骨与关节感染医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨与关节化脓性感染,骨与关节化脓性感染,化脓性细菌引起的感染,骨的感染、关节的感染,第一节化脓性骨髓炎,化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象,病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织,“骨髓炎”一词并不准确,炎症局限于骨髓部分很少见,化脓性骨髓炎感染途径,血源性,：,细菌经血液循环播散至骨骼,血源性骨髓炎,创伤性,：,创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎,直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎,细菌侵入骨组织的途径,血源性,创伤性,蔓延性,以血源性最为严重和常见,急性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎,创伤性骨髓炎,局限性骨脓肿,硬化性骨髓炎,一急性血源性骨髓炎,最常见于儿童期，约发生于岁之间,男多于女,胫骨和股骨发病率最高，约占,好发部位,儿童长骨干骺端,血流缓慢、细菌易于停滞、沉积,病因,原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件,局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集,抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等,细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）,诱因：局部外伤史,病理,基本病理变化为,骨质的破坏,及,死骨的形成,后期有,新生骨。,干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成,脓肿,进一步,扩散,脓液的扩散途径,脓液的扩散途径,骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内,2/3,密质骨坏死,骨膜下骨膜下脓肿外,1/3,密质骨坏死,穿破骨膜深部脓肿,穿破皮肤窦道,进入关节化脓性关节炎,脓液的扩散途径,脓肿穿破干骺端进入关节,屏障消失 脓肿可直接穿入关节,死骨的转归,小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代,大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,临床表现,儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶,急性骨髓炎自然病程,3-4,周,全身症状,:,起病急剧 全身症状明显 寒战高热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克,局部症状,:,患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折,临床检查,血常规,:,白细胞增高 中性白细胞增高,血培养,:,可阳性 应用抗生素后阳性率低,脓肿分层穿刺,:,具有诊断意义,X,线检查,:,早期常无异常,CT,检查,:,可早期发现骨膜下脓肿,发病后十四天,小腿软组织肿胀 骨质无变化,一个月左右可出现早期,X,线表现,-,层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松,进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等,胫骨化脓性骨髓炎的发展过程,发病,40,天 发病,80,天 发病,3,个月,诊断,起病急 全身中毒症状明显,长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体,干骺端有明显的深压痛,白细胞计数和中性粒细胞增高,局部分层穿刺具有诊断意义,病因诊断,目的在于获得致病菌 指导治疗,血培养 穿刺液培养,血培养需反复作,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿,风湿病与化脓性关节炎,骨肉瘤和尤文肉瘤,蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状不一样,:,急性骨髓炎毒血症症状明显,部位不一样,:,急性骨髓炎好发于干骺端,体征不一样,:,急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿,风湿病与化脓性关节炎,骨肉瘤和尤文肉瘤,风湿病与化脓性关节炎,均为关节疾病 疼痛部位在关节,浅表关节可迅速出现肿胀和积液,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿,风湿病与化脓性关节炎,骨肉瘤和尤文肉瘤,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病缓慢,不为骨干居多,早期不影响关节功能,表面可触及肿块,必要时作活组织检查,治疗,目的,:,是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎,方法,:,1.,全身支持对症治疗：,纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液,2.,抗生素应用：,早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用,2,3,周,(,抗生素治疗结果：四种）,3.,局部减压和引流：,在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，,钻孔引流或开窗减压,4.,局部固定：,早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折,手术治疗,钻孔引流,及,开窗减压,伤口处理,单纯闭式引流：,闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素,闭式灌洗引流：,闭合切口、摆管、冲洗、,1500,2000ML,天，共三周。,伤口不闭合：,伤口充填碘仿沙条、,5,7,天后作延迟缝合,闭式灌洗引流,急性血源性骨髓炎,病理,：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散,临床表现,：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状,临床检查,：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、,X,线检查,诊断,：（四点）,鉴别诊断,：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤,治疗,：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定,化脓性脊椎炎,椎体,化脓性骨髓炎,椎间隙,感染,椎体化脓性骨髓炎,成人,腰椎多见,、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿,病原菌以金黄色葡萄球菌多见,细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,起病急、全身中毒症状明显，寒战高热,腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛,早期,X,线检查无异常，,CT,有助于诊断,治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素,椎间隙感染,成人多见、腰椎多见,病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见,细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）,金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性,腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧,X,线早期无改变、,MRI,对诊断有意义,治疗以非手术疗法为主,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎,由急性血源性骨髓炎转变而来,急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因,急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性,低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎,病理,死骨、死腔,骨性包壳,窦道,临床表现,急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；,窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；,骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；,窦道口皮肤可出现癌变。,X,线表现,平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。,窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。,诊断,病史,体征,X,线片,肱骨慢性骨髓炎,示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白,胫骨慢性骨髓炎,示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔,治疗,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。,1,、手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗；,2,、手术禁忌证：,（,1,）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。,（,2,）包壳未充分形成，不能摘除死骨。,（,3,）开放性骨折合并感染。,3,、,手术方法,（,1,）清除病灶,（,2,）消灭死腔方法：,碟形手术,肌瓣填塞,闭式灌洗,庆大霉素,-,骨水泥珠链填塞和二期植骨,病骨的骨段切除,开放性骨折骨端外露，长期未能被肉芽组织覆盖者，可在外露的骨皮质上钻数个小洞，通入骨髓腔，促进肉芽组织生长。,对局限性骨脓肿，行病灶清除术，清除脓液及肉芽组织后，一期缝合。,病程较长的慢性骨髓炎有窦道口皮肤恶变者，足部多数小骨慢性骨髓炎长期流脓不愈而不可能彻底清除病灶者，以骨因长期慢性消耗，病人已较衷弱，有引起全身淀粉样变的可能者，须行截肢术。,三、局限性骨脓肿,四、硬化性骨髓炎,五、创伤性骨髓炎,第二节 化脓性关节炎,为关节内的化脓性感染,多见于儿童的髋关节、膝关节,常见致病菌为金黄色葡萄球菌,85,左右,细菌进入关节内的途径,血源性传播,直接蔓延,关节开放性损伤,医源性,病理发展的阶段,浆液性渗出期,浆液纤维素性渗出期,脓性渗出期,临床表现,原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无,一般都有外伤史,全身症状,：起病急剧,全身中毒表现，寒战高热，体温可达,39C,以上，谵妄、昏迷、惊厥等,局部症状,：主要表现为局部的疼痛及功能障碍,浅表关节,（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，夫髌试验可阳性。,深部关节,（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。,脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。,辅助检查,化验,血液检查：周围血中白细胞在,10*109,L,以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌,关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌,X,线片,早期可见关节周围软组织肿胀阴影，,关节间隙增宽或变窄,骨骼出现的地一个征象为骨质疏松,晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直,诊断,根据全身与局部症状和体征,X,线表现出现较晚，,关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验,鉴别诊断,治疗,早期足量全身性应用抗生素,关节腔注射，,关节腔灌洗,