胆道疾病病人的护理-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/29,#,胆道疾病病人的护理,1,2,生理解剖,胆石症病人的护理,按其成分，胆石可分为,胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石,三种,胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因,胆色素结石以胆红素为主,，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关,概 述,按其所在的部位，胆石可分为,胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石,胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,胆管结石大多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,目前，我国的,胆石病以胆囊结石最为多见,，胆管结石所占比例较小,胆囊结石,胆管结石,病因,主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。,一、胆囊结石,临床表现,1.,症状 腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后,2.,体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，,Murphy,征阳性（深压胆囊区，嘱病人深呼吸，可有触痛反应）,辅助检查,1.,实验室检查,2.B,超检查,合并胆囊炎时可提示有胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像,治疗原则,1.,手术治疗,手术切除病变胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期,腹腔镜胆囊切除术：,优点不需剖腹、创伤小、痛苦轻恢复快且安全,二、胆管结石,分原发性和继发性，,原发性胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系,病因,临床表现,当结石堵塞胆管并继发感染时可有典型的胆管炎症：,夏柯三联征（,Charcot,征）腹痛；寒战、高热；黄疸。,1.,腹痛 位于剑突下或右上腹，呈阵发性刀绞样疼痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可,向右肩背部放射,，常伴有恶心、呕吐。主要由于,结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,，刺激胆管平滑肌，引起,Oddi,括约肌痉挛所致。,临床表现,2.,寒战、高热,胆管梗阻继发感染后,，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，,体温可高达39,-,40，呈弛张热。,3.,黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于,胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素，临床上呈间歇性和波动性变化,辅助检查,实验室检查,影像学检查,B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法，在检查前应禁食8小时,，以减少肠管气体干扰,其他,治疗原则,1.,急诊手术 适用于,积极消炎利胆治疗,1-2,天后病情仍然恶化,，黄疸加深、胆囊肿大、明显压痛，,出现腹膜刺激征或,Reynolds,五联征者,立即行胆管切开取石及引流术,2.,择期手术 适用慢性病人,3.,纤维胆道镜微创术,护理问题,急性疼痛,焦虑或恐惧,体温过高,营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、高热、呕吐、感染等有关,潜在并发症 感染性休克、体液代谢失衡等,有,T,管引流异常的危险,护理措施,1.,术前护理,1,）密切观察病情 生命体征神志变化，腹部症状、体征等,2,）缓解疼痛 采取舒适体位，按医嘱给予解痉止痛药，,常用哌替啶,50,、阿托品,0.5,，但,禁用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重,。,3,）改善营养,4,）对症处理,5,）并发症的预防 拟行胆肠吻合术者，,术前,3,天口服卡那霉素甲硝唑等，术前,1,日晚行清洁灌肠。,肌注,VitK,1,2,次,/,日，可纠正凝血功能障碍。,护理措施,1.,术后护理,1,）病情观察,生命体征,观察记录有无出血和胆汁渗出：,胆道术后易发生出血，量大可至出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁漏出引起胆汁性腹膜炎。,黄疸程度、消退情况,2,）T管引流的护理,凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流,其主要目的是：,引流胆汁和减压（首要目的）,，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；,引流残余结石,，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；,支撑胆道,，防止胆总管切开处瘢痕狭窄；,经T管溶石或造影等,护理措施,T管引流护理应注意以下几个方面：,（,1,）妥善固定,T,管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。,T,管接床边引流袋，连接管不宜太短，防止因翻身、起床活动时牵拉而脱落,护理措施,（,2,）,保持引流通畅,病情允许时，鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，,引流管的水平高度不要超过腹壁切口高度，防止胆汁逆流而引起感染,。注意检查,T,管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，,应经常由近向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。,19,护理措施,（3）,观察记录胆汁量及性状,：,注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物,正常胆汁呈,深绿色或棕黄色,，较清晰，无沉淀物,颜色过淡或稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石,术后24小时内胆汁引流量,一般300700ml；量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。,护理措施,（4）每日更换一次外接的连接管和引流瓶,（5）拔管：,T管一般放置2周左右,，如无特殊情况可以拔管。拔管前,必须先试行夹闭引流管12日,，观察病人有,无腹痛、发热、黄疸消退（拔管指征）,等表现若出现以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。必要时可在拔管前行T管造影，了解胆管内情况,拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合,护理措施,经典例题,1.患者，男性，54岁。胆囊结石，明天即将做胆囊切除术，护士与患者交谈应首选的主题是,A吸烟的危害 B规律饮食的重要性,C鼓励患者战胜疾病 D术前健康指导,E止痛的方法,2.夏,柯,(Charcot)三联征是指,A腹痛、恶心、高热 B.恶心、腹胀、寒战,C腹痛、腹胀、寒战高热 D.腹痛、黄疸、恶,E腹痛、寒战高热、黄疸,D,E,经典例题,3.患者，男性，50岁。因胆总管结石合并胆管炎收住入院拟行手术治疗，术后需放置,A.胆囊造瘘管 B.胸腔引流管 C.T,形,引流,管,D.空肠造瘘管 E.腹腔双套管,4.患者，男性，37岁。因胆石症入院行胆囊切除术、胆总管切开术，术中放置T管。护士向患者家属解释时，应说明使用T管的首要目的是,A.引流胆汁和减压 B.促进伤口引流,C.提供冲洗胆道的途径 D.阻止胆汁进入腹膜腔,E.将胆汁进入十二指肠的量减至最少,C,A,胆囊炎病人的护理,一、急性胆囊炎的病理类型分三型：,急性单纯性胆囊炎,：炎症初期，病变局限于黏膜层，仅有充血、水肿和渗出,急性化脓性胆囊炎,：炎症扩散到胆囊壁全层，白细胞弥漫性浸润，黏膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物,急性坏疽性胆囊炎,：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫胆囊壁致血运障碍，引起胆囊坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎,1.,急性胆囊炎,胆管梗阻,细菌感染：致病菌以,大肠埃希菌最为常见,2.,急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，致胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎,25,病因,临床表现,1.,急性胆囊炎：约,95,的病人伴有胆囊结石,症状：,胆绞痛,：多于,饱餐、进食油腻食物后发生,，疼痛位于,右上腹或上腹部,，,呈阵发性,，或者阵发性加剧，可,向右肩胛部和背部放射；,多伴有恶心、呕吐；发热；,体征：腹部压痛：体格检查可出现,墨菲（,Murphy,）征阳性，有时可触及肿大的胆囊；,黄疸,2.,慢性胆囊炎：表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有,厌油、腹胀、嗳气,等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感,27,临床表现,辅助检查,实验室检查,影像学检查 首选,B,超,处理原则,1.,胆囊切除术,是最佳选择,2.,非手术治疗 禁食、胃肠减压、解痉止痛、控制感染等,护理问题,疼痛,有体液不足的危险,潜在并发症：胆囊穿孔,护理措施,1.,缓解疼痛,卧床休息合理饮食药物止痛控制感染,2.,维持体液平衡,3.,并发症的护理,急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生,若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛反跳痛腹肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔,临床表现,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,），或称急性重症胆管炎（ACST），是由于各种原因造成,胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染,。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，致梗阻加重，形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，,常形成胆源性脓毒症或感染性休克,急性重症胆管炎：,最常见病因为胆管结石,，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等,致病菌以,大肠埃希菌,为多见,33,病因,临床表现,AOSC,发病急骤，病情进展快，病人除具有,腹痛、寒战高热、黄疸等夏柯三联征,的表现外，还可出现,休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征,辅助检查,1.,实验室检查,2.,影像学检查,B,超可显示：胆管内有结石影，近段扩张,3.,其他检查,PTC,和,ERCP,有助于明确梗阻部位、原因和程度。（注意：,PTC,术后平卧,4,小时，每小时监测血压、脉搏一次直至平稳）,PTC,内镜逆行胰胆管造影,治疗原则,1.,非手术治疗 术前应用足量有效的抗生素控制感染，,纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。通常采用,胆总管切开减压、T管引流术,2.,手术治疗 紧急手术解除胆道梗阻并减压,护理问题,1.,体液不足,2.,体温过高 与胆道感染、细菌毒素吸收有关,3.低效性呼吸形态,4.,营养失调 低于机体需要量 与食欲缺乏、高热、呕吐、感染等有关,5.潜在并发症,胆道出血、胆瘘、多器官功能衰竭,护理措施,1.,维持体液平衡,2.,降低体温,3.,维持有效呼吸,加强病情观察；采取合适体位,4.,营养支持,给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食,5.,并发症的预防和护理,健康教育,1.,合理饮食,2.,自我监测,3.T,管的护理 带,T,管出院时,妥善固定、保持引流通畅,避免举重物或过度活动,沐浴时采取淋浴方式，并用塑料膜覆盖引流口处,引流管每日换药一次，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护,每日同一时间更换引流袋,经典例题,1急性胆囊炎引起的腹痛常发生于,A.睡眠时 B.剧烈运动时 C.空腹时,D.油腻餐后 E.紧张工作时,2普查和诊断胆道疾病的首选检查方法是,A.X线平片 B.B超 C.CT,D.MRI E.ERCP,3B超检查胆囊前应常规禁食,A.3小时 B.4小时 C.6小时,D.8小时 E.12小时,D,B,D,经典例题,4急性胆囊炎在非手术治疗期间若出现胆囊穿孔，最主要的护理措施是,A.做好紧急手术的准备 B.药物止痛,C.非药物止痛 D.物理降温 E.药物降温,5AOSC的临床表现为,A.Charcot三联征 B.Reynolds五联征,C.MODS D.Murphy征 E.Mirizzi综合征,A,B,经典例题,6患者，男性，42岁。因“急性梗阻性化脓性胆管炎”急诊入院，患者寒战、高热，体温高达41，脉搏，112次分，血压85/65mmHg，其休克类型是,A感染性休克 B.低血容量性休克 C心源性休克,D神经性休克 E.过敏性休克,7.PTC术后应平卧,A.2-3h B.4-6h C.8-10h D.10-12h E.24-36h,8患者，男性，40岁。急诊入院，神志不清。出冷汗，脉搏细数。血压80/45mmHg。诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，其体位应取,A半坐卧位 B坐位 C中凹卧位,D头高足低位 E任意卧位,A,B,C,胆道蛔虫病人的护理,胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行,钻入胆道,后造成的，多见于,儿童和青少年,蛔虫寄生于人体,中,下,段小肠内,，有钻孔习性，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道,蛔虫钻入的机械性刺激可引起,Oddi括约肌痉挛,，导致,胆绞痛,，并可,诱发急性胰腺炎,；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等,蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心,44,概述,临床表现,表现特点为,临床症状与体征不相符,，症状重而体征较轻,主要症状是病人,突发性剑突下钻顶样剧痛,，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。疼痛可,反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解,，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人,辅助检查,实验室检查,影像学检查,B,超首选，可见蛔虫体,治疗原则,以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时，才考虑手术治疗,非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品或山莨菪碱必要时加用哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。,当症状缓解后，可用驱虫药物治疗。,手术采用胆总管切开探查、T管引流术，术后应行驱虫治疗，以预防复发,护理问题,1.,疼痛,2.,知识缺乏,护理措施,1.,减轻或控制疼痛,1,）卧床休息,2,）解痉止痛,2.,对症处理,健康教育,1.,养成良好的饮食及卫生习惯,2.,正确服用驱虫药 应于清晨空腹或晚上睡前服用,经典例题,1.胆道蛔虫病的临床特点是,A.阵发性“钻顶样”剧烈绞痛 B.剑突下左侧深压痛,C.剧烈呕吐蛔虫 D.畏寒高热,E.肝肿大并具有压痛,2.患儿，男，12岁。突发性腹部钻顶样疼痛2小时来院。大汗淋漓，辗转不安；疼痛停止时又平息如常。查体：剑突偏右方有压痛；无腹肌紧张及反跳痛。为明确诊断，应采取的检查是,A.腹部B超 B.十二指肠引流液检查,C.右上腹X线平片 D.测血清淀粉酶 E.ERCP,A,A,经典例题,3.患儿，男，13岁。以“胆道蛔虫病”入院治疗，经解痉止痛后病情缓解，给予驱虫药哌嗪治疗，指导患儿正确服用驱虫药的时间为,A.清晨空腹或晚上临睡前 B.进餐时服用,C.餐前半小时 D.餐后1小时 E.腹痛时,4.患儿男，7岁。剑突下突发阵发性“钻顶样”剧烈腹痛3小时，呕出一条蛔虫，患儿立即全身发抖，双目紧闭，面色苍白，查体不配合。患儿的主要心理反应为,A.焦虑 B.自卑 C.孤独 D.恐惧 E.绝望,A,D,53,思考题,1病人，女性，46岁，以右上腹疼痛，并向右肩背部放射急诊入院，初步诊断为,急,性阻囊炎，以下哪项是引起急性胆囊炎最主要的原因(),A胆囊结石 B严重创伤,C胆道蛔虫 D胆囊管扭转,E胆管狭窄,A,2胆道手术后T管引流病人的护理，不正确的是,A妥善固定T管,B观察24小时胆汁引流量,C如引流不畅每天按时加压冲洗,D置管12-14天可以拔管,E拔管前须试行夹管1-2天,3.病人，女性，35岁，诊断为“肝外胆管结石”，出现重度黄,疸,及皮肤瘙痒，对皮肤的护理措施不恰当的是,A.温水擦洗皮肤 B.遵医嘱用药,C.保持皮肤清洁 D.防止皮肤损伤 E.可用手抓挠,54,C,E,4.病人，女性，45岁，因餐后出现右上腹疼痛而入院，诊断为胆囊结石，应忌食,A.蛋白食物 B.纤维食物 C.高热量食物,D.油腻食物 E.高维生素食物,5病人，女性，45岁，行胆总管切开,取,石、T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示,A胆汁量过少 B胆汁量正常,C胆管下端梗阻 D胆管上端梗阻,E胆管中部梗阻,D,C,某男性，,12岁。因突发剑突下间歇性、钻顶样剧烈疼痛而入院，自诉疼痛呈间歇性，发作时疼痛剧烈，辗转不安，大汗淋漓，可突然自行缓解，缓解期无任何症状。体检示剑突下有轻变深压痛。WBC11.5 10,9,/L。,6.根据该病人的临床表现，应考虑为(),A急性胆囊炎 B急性胆管炎 C胆囊穿孔,D胆道蛔虫症 E慢性胆囊炎,7.为明确诊断，应首选哪项检查(),A.腹部X线片 B.CT C.B超 D.MRI E.PTC,8.应采取哪项处理方案(),A.急诊手术 B.择期手术 C.ERCP术,D.中药治疗 E.非手术治疗,D,C,E,（,6-8共用题干）,Thank You!,谢谢观赏,