激素敏感复发依赖肾病综合征诊治循证指南课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,(,一,),1,一、前言（略）,二、证据来源（略）,三、证据水平及推荐等级,2,表,1,证据水平及推荐等级,证据水平,研究设计状况,A,证据来源于多个随机临床试验,(,RCTs,),或荟萃分析,B,证据来源于单个的随机临床试验或大样本非随机临床研究,C,证据来源于专家共识和,(,或,),小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料,推荐等级,级,证据和,或,),共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效的、可实施的和安全的,a,对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证,级,对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳的证据,b,级,对治疗是无效的甚至是有害的证据,3,四、,PNS,的诊断,(,一,),诊断标准,1,大量蛋白尿：,1,周内,3,次尿蛋白定性,(+)(+),，或随机或晨尿尿蛋白,/,肌酐,(mg/mg)2.0,；,24 h,尿蛋白定量,50 mg/kg,。,2,低蛋白血症：血浆白蛋白低于,25g/L,。,3,高脂血症：血浆胆固醇高于,5.7,mmol,/L,。,4,不同程度的水肿。,以上,4,项中以,1,和,2,为诊断的必要条件。,4,(,二,),临床分型：,1,依据临床表现可分为以下两型：,(1),单纯型,NS(simple,type NS),：只有上述表现者。,(2),肾炎型,NS(nephritic type NS),：除以上表现外，尚具有以下,4,项之,1,或多项者：,2,周内分别,3,次以上离心尿检查,RBC 10,个,/,高倍镜视野,(HPF),，并证实为肾小球源性血尿者；反复或持续高血压,(,学龄儿童,130/90 mm Hg,，学龄前儿童,120/80 mmHg,；（,lmmHg,=0.133,kPa,),，并除外使用,GC,等原因所致；肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；持续低补体血症。,5,2,按糖皮质激素,(,简称激素,),反应可分以下,3,型：,(1),激素敏感型,NS(Steroid-sensitive NS,SSNS),：以泼尼松足量,2 mg/(,kgd,),或,60 mg/(m2d),治疗,4,周尿蛋白转阴者。,(2),激素耐药型,NS(Steroid-resistant NS,SRNS),：以泼尼松足量治疗,4,周尿蛋白仍阳性者。,(3),激素依赖型,NS(Steroid-dependent NS,SDNS),：指对激素敏感，但连续两次减量或停药,2,周内复发者。,6,(,三,)NS,复发与频复发,1,复发,(Relays),：连续,3 d,，晨尿蛋白由阴性转为,(+),或,(+),，或,24 h,尿蛋白定量,50 mg/kg,或尿蛋白,/,肌酐,(mg/mg)2.0,2,频复发,(Frequently relays,FR),：指肾病病程中半年内复发,2,次，或,1,年内复发,3,次,。,7,(,四,)NS,的转归判定,1,临床治愈：完全缓解，停止治疗,3,年无复发。,2,完全缓解,(CR),：血生化及尿检查完全正常。,3,部分缓解,(PR),：尿蛋白阳性,4,岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至,80 mg/,d,B,/,。,(3),对,4,岁的初发患儿，每日泼尼松,60mg/m,2,4,周，然后改为隔日,60mg/m,2,4,周，以后每,4,周减,10mg/m,2,至停药，此种长隔日疗法比每日,60mg/m,2,6,周，然后改为隔日,40mg/m,2,6,周的方法能减少患儿的复发率,B/,11,(4),诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗,3,次后口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经,1,年随访观察，缓解率并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗,B/,。,12,2,激素加环抱素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢素（,CsA,）的治疗方案,泼尼松治疗,12,周,(,每日,60mg/m,2,6,周，隔日,40mg/m,2,6,周,),，在尿蛋白转阴后,3d,加,CsA 150mg/(m,2,d),治疗,8,周,，仅对部分年龄,7,岁、发病时血清总蛋白,44g/L,的患儿可考虑采用,3,个月泼尼松加,2,个月,CsA,的疗法,B/a,。,13,(,二,),非频复发,NS,的治疗,1,积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解,C/,。,2,激素治疗：,(1),重新诱导缓解：泼尼松,(,泼尼松龙,),每日,60 mg/m,2,或,2mg/(kgd)(,按身高的标准体重计算,),，最大剂量,80mg/d,，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴,3d,后改,40 mg/m,2,或,1.5mg/(kgd),隔日晨顿服,4,周，然后用,4,周以上的时间逐渐减量,B/,。,14,(2),在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，可降低复发率,B/I,。,15,(,三,)FRNS/SDNS,的治疗,1,激素的使用：,(1),拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每,4,周减量,0.25mg/kg,，给予能维持缓解的最小有效激素量,(0.50.25mg/kg),，隔日口服，连用,918,个月,C/a,。,(2),在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松,0.5 mg/kg,时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用,7d,，可降低,2,年后的复发率,B/,。,16,(3),改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松,7.515 mg/d,口服或促肾上腺皮质激素,(ACTH),静滴来预防复发,C/,a,。对,SDNS,患儿可予,ACTH 0.4U/(kgd)(,总量不超过,25 U),静滴,35d,，然后激素减量，再用,1,次,ACTH,以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素,C/a,。,(4),更换激素种类：去氟可特,(Deflazacort),与相等剂量的泼尼松比较，能维持约,66%,的,SDNS,患儿缓解，而副作用无明显增加,B/,a,。,17,2,免疫抑制剂治疗：,(1),环磷酰胺,(CTX),剂量,:2 3 mg/(kgd),分次口服,8,周，或,812mg/(kgd),静脉冲击疗法，每,2,周连用,2d,，总剂量,200mg/kg,，或每月,1,次静注，,500 mg/(m2,次,),，共,6,次。,口服治疗,8,周，与单独应用激素治疗比较，可明显减少,612,个月时的复发率，但无证据表明进一步延长疗程至,12,周能再减少,12 24,个月时的肾病复发,A/I,。,18,口服大剂量,CTX 3mg/(kgd),联合泼尼松治疗的效果较小剂量,2mg/(kgd),联合泼尼松的效果好,B/a,。,静脉每月,1,次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效率无差异，而,WBC,减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻,A/,。,19,治疗时患儿的年龄,5.5,岁效果较好，缓解率为,34%,，而,36,个月、,CsA,治疗时患儿年龄,30 d),是,CsA,肾毒性,(CsAN),发生的独立危险因素，发生,CsAN,的患儿复发率明显高于无,GsAN,的患儿,C/a,。应对连续长时间使用,CsA,的患儿进行有规律监测，包括对使用,2,年以上的患儿进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌醉水平较基础值增高,30%,，即应减少,CsA,的用量,A/,。,23,(3),霉酚酸醋,(MMF),剂量：,2030 mg/(kgd),或,8001200 mg/m,2,，分两次口服,(,最大剂量,1g,，每天,2,次,),，疗程,1224,个月。,长疗程,MMF,治疗可减少激素用量、降低复发率，未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用,B/I,。,24,对,CsA,抵抗、依赖或,CsA,治疗后频复发患儿，,MMF,能有效减少拨尼松的用量和,CsA,的用量,B/,，可替代,CsA,作为激素的替代剂,C/a,。,MMF,停药后，,68.4%,患儿出现频复发或重新激素依赖，需其他药物治疗。,25,(4),他克莫司,(FK506),剂量：,0.100.15 mg/(kgd),，维持血药浓度,510ug/L,，疗程,12 24,个月。,FK506,的生物学效应是,CaA,的,10100,倍，不良反应较,CsA,小。,对严重,SDNS,治疗的效果与,CeA,效果相似,C/IIa,。,26,(5),利妥昔布,(rituximab,RTX),剂量：,375 mg(m2,次,),，每周,1,次，用,14,次。,对上述治疗无反应、副作用严重的,SDNS,患儿，,RTX,能有效地诱导完全缓解，减少复发次数，能完全清除,CD19,细胞,6,个月或更长，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效,B/I,。,27,(6),长春新碱,(VCR),剂量：,1mg/m2,，每月,1,次，连用,4,月，能诱导,80%SDNS,缓解，对部分使用,CTX,后仍,FR,的患儿可减少复发次数,C/a,。,28,(7),其他免疫抑制剂,苯丁酸氮芥,(CHL),：,CHL,可明显减少,6,个月、,12,个月时的复发，且与,CTX,的疗效相似，但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于,CTX,。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近，故目前已很少推荐用于临床,A/,。,29,硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，硫唑嘌呤治疗在,6,个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用,A/,。,咪唑立宾：与安慰剂相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别，现已不建议临床应用,B/,。,30,3,免疫调节剂,左旋咪唑：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的,FRNS,和,SDNS,。剂量：,2.5mg/kg,隔日服用,1224,个月。,(1),与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低,SDNS,和,FRNS,复发风险,lA/,。,31,(2),左旋咪唑治疗,6,个月以上，其降低复发效果相当于,CTX 8 12,周的效果，可降低,6,个月、,12,个月、,24,个月复发风险,B/,。,(3),左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解,C/,a,。,32,综上所述，经过近半个世纪的探索，,FRNS,和,SDNS,的治疗已取得长足进步。经循证医学分析，,CTX,CsA,和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。长达,5,年的随访显示，,CTX,治疗的患儿复发率较,CsA,更低，无复发时间更长，但使用时需注意患儿的年龄，尤其对青春期应予高度的重视。,33,从循证医学的证据看,MMF,FK306,RTX,等在治疗方面也显示出明显的效果，但国内尚缺乏相关研究证据。因此，对,SDNS,和,FRDS,患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿,(,或家属,),共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。,34,谢谢！,35,