正常进食。
3. 患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。
4. 患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。
5. 患者及家属掌握疾病治疗、护理及康复相关知识。
6. 患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。
五、护理措施
（一）营养支持护理
1. 饮食指导：
o 术前：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、肉汤、果汁等。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。对于吞咽困难严重者，给予肠内营养支持，如通过鼻胃管或鼻肠管输注营养液。
o 术后：术后早期禁食禁饮，给予肠外营养支持。待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。开始时给予少量温流质食物，如米汤、菜汤等，观察患者有无不适。如无异常，逐渐增加进食量和食物种类，过渡到半流质食物、软食，最后恢复正常饮食。饮食应遵循少量多餐、细嚼慢咽的原则，避免进食过快、过饱。
2. 营养监测：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。根据监测结果调整营养支持方案。
（二）吞咽功能护理
1. 术前吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、吞咽口水、吞咽冰块等，以增强吞咽肌肉的力量和协调性。
2. 术后吞咽护理：
o 术后早期：患者清醒后，指导其进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防肺部感染。待胃肠功能恢复后，开始进行吞咽功能训练。
o 吞咽训练方法：
§ 基础训练：包括口腔运动训练（如张口、闭口、伸舌、缩舌等）、颈部运动训练（如左右转动头部、上下点头等）。
§ 吞咽训练：指导患者进行空吞咽、吞咽口水、吞咽食物等训练。食物应从流质、半流质逐渐过渡到固体食物。训练时应注意观察患者有无呛咳、吞咽困难等情况。
o 进食护理：进食时应采取半坐卧位或坐位，头稍前倾，以利于食物下咽。食物应选择柔软、易消化的食物，避免进食干硬、粗糙的食物。进食速度应缓慢，小口慢咽，避免狼吞虎咽。进食后应保持坐位或半坐卧位30分钟以上，以防止食物反流。
（三）疼痛护理
1. 评估疼痛：定期评估患者疼痛程度、性质、部位及诱发因素，及时调整疼痛护理措施。
2. 药物止痛：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。轻度疼痛可给予非甾体类抗炎药，如布洛芬；中度疼痛可给予弱阿片类药物，如可待因；重度疼痛可给予强阿片类药物，如吗啡。用药期间应注意观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。
3. 非药物止痛：
o 心理护理：通过与患者沟通交流，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛感受。
o 物理治疗：如热敷、按摩、针灸等，可缓解疼痛。
o 分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、阅读等方式分散注意力，减轻疼痛。
（四）心理护理
1. 建立良好的护患关系：关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持和安慰。
2. 心理干预：根据患者的心理状态，采取相应的心理干预措施。如对于焦虑患者，可给予放松训练、认知行为疗法等；对于抑郁患者，可给予心理疏导、支持性心理治疗等。
3. 家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。向家属讲解疾病相关知识，提高家属对疾病的认知，共同帮助患者树立治疗信心。
（五）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解食道癌的病因、临床表现、治疗方法及预后等知识，提高患者及家属对疾病的认知。
2. 治疗护理知识教育：向患者及家属讲解手术、化疗、放疗等治疗方法的目的、过程及注意事项。指导患者及家属掌握术后护理、饮食护理、吞咽功能训练等相关知识和技能。
3. 康复知识教育：向患者及家属讲解康复训练的重要性及方法，如呼吸功能训练、肢体功能训练等。指导患者合理安排休息与活动，促进身体康复。
4. 出院指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，如饮食、休息、用药、复查等。告知患者及家属如有不适及时就医。
（六）并发症的预防及护理
1. 肺部感染：
o 术前：指导患者戒烟，进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽、吹气球等。
o 术后：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。遵医嘱应用抗生素预防感染。
2. 吻合口瘘：
o 术前：改善患者营养状况，控制口腔及呼吸道感染。
o 术后：密切观察患者体温、脉搏、呼吸及胸部体征变化。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质及量。严格控制饮食，避免过早进食。遵医嘱应用抗生素及营养支持药物。如发现患者出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，应及时报告医生处理。
3. 乳糜胸：
o 术后：密切观察患者胸腔引流液的颜色、性质及量。如发现引流液为乳白色，应考虑乳糜胸的可能。及时报告医生，采取禁食、静脉营养支持等措施。必要时行手术治疗。
六、护理评价
1. 患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至110g/L。
2. 患者吞咽功能逐渐恢复，能够进食半流质食物，吞咽功能评级为Ⅱ级。
3. 患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至2分。
4. 患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。
5. 患者及家属掌握了疾病治疗、护理及康复相关知识，能够正确进行吞咽功能训练和康复锻炼。
6. 患者未发生肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸等并发症。
七、出院随访
患者出院后，定期进行电话随访和门诊随访。随访内容包括患者饮食、吞咽功能、体重变化、有无不适症状等。指导患者继续进行康复训练，合理饮食，定期复查。通过随访，及时了解患者病情变化，给予相应的指导和帮助，提高患者的生活质量。
八、总结
食道癌个案护理是一个系统的过程，需要医护人员、患者及家属的共同参与。在护理过程中，应根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，采取有效的护理措施，预防并发症的发生，促进患者康复。同时，应加强对患者及家属的健康教育，提高患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，改善患者的生活质量。