前交叉韧带损伤-张辛课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,前交叉韧带损伤,Anterior Cruciate Ligament,（,ACL,）,Injury,北京大学第三医院,运动医学 张辛,膝关节前交叉韧带损伤的,明星,膝关节前交叉韧带损伤的,明星,膝关节前交叉韧带损伤的,明星,膝,关节前交叉韧带损伤的,明星,膝,关节前交叉韧带损伤的,明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,前交叉韧带,前十字韧带,ACLanterior,cruciate ligamentcruciata,INCIDENCE,一般人群：,3.33*,年（,USA,）全美每年,ACL,发病超过,10,万人,在校学生：,3.24-3.51%,（,Duke,大学,4,年间数据）,其中,5-7.5,万接受,ACL,重建手术；,No.6 among all the orthopaedics surgeries,运动员（中国）：,4.3,运动项目：足球（,soccer,），篮球（,basketball,），摔跤（,wrestling,），柔道（,judo,），武术（,wushu,）,女,:,男,28:1,我所数据：运动员中，女性比例高于男性；非运动员中，男性比例高于女性,古埃及,3000BC,Papyrus,古希腊,500BC,Hippokrates,古罗马,200BC,Galen,ACL,研究历史,3000 BC,，古埃及，最早的关于,ACL,的有记载的描述,300BC,，古希腊，医学之父希波克拉底描述了一名因为,ACL,断裂引起膝关节半脱位的病例,1836,年，,Weber,首先对,ACL,的生物力学特性进行研究,1850,年，,Bonner,描述了,ACL,断裂的发生机制,1913,年，,Nicoletti,在尸体上进行了具有划时代意义的自体肌腱重建手术,1914,年，俄国医师,Grekow,将其应用在临床上,1980s,，关节镜辅助下,ACL,重建技术,近,20,多年来，,ACL,重建手术迅速发展普及，成为研究最多的肌肉骨骼系统结构,ACL,研究历史,2016,年,5,月,8,日在,Pubmed,上检索“,anterior cruciate ligament”,可得到,16166,个条目,反映出,ACL,在基础及临床研究中的重要性。,研究方面涵盖：解剖学、生物力学、损伤机制、治疗方法、手术技术、术后康复等多方面。,1.,前交叉韧带的解剖,2.,前交叉韧带的功能,3.,前交叉韧带损伤机制,4.,前交叉韧带继发损伤,5.,前交叉韧带损伤临床表现,6.,前交叉韧带损伤辅助检查,7.,前交叉韧带损伤的治疗,“,Orthopaedics is all anatomy,plus a little bit of common sense.”,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),J.Hughston,Anatomy,膝关节之父：,J.Hughston,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,膝关节的韧带结构,内侧副韧带（,MCL,）,外侧副韧带（,LCL,）,后交叉韧带（,ACL,）,前交叉韧带（,PCL,）,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,ACL,起自股骨外髁的内侧面。向远、前、内斜行，穿过髁间窝，至于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。,解剖学,ACL,起自股骨外髁的内侧面，向远、前、内斜行，穿过髁间窝，止于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Lateral intercondylar ridge,Lateral bifurcate ridge,90,90,Laser scan,Bony Landmarks,Residents ridge,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Monkey,AM,IM,PL,AM,IM,PL,Gorilla,Bear,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Lucy,90,318,万年前,南方古猿,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,主要来源于膝中动脉的终末分支,在发生断裂后血供差，难以愈合。,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Blood Supply,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,组织学特性,致密结缔组织：胶原纤维和弹性纤维,主要成分是,I,型胶原，少量,II,型、,III,型胶原,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Innervation,Ruffini receptors,Free-nerve endings,VaterPacini receptors,本体感受器，将体位变化传入中枢神经,:,鲁菲尼氏纤维（慢适应力感受器）和帕希尼氏小体（快适应力感受器）,效应器，释放神经递质，产生血管活性作用,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,6.6-8.3 mm,22-41 mm,ave.17.8 mm,8.1-11.7 mm,AM,PL,AM,PL,ACL is composed of two functional bundles,the AM and PL,Each bundle has different length,width,and insertion area,16,周，,ACL,大体解剖显示出前内束与后外束,ACL,由腹侧胚基逐步向后移位在髁间窝处形成,胚胎学,胎儿,8,周，,ACL,开始形成,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Anatomy,Fetus 16-22 weeks,AM,PL,Figure of 4 position,35 year-old female,AM,PL,Adult 45-82,PLB,长度平均,32mm,直径平均,12mm,ANATOMY,Average length:32mm,Average width:7-12mm,Double bundle,Anteromedial bundle,Posterolateral bundle,Tensile resistance:1600N,Intercondylar spines to,medial facet of lateral femoral condyle,1.,前交叉韧带的解剖,2.,前交叉韧带的功能,3.,前交叉韧带损伤机制,4.,前交叉韧带继发损伤,5.,前交叉韧带损伤临床表现,6.,前交叉韧带损伤辅助检查,7.,前交叉韧带损伤的治疗,ACL Injury of The Knee Joint,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Function,ACL,是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。,Function of ACL,防止胫骨前移,1,Keep tibia from anterior displacement,Function of ACL,不同屈膝角度时控制膝关节内外翻,伸膝状态,屈膝状态,2,prevent knee more varus or valgus in different flexion angle,Function of ACL,控制膝关节旋转（屈膝）,Control knee rotation,3,Function of ACL,阻止膝关节过伸,Prevent knee hypertension,4,Function of ACL,具有本体感受功能。,Proprioceptive function,5,前交叉韧带的功能,屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；,控制膝关节旋转；,不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；,参与伸膝时最后的锁扣运动；,具有本体感受功能。,是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。,1.,前交叉韧带的解剖,2.,前交叉韧带的功能,3.,前交叉韧带损伤机制,4.,前交叉韧带继发损伤,5.,前交叉韧带损伤临床表现,6.,前交叉韧带损伤辅助检查,7.,前交叉韧带损伤的治疗,ACL Injury of The Knee Joint,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,以下内容有可能使观看者感到不适,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,500N,1000N,日常生活：,445N,最大负荷：,1725269N,局部应力超过最大负荷，韧带即发生断裂,最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致,ACL,及内侧结构损伤。,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,膝关节外翻伤,1,屈膝外翻伤是,ACL,断裂最多见的受伤动作,常见于足球（对脚），摔跤（用绊），滑雪（滑板被绊），跳箱等,ACL,是限制膝关节外翻的重要屏障，三联伤：,MCLMM ACL,25,岁以前往往是竞技运动员的黄金阶段，运动强度大,1993,年至,2007,年的,15,年间研究所收治的手术探查确诊的,4355,例,ACL,断裂,，外翻伤在滑雪中占,59%,，在柔道中占,58%,44,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,膝关节内翻伤,2,膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致,ACL,及外侧结构损伤。,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,膝关节过伸伤,3,膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。例如足球运动时,“,踢漏脚,”,。,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Injury Mechanism,膝关节撞击伤,4,股骨髁受到由前向后的撞击,/,小腿受到由后向前的撞击，使,ACL,断裂，多见于足球运动。,损伤机制：,1.,屈膝外翻损伤：最常见。可伴有膝关节的内外旋。,3.,膝关节过伸伤：较少见，典型的损伤动作为足球运动时的,“,踢漏脚,”,。,4.,膝关节撞击伤：大腿前面突然受到撞击，造成股骨髁向后错位，多见于足球运动。,2.,内翻伤,TRAUMA MECHANISM,Knee eversion(valgus),Knee inversion(varus),Knee hyperextension,Anterior violent force to the thigh,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Questions,什么运动容易损伤前交叉韧带,欧美：,足球、滑雪、橄榄球、篮球,国内：,足球、篮球、体操、柔道,1.,前交叉韧带的解剖,2.,前交叉韧带的功能,3.,前交叉韧带损伤机制,4.,前交叉韧带继发损伤,5.,前交叉韧带损伤临床表现,6.,前交叉韧带损伤辅助检查,7.,前交叉韧带损伤的治疗,ACL Injury of The Knee Joint,继发半月板损伤,正常半月板,并发损伤,（髌股关节软骨损伤）,并发损伤,（胫股关节软骨损伤）,关节镜下的前交叉韧带,正常,ACL,急性断裂,陈旧断裂,临床表现,1.,急性膝关节损伤史,（,1,）外翻伤,(Valgus),（,2,）内翻伤,(Varus),（,3,）过伸伤,(Hyperextension),（,4,）膝关节撞击伤,(Pre-femoral Injury),足球、滑雪、橄榄球、篮球等,：,60%,临床表现,2.,症状,（,1,）疼痛,(Pain),：撕裂感、关节内疼痛,（,2,）肿胀,(Swelling),：关节内出血,（,3,）功能障碍,(Dysfunction),：不能完成动作,（,4,）交锁,(Lock),Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Function,Stability,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),BBC:Planet Earth,临床表现,2.,症状,（,4,）,不稳,（,Instability,）,表现：关节错动感或不稳定、脱膝感,Giving way,反复扭伤,不能做急停、急转动作,原因：本体感觉丧失、韧带,-,肌肉反射弧,Injury of Anterior Cruciate Ligament(ACL),Instability,前交叉韧带断裂引起的关节不稳的动作,不能急停、急转、往返跑、患肢制动,不敢用患肢起跳或做技术动作,不能加速减速跑,、变相跑,上下楼、爬山,慢走即感关节,不稳、松弛,临床表现,3.,体征（一般检查）,（,1,）肿胀,(Swollen),浮髌试验,(Floating patella),（,2,）膝关节过伸,(Hyperextension),（,3,）股四头肌萎缩,(Atrophy),临床表现,3.,体征（特殊检查）,（,5,）,Lachman,试验（,Lachmans test,）：患者平卧，屈膝,15,，检查者两手紧握股骨远端与胫骨近端，用力使二者前后错动，,两侧对比,，如果出现异常活动即属阳性,临床表现,3.,体征（特殊检查）,（,6,）前抽屉试验,（,A,nterior,D,rawer,T,est),：患者平卧，屈膝,90,，检查者侧坐床边，以臀抵住患足，然后双手握住胫骨近端向前拉，,双侧对比,，如有异常错动即属阳性,临床表现,3.,体征（特殊检查）,（,7,）轴移试验,(Pivot shift test),：伸膝位，用力外展膝关节，内旋胫骨，然后屈膝，并沿小腿纵轴施加力量，在屈至,30,左右，胫骨突然有后向错动感，视为阳性,辅助检查,1.X,线检查,Segond,征,辅助检查,2.,核磁共振（,Magnetic Resonance Imaging,）,3.,关节镜检查（,Arthroscopy,）,MRI vs.,关节镜,辅助检查,正常前交叉韧带（,Normal ACL,）,辅助检查,部分撕裂（,Partial tear,）,辅助检查,完全断裂（,Rupture,）,辅助检查,4.KT-2000,关节松弛度测,量仪（,Arthrometer,）,I,度：,3mm5mm,部分撕裂,II,度：,5mm10mm,断裂,III,度：,10mm,多韧带断裂,诊 断,创伤史,+,症状,ADT,Lachman,轴移试验,辅助检查（,MRI,等）,断裂,部分撕裂,韧带粘连,合并损伤（其它韧带、半月板、软骨损伤,鉴别诊断,后十字断裂,内侧副韧带断裂,髌骨脱位,胫骨平台骨折,胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗,侧搬试验阳性,恐惧试验阳性,X,线可有帮助，但要仔细观察,小 结,前交叉韧带损伤最主要的症状为不稳,前交叉韧带损伤具有诊断意义的体征为,ADT,、,Lachman,试验和轴移试验,辅助检查包括,X,线、,MRI,和,KT-2000,，其中,MRI,最有诊断价值,诊断需要结合症状、体征和辅助检查综合判断,治疗,无明显不稳的可保守治疗,手术重建,有明显前向和旋转不稳症状的（不稳是一个相对的概念）,合并其他韧带损伤的病人（侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人）,止点撕脱的病人（止点固定）,年轻，活动欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守,术者,的经验和,团队,的配合,关节镜手术,传统单束重建,股骨隧道通常定位在,11,；,00/1,：,00,位置，这样仅重建了前内侧束,手术方法,止点重建的不同分为：,1，单束中央束重建（理论）,应用材料的不同分为：,1，自体材料：,髌骨腱骨重建（,BpTB）,半腱股薄肌腱重建,股四头肌腱重建,髂经束重建,2，双束重建（股骨止点分两束重建）,2，异体材料重建（除1外还有）,跟腱重建,髂胫束重建,3，人工材料重建,Leeds-kio,碳素材料,4，复合,髌腱重建前十字韧带(切口,),髌腱重建前十字韧带（入路）,取髌腱中1/3重建,ACL,肌腱的准备（直径的测量）,髌腱的准备（牵引线的装置）,下止点的定位,髁间内棘最高点前方2mm,外侧半月板前部的延长线,后十字韧带前方7mm,前十字韧带残端的中央,下止点确定（,tip-to-tipelbow）,防撞击瞄准器,C,臂机监视下,前后比为4：6,分为四等分时，在第二等分上,股骨止点的选择（后上）,髁间窝准备和成型,牵入,下止点的固定,镜下重建后的位置,半腱股薄肌腱重建前十字,腱的取出（股薄肌腱）,半腱肌腱的分离,取腱器取腱,推（注意手感及屈膝角度）,取半腱肌,取联合止点,肌腱的准备,翻转前后,Endobutten,翻转示意图,拉紧後,双束重建,AM,PL,ANATOMY,Femoral Attachment,ANATOMY,Tibial Attachment,手术合并症,取材部位合并症,1.髌骨骨折,2.肌腱断裂（取材和固定时）,3.,隐神经髌下支的损伤、隐神经,4.髌骨下移,5.膝前痛,手术合并症,韧带重建特有合并症,1.伸直受限 2.屈曲受限,3.伸直屈曲受限（位置、撞击、粘连）,4.髌股关节（创伤、重建手术、康复）,5.韧带撞击,6.仍然松弛（固定不牢、,failure）,手术合并症,外科手术合并症,1.感染 2.栓塞 3.皮肤愈合不佳,4.,血肿和关节积血,5.神经损伤,6.止血带麻痹,7.血管损伤 8.腓神经损伤等,术后康复方法,止痛24小时,棉花腿加压包扎3-4天,3-4天后练习弯腿，2周0-90度，练习后冰敷,14-21天120度,8周活动全范围,6个月慢跑、1年恢复比赛。（肌力）,复习题,前交叉韧带损伤后主要症状有哪些？,最具有诊断意义的体征有哪些？,那种,X,线表现有助于诊断前交叉韧带损伤？,前交叉韧带部分撕裂和断裂的,MRI,表现是什么？,前交叉韧带损伤的诊断要点包括哪些？,参考文献和著作,实用运动医学,第四版,中华骨科学,运动创伤卷,坎贝尔骨科手术学,第十一版,Micheo W,Hernndez L,Seda C.Evaluation,management,rehabilitation,and prevention of anterior cruciate ligament injury:current concepts.PM R 2010;2(10):935-944,Cimino F,Volk BS,Setter D.Anterior cruciate ligament injury:diagnosis,management,and prevention.Am,Fam Physician 2010;82(8):917-922,感谢您的关注！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,