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颅内占位性患者护理个案
一、患者基本信息
· 姓名：李某
· 性别：男
· 年龄：56岁
· 职业：退休教师
· 入院日期：2025年10月15日
· 入院科室：神经外科
· 住院号：NS20251015003
二、病史与诊断
（一）主诉
突发头痛伴右侧肢体无力3天，加重1天。
（二）现病史
患者3天前无明显诱因出现左侧颞部持续性胀痛，程度中等，伴右侧肢体麻木、无力，持物不稳，行走时向右侧偏斜，无恶心、呕吐、意识障碍及抽搐。1天前头痛加剧，右侧肢体无力加重，无法独立行走，遂至我院急诊就诊。头颅CT提示“左侧额颞叶占位性病变，伴周围水肿”，为进一步诊治收入神经外科。
（三）既往史
· 高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg bid），血压控制在130-140/80-90mmHg。
· 2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g tid），空腹血糖控制在6-7mmol/L。
· 否认冠心病、脑血管病、手术及外伤史，否认药物过敏史。
（四）辅助检查
1. 影像学检查：
o 头颅CT（2025-10-15）：左侧额颞叶见一大小约3.5cm×4.0cm的混杂密度占位，边界欠清，周围脑组织水肿明显，中线结构向右侧偏移约0.8cm。
o 头颅MRI增强（2025-10-16）：左侧额颞叶占位呈不均匀强化，考虑胶质瘤可能性大，伴瘤周水肿。
2. 实验室检查：
o 血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。
o 空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。
o 电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。
（五）诊断
1. 左侧额颞叶占位性病变（胶质瘤？）
2. 颅内压增高
3. 高血压病2级（很高危）
4. 2型糖尿病
三、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 145/92mmHg。
2. 意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分，精神稍差，对答切题。
3. 神经系统症状：
o 头痛：左侧颞部持续性胀痛，NRS评分6分，活动后加重。
o 肢体功能：右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。
o 颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无面瘫、吞咽困难。
4. 其他：食欲减退，睡眠差（因头痛影响），二便正常。
（二）心理社会评估
患者为退休教师，对疾病认知程度中等，因担心肿瘤性质及预后出现焦虑情绪，常向家属询问治疗方案；家属支持度高，经济状况良好，但对术后护理知识缺乏。
四、护理问题
根据评估结果，确定以下护理问题：
1. 疼痛：与颅内占位压迫及颅内压增高有关。
2. 有脑组织灌注异常的风险：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。
3. 躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。
4. 焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。
5. 知识缺乏：与缺乏颅内肿瘤术后护理及康复知识有关。
6. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。
7. 有血糖紊乱的风险：与糖尿病病史及手术应激有关。
五、护理措施
（一）疼痛护理
· 体位护理：抬高床头15°-30°，指导患者取舒适体位，避免颈部过屈、过伸或扭曲，以减轻颅内压，缓解头痛。
· 用药护理：遵医嘱给予甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完）q8h，甘油果糖250ml静滴qd，以降低颅内压；必要时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h），用药后30分钟评估疼痛缓解情况（NRS评分降至3分以下为有效）。
· 非药物干预：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力；避免强光、噪音刺激，保持病室安静。
（二）脑组织灌注异常的预防与护理
· 病情监测：持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时记录1次。若出现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢（库欣反应），提示颅内压急剧增高，立即报告医生。
· 颅内压控制：严格控制液体入量（每日1500-2000ml），避免快速大量输液；保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽（必要时雾化吸入），防止缺氧加重颅内压增高；避免用力排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml tid，预防便秘。
· 用药观察：使用甘露醇时注意观察尿量及电解质变化，防止脱水过度或电解质紊乱；记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。
（三）躯体活动障碍护理
· 肢体功能锻炼：急性期（术前）指导患者进行右侧肢体被动运动，如关节屈伸、肌肉按摩，每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩及关节僵硬；术后根据病情逐渐过渡到主动运动，如握力训练、直腿抬高训练等。
· 安全护理：床旁加设护栏，防止坠床；呼叫器置于患者随手可及处，日常用品放在左侧（健侧）；协助患者翻身、转移时动作轻柔，避免拖拽。
（四）心理护理
· 沟通支持：每日与患者沟通15-20分钟，耐心解答其关于疾病的疑问，介绍成功治疗案例，增强信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。
· 放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。
（五）知识宣教
· 术前宣教：向患者及家属讲解颅内肿瘤手术的目的、大致过程及术前注意事项（如禁食禁水时间、备皮范围等）；发放《颅内肿瘤术前须知》手册，重点强调术前控制血压、血糖的重要性。
· 术后宣教：术后当日讲解体位（去枕平卧6小时后抬高床头）、伤口护理（保持敷料干燥）及引流管护理（避免牵拉、打折）的要点；术后第2天开始指导康复训练方法，如肢体功能锻炼、语言训练（若有语言障碍）等。
· 出院宣教：提前制定个性化出院指导方案，包括饮食（低盐低脂糖尿病饮食）、用药（降压药、降糖药的服用方法及注意事项）、复查时间（术后1个月、3个月复查头颅MRI）及康复训练计划。
（六）皮肤完整性护理
· 体位管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；使用气垫床，在骨隆突处（如骶尾部、足跟）放置软枕，减少局部受压。
· 皮肤观察：每日检查皮肤情况，重点观察受压部位有无发红、破损；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单。
（七）血糖管理
· 监测血糖：术前每日监测空腹及三餐后2小时血糖；术后根据病情每4-6小时监测1次血糖，必要时行血糖动态监测。
· 饮食与用药：严格遵医嘱给予糖尿病饮食，避免高糖、高脂食物；若血糖高于10mmol/L，遵医嘱给予胰岛素皮下注射，根据血糖结果调整剂量；术后应激期密切观察有无酮症酸中毒迹象（如恶心、呕吐、呼吸深快）。
六、护理效果评价
（一）短期效果（术后7天内）
1. 疼痛缓解：患者头痛NRS评分降至2分以下，睡眠质量改善。
2. 脑组织灌注良好：意识清楚，瞳孔等大等圆，生命体征稳定，未出现颅内压增高加重或脑疝迹象。
3. 肢体功能改善：右侧上肢肌力恢复至4级，右侧下肢肌力恢复至4+级，可在辅助下行走。
4. 焦虑减轻：患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定，积极配合治疗。
5. 知识掌握：患者及家属能正确复述术后护理要点（如引流管护理、康复训练方法），掌握率达90%以上。
6. 皮肤与血糖：皮肤完整无破损；血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，无血糖紊乱并发症。
（二）长期效果（出院时）
患者右侧肢体肌力恢复至4+级，可独立行走；焦虑情绪明显缓解，能正确执行出院后的康复计划；家属能熟练掌握家庭护理要点，如皮肤护理、血糖监测等。
七、出院指导
1. 饮食指导：坚持低盐、低脂、糖尿病饮食，每日食盐摄入量≤5g，避免食用油炸、甜腻食物；多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜）及优质蛋白（如鱼、鸡蛋），保持大便通畅。
2. 用药指导：
o 降压药：硝苯地平缓释片20mg bid，每日固定时间服用，监测血压并记录。
o 降糖药：二甲双胍0.5g tid，餐后服用，定期监测血糖（每周1-2次空腹及餐后2小时血糖）。
o 若出现头晕、乏力、心慌等不适，及时测量血压、血糖，必要时就医。
3. 康复训练：
o 肢体功能训练：每日进行右侧肢体主动运动（如握拳、抬腿、行走），每次20-30分钟，每日2次；逐渐增加训练强度，避免过度劳累。
o 认知训练：若有记忆力下降，可通过读书、看报、玩益智游戏等方式锻炼认知功能。
4. 复查与随诊：术后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI；若出现头痛加重、呕吐、肢体无力加重或抽搐等症状，立即就医。
八、护理小结
本例患者为左侧额颞叶占位性病变（胶质瘤可能性大）合并高血压、糖尿病，护理过程中以降低颅内压、缓解疼痛、预防并发症、促进康复为核心，通过针对性的护理措施有效控制了病情，改善了患者的躯体功能及心理状态。同时，加强对患者及家属的健康宣教，提高了其自我护理能力，为出院后的康复奠定了基础。颅内占位性病变患者的护理需注重病情的动态观察，尤其是颅内压及神经系统症状的变化，及时发现并处理并发症，同时关注患者的心理需求，提供全方位的护理支持。