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脑室引流护理诊断及措施
一、脑室引流概述
脑室引流是通过在颅骨钻孔后将引流管置入脑室（通常为侧脑室额角），引流出脑脊液（CSF）以降低颅内压、监测颅内压变化或引流血性/感染性脑脊液的侵入性操作。其核心目的包括：缓解颅内高压（如颅脑损伤、脑出血、脑积水患者）、监测颅内压（指导脱水药物使用）、清除异常脑脊液（如蛛网膜下腔出血后的血性脑脊液）。
引流管通常连接颅内压监测仪和无菌引流袋，需严格保持引流系统的密闭性与无菌状态，避免逆行感染或引流过度/不足。
二、常见护理诊断及对应护理措施
脑室引流的护理风险贯穿操作前、中、后全流程，以下为核心护理诊断及针对性措施：
（一）有感染的危险
风险因素：引流管置入为有创操作，皮肤屏障破坏；引流系统开放（如更换引流袋）；患者免疫力低下（如术后、重症患者）。
护理措施：
1. 严格无菌操作
o 接触引流管及周围皮肤前，需用七步洗手法清洁双手，戴无菌手套。
o 每日用0.5%聚维酮碘或75%酒精消毒引流管穿刺点周围皮肤（直径≥15cm），更换无菌敷料；若敷料渗血、渗液或污染，立即更换。
o 更换引流袋时，先夹闭引流管（避免脑脊液逆流），消毒引流管接口后再连接新袋，全程保持接口不接触非无菌物品。
2. 保持引流系统密闭
o 引流管与引流袋的接口需用无菌纱布包裹并固定，避免牵拉导致接口松动。
o 禁止随意打开引流系统（如倾倒脑脊液时需夹闭引流管，不可直接拔开接口）。
3. 监测感染征象
o 每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，需警惕颅内感染。
o 观察脑脊液性状：正常脑脊液为无色透明，若出现浑浊、血性、絮状物，或患者出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，立即报告医生。
4. 遵医嘱用药
o 若怀疑感染，配合医生留取脑脊液标本（通过引流管三通处抽取，避免直接打开接口）进行常规、生化及细菌培养，根据结果使用抗生素。
（二）有引流异常的危险（引流过度/不足、引流管堵塞）
风险因素：引流袋高度不当、引流管受压/扭曲、脑脊液中血凝块或絮状物堵塞管道。
护理措施：
1. 控制引流袋高度
o 引流袋高度需根据颅内压监测值或医嘱调整：
§ 若为降低颅内压，引流袋开口需低于侧脑室平面10~15cm（相当于外耳道水平以下10cm）；
§ 若为监测颅内压，引流袋需与侧脑室平面平齐（外耳道水平），避免引流过度。
o 患者翻身或改变体位后，需重新调整引流袋高度，确保高度符合要求。
2. 保持引流管通畅
o 观察引流管是否有受压、扭曲、折叠：若患者侧卧，需避免压迫引流管；若引流管被身体压住，及时调整体位。
o 若怀疑引流管堵塞（如脑脊液突然停止流出，且患者颅内压增高症状加重），不可强行挤压或冲洗管道（避免血凝块冲入脑室），需立即报告医生，必要时通过无菌注射器轻轻抽吸（由医生操作）或更换引流管。
3. 准确记录引流情况
o 每小时观察并记录脑脊液引流量，24小时总结总量（正常成人脑脊液日分泌量为400~500ml，引流量通常控制在150~300ml/日，避免过度引流导致低颅压）。
o 若引流量突然增多（＞50ml/h）或减少（＜10ml/h），需排查引流袋高度或管道通畅性。
（三）有颅内压增高的危险
风险因素：引流不畅（如管道堵塞）、引流不足、患者躁动或剧烈咳嗽导致颅内压波动。
护理措施：
1. 维持有效引流
o 确保引流管通畅，引流袋高度符合医嘱（如颅内压＞200mmH₂O时，可适当降低引流袋高度以增加引流量）。
2. 避免颅内压骤升
o 指导患者卧床休息，床头抬高15°~30°（利于颅内静脉回流，降低颅内压），避免突然坐起、站立或剧烈活动。
o 预防咳嗽、打喷嚏：若患者有呼吸道感染，遵医嘱使用镇咳药；指导患者打喷嚏时用手按压腹部，减少腹压对颅内压的影响。
o 保持大便通畅：每日评估排便情况，必要时给予开塞露或乳果糖，避免用力排便。
3. 监测颅内压及症状
o 若连接颅内压监测仪，每30分钟记录颅内压值（正常颅内压为70~200mmH₂O）；若颅内压＞200mmH₂O且持续升高，立即报告医生。
o 观察患者意识、瞳孔及生命体征：若出现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏缓慢（库欣反应），提示颅内压急剧升高，需紧急处理。
（四）有引流管脱出的危险
风险因素：引流管固定不牢、患者躁动、翻身时牵拉管道。
护理措施：
1. 妥善固定引流管
o 引流管穿刺点处用缝线固定（由医生操作），再用3M胶布将引流管分段固定于患者头部、颈部及肩部（避免牵拉穿刺点）。
o 引流管长度需适宜（预留患者翻身活动的空间），避免过短导致牵拉，或过长导致缠绕。
2. 约束与宣教
o 对于躁动或意识不清的患者，需用约束带适当约束双手（约束带需垫软布，避免损伤皮肤），防止自行拔管。
o 向清醒患者及家属宣教：不可随意牵拉、扭曲引流管，翻身或活动时需先调整引流管位置。
3. 应急处理
o 若引流管不慎脱出，立即用无菌纱布按压穿刺点（避免空气进入颅内形成气颅），同时呼叫医生；不可自行将引流管插回。
（五）潜在并发症：低颅压综合征
风险因素：引流过度（如引流袋位置过低、引流量＞300ml/日）。
护理措施：
1. 控制引流量
o 严格按照医嘱控制每日引流量，通常不超过300ml；若患者颅内压正常，可适当抬高引流袋高度（与侧脑室平面平齐）。
2. 观察低颅压症状
o 低颅压表现为体位性头痛（坐起或站立时加重，平卧后缓解）、头晕、恶心、呕吐。若出现上述症状，立即抬高床头至水平位，减少引流量，并报告医生。
3. 补液支持
o 遵医嘱静脉输注生理盐水（1500~2000ml/日），或鼓励患者多饮水（清醒患者），以增加脑脊液分泌。
三、脑室引流拔管后的护理
引流管拔除通常在脑脊液性状正常、颅内压稳定（＜150mmH₂O）、引流量＜50ml/日时进行。拔管后需注意：
1. 观察穿刺点：拔管后用无菌敷料覆盖穿刺点，24小时内避免沾水；若出现渗血、渗液，及时更换敷料。
2. 监测颅内压：拔管后24小时内每小时观察意识、瞳孔及生命体征，警惕颅内压反跳性升高。
3. 活动指导：拔管后次日可适当床上活动，3日后可下床活动，但避免剧烈运动。
四、患者及家属宣教要点
1. 体位要求：床头抬高15°~30°，不可随意调整引流袋高度。
2. 活动限制：卧床期间可轻微翻身，但避免剧烈活动、咳嗽或用力排便。
3. 管道保护：不可牵拉、扭曲引流管，若发现敷料污染或管道异常，及时呼叫护士。
4. 症状观察：若出现头痛、呕吐、发热、意识模糊等症状，立即告知医护人员。
五、总结
脑室引流的护理核心是**“无菌、通畅、安全”**——通过严格无菌操作预防感染，保持引流系统通畅以控制颅内压，妥善固定管道避免脱出，并密切监测病情变化。护理人员需具备敏锐的观察力和应急处理能力，及时发现并解决问题，以保障患者安全。
（注：以上措施需结合患者具体病情及医嘱调整，不可一概而论。）