胆道疾病病人的护理-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/29,#,胆道疾病病人的护理,1,2,生理解剖,胆石症病人的护理,按其成分，胆石可分为,胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石,三种,胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因,胆色素结石以胆红素为主,，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关,概 述,按其所在的部位，胆石可分为,胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石,胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,胆管结石大多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,目前，我国的,胆石病以胆囊结石最为多见,，胆管结石所占比例较小,胆囊结石,胆管结石,病因,主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。,一、胆囊结石,临床表现,1.,症状 腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后,2.,体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，,Murphy,征阳性（深压胆囊区，嘱病人深呼吸，可有触痛反应）,辅助检查,1.,实验室检查,2.B,超检查,合并胆囊炎时可提示有胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像,治疗原则,1.,手术治疗,手术切除病变胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期,腹腔镜胆囊切除术：,优点不需剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且安全,二、胆管结石,分原发性和继发性，,原发性胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系,病因,临床表现,当结石堵塞胆管并继发感染时可有典型的胆管炎症：,夏柯三联征（,Charcot,征）腹痛；寒战、高热；黄疸。,1.,腹痛 位于剑突下或右上腹，呈阵发性刀绞样疼痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可,向右肩背部放射,，常伴有恶心、呕吐。主要由于,结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,，刺激胆管平滑肌，引起,Oddi,括约肌痉挛所致。,临床表现,2.,寒战、高热,胆管梗阻继发感染后,，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，,体温可高达39,-,40，呈弛张热。,3.,黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于,胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素，临床上呈间歇性和波动性变化,辅助检查,实验室检查,影像学检查,B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法，在检查前应禁食8小时,，以减少肠管气体干扰,其他,治疗原则,1.,急诊手术 适用于,积极消炎利胆治疗,1-2,天后病情仍然恶化,，黄疸加深、胆囊肿大、明显压痛，,出现腹膜刺激征或,Reynolds,五联征者,立即行胆管切开取石及引流术,2.,择期手术 适用慢性病人,3.,纤维胆道镜微创术,护理问题,急性疼痛,焦虑或恐惧,体温过高,营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、高热、,呕吐、感染等有关,潜在并发症 感染性休克、体液代谢失衡等,有,T,管引流异常的危险,护理措施,1.,术前护理,1,）密切观察病情 生命体征神志变化，腹部症状、体征等,2,）缓解疼痛 采取舒适体位，按医嘱给予解痉止痛药，,常用哌替啶,50,、阿托品,0.5,，但,禁用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重,。,3,）改善营养,4,）对症处理,5,）并发症的预防 拟行胆肠吻合术者，,术前,3,天口服卡那霉素甲硝唑等，术前,1,日晚行清洁灌肠。,肌注,VitK,1,2,次,/,日，可纠正凝血功能障碍。,护理措施,1.,术后护理,1,）病情观察,生命体征,观察记录有无出血和胆汁渗出：,胆道术后易发生出血，量大可至出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁漏出引起胆汁性腹膜炎。,黄疸程度、消退情况,2,）T管引流的护理,凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流,其主要目的是：,引流胆汁和减压（首要目的）,，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；,引流残余结石,，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；,支撑胆道,，防止胆总管切开处瘢痕狭窄；,经T管溶石或造影等,护理措施,T管引流护理应注意以下几个方面：,（,1,）妥善固定,T,管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。,T,管接床边引流袋，连接管不宜太短，防止因翻身、起床活动时牵拉而脱落,护理措施,（,2,）,保持引流通畅,病情允许时，鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，,引流管的水平高度不要超过腹壁切口高度，防止胆汁逆流而引起感染,。注意检查,T,管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，,应经常由近向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。,19,护理措施,（3）,观察记录胆汁量及性状,：,注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物,正常胆汁呈,深绿色或棕黄色,，较清晰，无沉淀物,颜色过淡或稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石,术后24小时内胆汁引流量,一般300700ml；量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。,护理措施,（4）每日更换一次外接的连接管和引流瓶,（5）拔管：,T管一般放置2周左右,，如无特殊情况可以拔管。拔管前,必须先试行夹闭引流管12日,，观察病人有,无腹痛、发热、黄疸消退（拔管指征）,等表现若出现以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。必要时可在拔管前行T管造影，了解胆管内情况,拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合,护理措施,经典例题,1.患者，男性，54岁。胆囊结石，明天即将做胆囊切除术，护士与患者交谈应首选的主题是,A吸烟的危害 B规律饮食的重要性,C鼓励患者战胜疾病 D术前健康指导,E止痛的方法,2.夏,柯,(Charcot)三联征是指,A腹痛、恶心、高热 B.恶心、腹胀、寒战,C腹痛、腹胀、寒战高热 D.腹痛、黄疸、恶,E腹痛、寒战高热、黄疸,D,E,经典例题,3.患者，男性，50岁。因胆总管结石合并胆管炎收住入院拟行手术治疗，术后需放置,A.胆囊造瘘管 B.胸腔引流管 C.T,形,引流,管,D.空肠造瘘管 E.腹腔双套管,4.患者，男性，37岁。因胆石症入院行胆囊切除术、胆总管切开术，术中放置T管。护士向患者家属解释时，应说明使用T管的首要目的是,A.引流胆汁和减压 B.促进伤口引流,C.提供冲洗胆道的途径 D.阻止胆汁进入腹膜腔,E.将胆汁进入十二指肠的量减至最少,C,A,胆囊炎病人的护理,一、急性胆囊炎的病理类型分三型：,急性单纯性胆囊炎,：炎症初期，病变局限于黏膜层，仅有充血、水肿和渗出,急性化脓性胆囊炎,：炎症扩散到胆囊壁全层，白细胞弥漫性浸润，黏膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物,急性坏疽性胆囊炎,：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫胆囊壁致血运障碍，引起胆囊坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎,1.,急性胆囊炎,胆管梗阻,细菌感染：致病菌以,大肠埃希菌最为常见,2.,急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，致胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎,25,病因,临床表现,1.,急性胆囊炎：约,95,的病人伴有胆囊结石,症状：,胆绞痛,：多于,饱餐、进食油腻食物后发生,，疼痛位于,右上腹或上腹部,，,呈阵发性,，或者阵发性加剧，可,向右肩胛部和背部放射；,多伴有恶心、呕吐；发热；,体征：腹部压痛：体格检查可出现,墨菲（,Murphy,）征阳性，有时可触及肿大的胆囊；,黄疸,2.,慢性胆囊炎：表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有,厌油、腹胀、嗳气,等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感,27,临床表现,辅助检查,实验室检查,影像学检查 首选,B,超,处理原则,1.,胆囊切除术,是最佳选择,2.,非手术治疗 禁食、胃肠减压、解痉止痛、控制感染等,护理问题,疼痛,有体液不足的危险,潜在并发症：胆囊穿孔,护理措施,1.,缓解疼痛,卧床休息合理饮食药物止痛控制感染,2.,维持体液平衡,3.,并发症的护理,急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生,若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛反跳痛腹肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔,临床表现,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,），或称急性重症胆管炎（ACST），是由于各种原因造成,胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染,。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，致梗阻加重，形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，,常形成胆源性脓毒症或感染性休克,急性重症胆管炎：,最常见病因为胆管结石,，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等,致病菌以,大肠埃希菌,为多见,33,病因,临床表现,AOSC,发病急骤，病情进展快，病人除具有,腹痛、寒战高热、黄疸等夏柯三联征,的表现外，还可出现,休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征,辅助检查,1.,实验室检查,2.,影像学检查,B,超可显示：胆管内有结石影，近段扩张,3.,其他检查,PTC,和,ERCP,有助于明确梗阻部位、原因和程度。（注意：,PTC,术后平卧,4,小时，每小时监测血压、脉搏一次直至平稳）,PTC,内镜逆行胰胆管造影,治疗原则,1.,非手术治疗 术前应用足量有效的抗生素控制感染，,纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。通常采用,胆总管切开减压、T管引流术,2.,手术治疗 紧急手术解除胆道梗阻并减压,护理问题,1.,体液不足,2.,体温过高 与胆道感染、细菌毒素吸收有关,3.低效性呼吸形态,4.,营养失调 低于机体需要量 与食欲缺乏、高热、呕吐、感染等有关,5.潜在并发症,胆道出血、胆瘘、多器官功能衰竭,护理措施,1.,维持体液平衡,2.,降低体温,3.,维持有效呼吸,加强病情观察；采取合适体位,4.,营养支持,给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食,5.,并发症的预防和护理,健康教育,1.,合理饮食,2.,自我监测,3.T,管的护理 带,T,管出院时,妥善固定、保持引流通畅,避免举重物或过度活动,沐浴时采取淋浴方式，并用塑料膜覆盖引流口处,引流管每日换药一次，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护,每日同一时间更换引流袋,经典例题,1急性胆囊炎引起的腹痛常发生于,A.睡眠时 B.剧烈运动时 C.空腹时,D.油腻餐后 E.紧张工作时,2普查和诊断胆道疾病的首选检查方法是,A.X线平片 B.B超 C.CT,D.MRI E.ERCP,3B超检查胆囊前应常规禁食,A.3小时 B.4小时 C.6小时,D.8小时 E.12小时,D,B,D,经典例题,4急性胆囊炎在非手术治疗期间若出现胆囊穿孔，最主要的护理措施是,A.做好紧急手术的准备 B.药物止痛,C.非药物止痛 D.物理降温 E.药物降温,5AOSC的临床表现为,A.Charcot三联征 B.Reynolds五联征,C.MODS D.Murphy征 E.Mirizzi综合征,A,B,经典例题,6患者，男性，42岁。因“急性梗阻性化脓性胆管炎”急诊入院，患者寒战、高热，体温高达41，脉搏，112次分，血压85/65mmHg，其休克类型是,A感染性休克 B.低血容量性休克 C心源性休克,D神经性休克 E.过敏性休克,7.PTC术后应平卧,A.2-3h B.4-6h C.8-10h D.10-12h E.24-36h,8患者，男性，40岁。急诊入院，神志不清。出冷汗，脉搏细数。血压80/45mmHg。诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，其体位应取,A半坐卧位 B坐位 C中凹卧位,D头高足低位 E任意卧位,A,B,C,胆道蛔虫病人的护理,胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行,钻入胆道,后造成的，多见于,儿童和青少年,蛔虫寄生于人体,中,下,段小肠内,，有钻孔习性，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道,蛔虫钻入的机械性刺激可引起,Oddi括约肌痉挛,，导致,胆绞痛,，并可,诱发急性胰腺炎,；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等,蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心,44,概述,临床表现,表现特点为,临床症状与体征不相符,，症状重而体征较轻,主要症状是病人,突发性剑突下钻顶样剧痛,，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。疼痛可,反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解,，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人,辅助检查,实验室检查,影像学检查,B,超首选，可见蛔虫体,治疗原则,以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时，才考虑手术治疗,非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品或山莨菪碱，必要时加用哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。,当症状缓解后，可用驱虫药物治疗。,手术采用胆总管切开探查、T管引流术，术后应行驱虫治疗，以预防复发,护理问题,1.,疼痛,2.,知识缺乏,护理措施,1.,减轻或控制疼痛,1,）卧床休息,2,）解痉止痛,2.,对症处理,健康教育,1.,养成良好的饮食及卫生习惯,2.,正确服用驱虫药 应于清晨空腹或晚上睡前服用,经典例题,1.胆道蛔虫病的临床特点是,A.阵发性“钻顶样”剧烈绞痛 B.剑突下左侧深压痛,C.剧烈呕吐蛔虫 D.畏寒高热,E.肝肿大并具有压痛,2.患儿，男，12岁。突发性腹部钻顶样疼痛，2小时来院。大汗淋漓，辗转不安；疼痛停止时又平息如常。查体：剑突偏右方有压痛；无腹肌紧张及反跳痛。为明确诊断，应采取的检查是,A.腹部B超 B.十二指肠引流液检查,C.右上腹X线平片 D.测血清淀粉酶 E.ERCP,A,A,经典例题,3.患儿，男，13岁。以“胆道蛔虫病”入院治疗，经解痉止痛后病情缓解，给予驱虫药哌嗪治疗，指导患儿正确服用驱虫药的时间为,A.清晨空腹或晚上临睡前 B.进餐时服用,C.餐前半小时 D.餐后1小时 E.腹痛时,4.患儿男，7岁。剑突下突发阵发性“钻顶样”剧烈腹痛3小时，呕出一条蛔虫，患儿立即全身发抖，双目紧闭，面色苍白，查体不配合。患儿的主要心理反应为,A.焦虑 B.自卑 C.孤独 D.恐惧 E.绝望,A,D,53,思考题,1病人，女性，46岁，以右上腹疼痛，并向右肩背部放射急诊入院，初步诊断为,急,性阻囊炎，以下哪项是引起急性胆囊炎最主要的原因(),A胆囊结石 B严重创伤,C胆道蛔虫 D胆囊管扭转,E胆管狭窄,A,2胆道手术后T管引流病人的护理，不正确的是,A妥善固定T管,B观察24小时胆汁引流量,C如引流不畅每天按时加压冲洗,D置管12-14天可以拔管,E拔管前须试行夹管1-2天,3.病人，女性，35岁，诊断为“肝外胆管结石”，出现重度黄,疸,及皮肤瘙痒，对皮肤的护理措施不恰当的是,A.温水擦洗皮肤 B.遵医嘱用药,C.保持皮肤清洁 D.防止皮肤损伤 E.可用手抓挠,54,C,E,4.病人，女性，45岁，因餐后出现右上腹疼痛而入院，诊断为胆囊结石，应忌食,A.蛋白食物 B.纤维食物 C.高热量食物,D.油腻食物 E.高维生素食物,5病人，女性，45岁，行胆总管切开,取,石、T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示,A胆汁量过少 B胆汁量正常,C胆管下端梗阻 D胆管上端梗阻,E胆管中部梗阻,D,C,某男性，,12岁。因突发剑突下间歇性、钻顶样剧烈疼痛而入院，自诉疼痛呈间歇性，发作时疼痛剧烈，辗转不安，大汗淋漓，可突然自行缓解，缓解期无任何症状。体检示剑突下有轻变深压痛。WBC11.5 10,9,/L。,6.根据该病人的临床表现，应考虑为(),A急性胆囊炎 B急性胆管炎 C胆囊穿孔,D胆道蛔虫症 E慢性胆囊炎,7.为明确诊断，应首选哪项检查(),A.腹部X线片 B.CT C.B超 D.MRI E.PTC,8.应采取哪项处理方案(),A.急诊手术 B.择期手术 C.ERCP术,D.中药治疗 E.非手术治疗,D,C,E,（,6-8共用题干）,Thank You!,谢谢观赏,