阵发性室上性心动过速课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阵发性室上性心动过速的诊治,1,我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！,2,分类,AVNRT and AVRT,参与的室上性心动过速（,90,）,房室结折返性心动过速,AVNRT49%,房室折返性心动过速,AVRT40%.,国内统计二者相反。,房性心动过速（,10,）,房内折返性心动过速,IART,自律性房性心动过速,AAT,窦房折返性心动过速,SART,3,房室结折返性心动过速,发病率,国外：,50,国内：,20,30,女性：,65,多于男性,多在,40,岁以前发病,分型,慢快型,S-F 90%,快慢型,F-S 6%,慢慢型,S-S 4%,4,慢快型,AVNRT,双径路的电生理特点,双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路,快径路,：传导速度快不应期长,慢径路,：传导速度慢不应期短,5,慢快型,AVNRT,房室结双径路的房室传导曲线,图,1,正常房室结前向传导曲线 房室结双径路的房室前向传导曲线,6,慢快型,AVNRT,形成机制,折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位,的现象。,三要素 激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工,一条径路单向阻滞：解剖上、功能上,另一条径路存在缓慢传导,触发 适时的早搏,少数情况窦律下即可触发,7,慢快型,AVJRT,图,2,慢快型,AVNRT,折返机制,8,慢快型,AVJRT,9,慢快型,AVNRT,体表心电图特点,窦律时可出现下列情况提示双径路存在,突然或持续的,PR,延长，似,度,AVB(,见图,3),PR,交替现象,单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应,心动过速时,P,与,QRS,几乎重叠,RP,/,50ms(,图,8),心房心室刺激均可诱发或终止心动过速,心动过速发作前表现为,PR,或,AH,间期延长,且有临界值。,逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束,A,波最早各导联,VA,均融合（图,8,）,18,图,8 AVNRT,心内电图,图,8,跳跃现象,19,快慢型,AVNRT,双径路的电生理特点,快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长,慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短,20,快慢型,AVNRT,图,9,快慢型,AVNRT,折返机制,21,快慢型,AVNRT,心电图特点,窦律时不能显现双径现象,心动过速时,RP,/,P,/,R,，,P,/,多在下一个,QRS,波前形成假波,常无休止发作,可合并房室传导阻滞,刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,22,快慢型,AVNRT,电生理特点,心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。,心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。,心动过速发作时表现为逆向传导,HA,间期延长，且有临界值。,逆行心房激动向心性，冠状窦口,A,波最早（见图,11,）。,23,图,10,快慢型,AVNRT,体表心电图,24,图,11,快慢型,AVNRT,心内电图,25,慢慢型,AVNRT,以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为,“,旁观者,”,。,图,12,多径路房室结前向传导曲线,26,慢慢型,AVNRT,心电图特点图,13,频率相对较慢,心动过速发作时,RP,/,P,/,R,，,RP,/,70ms,可合并房室传导阻滞,刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,27,慢慢型,AVNRT,电生理特点,心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路,心房心室刺激均可诱发或终止心动过速,心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口,A,波最早（图,14,）,28,图,13,慢慢型,AVNRT,体表心电图,29,图,14,慢慢型心内电图,30,预激综合征与房室折返性心动过速,31,预激综合征的分类及心电图特点,典型预激综合征,PR0.10s,初始有,波,PJ,间期正常,可有继发性,ST-T,改变,短,P-R,综合征,PR0.12s,（,LGL,）,QRS,时间正常，无,波,变异型预激综合征,PR,正常或延长,（,Mahaim,）,QRS,时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，,初始有,波,心动过速时与窦律的,QRS,形态一致,可有继发性,ST-T,改变,32,WPW,综合征,WPW,综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为,Kent,氏束，现称为房室旁路。发病率为,0.1,0.3,，男性多于女性。,33,WPW,综合征,房室旁路分类,显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传,功能，窦律下显示预激波。,隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，,窦律下无预激波。,潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显,示旁路传导，无预激波。,34,显性旁路的体表心电图定位,波定向：,将具有预激特征的,QRS,综合波起始部,40ms,规定为,波（图,15,）,波正向用,“,”,表示，指,波位于基线以上,波负向用,“,”,表示，指,波位于基线以下,波在等电位线用,“,”,表示，指与有明确预激导联同步记录的,QRS,波无,波、,波双向或,波起始时偏离基线,35,图,15,36,显性旁路的体表心电图定位,胸前导联,QRS,波移行,以胸前导联,QRS,波,R/S,1,的导联为移行导联，如某胸前导联,R/S1,则,QRS,移行在这两个导联间。,37,WPW,综合征旁道位置的定义,图,16,38,WPW,综合征,机制：,波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。,方法：,V,1,导联,QRS,波和,波定左右，右侧及左侧间隔,、,avF,波定前后，左侧游离壁,、,avL,波定前后（图,17,21,）,39,图,17,图,17,40,图,18,左游离壁,7,10,点左中间隔,41,图,19,左后间隔、左前间隔,图,19,42,图,20,右游离壁,7,、,9,点右前间隔右后间隔,43,图,21,右中间隔,44,房室折返性心动过速（,AVRT,）,分类,顺向型房室折返性心动过速（,O,AVRT,）,95,逆向型房室折返性心动过速（,A,AVRT,）,5,45,O,AVRT,房室结前传，旁路逆传形成的窄,QRS,心动过速。,房室旁路的电生理特点,旁路的传导速度快于房室结,旁路的有效不应期多长于房室结,无递减性传导，表现为,“,全和无,”,的传导特性,46,O-AVRT,机制：折返,图,22,47,O-AVRT,心电图特点,10,20,RR,间期长短有交替现象,呈窄,QRS,波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的,RR,间期延长,30ms,，若伴旁路对侧束支阻滞,RR,间期不变。,(,图,23,）,心动过速时,QRS,振幅出现交替现象，尤其频率快时，,V,2,V,4,明显。,逆行,P,/,形态：左侧,V,1,（）、,（），右侧,V,1,（）且下降支与,QRS,波终末相连（图,24,、,26,）,心动过速时,RP,/,70ms,且较固定，食道导联,RP,/,E,与,V,1,导联,RP,/,V1,差值有助于旁路定位,RP,/,E,RP,/,V1,30ms,左侧，,RP,/,V1,RP,/,E,30ms,右侧，,RP,/,E,RP,/,V1,200,次,/,分。,QRS,宽大畸形,0.14,0.16s,常伴继发性,ST-T,改变，逆行,P,/,波不易辨认,RP,/,P,/,R,房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。,多数病人刺激迷走神经效果不显。,61,A-AVRT,电生理特点,心房心室刺激可诱发或终止心动过速。,逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）,62,图,33,63,64,窦房折返性心动过速（,SART,）,机制：激动在窦房结和心房间的折返,临床和心电图特点,60,见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。,突发突止，持续数秒间隔,2,3,个正常搏动再次发作,P,/,波与窦,P,形态相同,P,/,R,间期与心动过速频率相关，,RP,/,P,/,R,可合并房室阻滞,刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,心房心室刺激可诱发或终止心动过速,65,房内折返性心动过速（,IART,）,机制：激动在心房内的折返,临床和心电图特点,多发生在器质性心脏病的患者,P,/,波与窦,P,形态不同,P,/,R,间期与心动过速频率相关,多数,RP,/,P,/,R,可合并房室阻滞,刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速,心房心室刺激可诱发或终止心动过速,66,自律性房性心动过速（,AAT,）,机制：心房肌自律性增高,临床和心电图特点,几乎只见于器质性心脏病,P,/,波与窦,P,形态不同,P,/,R,间期与心动过速频率相关，多数,RP,/,P,/,R,可合并房室阻滞,刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速,心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制,心动过速发作时具有温醒现象,67,阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断,SART,IART,AAT,AVJRT,AVRT,P,/,波形态与窦律相比相同不同不同逆行 逆行,P,/,R,与,SVT,频率的关系相关相关相关无关 无关,RP,/,/P,/,R,RP,/,P,/,R,RP,/,P,/,R,RP,/,P,/,R RP,/,P,/,R(SF/SS)RP,/,P,/,R(FS),程序刺激诱发,/,终止 能能不能能能,刺激迷走神经对,SVT,的影响终止不能不能终止终止,房室阻滞对对,SVT,的影响无无无无终止,温醒现象无无有无无,68,治疗,折返的维持：,折返周期（,RR,间期）,折返环路中每一部分的有效不应期,折返的终止：,破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导,破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路,69,药物治疗,作用环节,抑制房室结传导，延长不应期：,（,阻滞剂）、,（异搏定）、洋地黄、,ATP,抑制房室结和旁路的传导：,a,（普鲁卡因酰胺）、,c,（心律平）、,（胺碘酮）,70,药物治疗,药物选择,AVNRT,、,O,AVRT,：首选,ATP,、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰,A,AVRT,：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺,IART,、,SART,、,AAT,：主要以控制心室率为主：,阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：,c,、,类 成功率,40-60%,71,非药物治疗,刺激迷走神经,机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期,方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等,同步直流电复律,适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选,100J,心脏快速起搏,适应症：药物无效,合并窦房结功能异常者,部分血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速（利于鉴别诊断）,合并器质性心脏病出现心功能不全者,手术治疗,72,非药物治疗导管射频消融,明确适应症,：,预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有,CHF,。,AVNRT,、,AVRT,、房速反复发作或合并有,CHF,或血流动力学障碍者,相对适应症：,预激综合征合并房颤室率不快者,显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者,从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者,AVJRT,、,AVRT,、房速发作次数少，症状轻,非适应症：,显性预激无心动过速，无症状,73,非药物治疗导管射频消融,成功率、复发率、并发症,2000,年全国导管射频消融治疗快速心律失常总汇。,136,家医院注册，,10811,例,类型例数成功率复发率并发症,AVJRT,3429,98.8%,2.3%,0.8%,S-F,3284 98.8%2.3%0.8%,F-S 106 98.0%1.9%2.8%,S-S 39 94.9%2.7%2.6%,AVRT 6091 97.8%1.7%1.0%,左,4533 98.9%1.2%1.1%,右,1558 95.0%3.0%0.5%,AT 224 83.9%8.0%0,左,23 65.2%13.3%0,右,201 86.1%7.5%0,74,非药物治疗导管射频消融治疗,常见并发症（,100,例）,AVNRT,最常见,度房室传导阻滞占,21%,，,AVRT,血管并发症多占,21%,血管并发症,28%,，气胸,24%,，完全性,AVB24%,，心包填塞,16%,，肺栓塞,3%,，脑栓塞,1%,，其他,8%,，无死亡。,75,非药物治疗导管射频消融,术前准备,完善术前检查：血常规、血型、肝肾功能、出凝血时、心肺情况,分析心电图和电生理资料,术前药物：术前停用抗心律失常药,5,个半衰期，如有发作用半衰期短的药物或食道调搏，预激伴房颤者可口服胺碘酮,0.2 bid,1-2W,术前谈话、签手术协议,术前,4,小时禁食,76,非药物治疗导管射频消融,术后处理,无并发症的在心内科病房，有并发症的在监护病房,穿刺动脉病人应卧床,12-24h,，沙袋压迫穿刺部位,6h,，仅穿刺静脉卧床,6h,，沙袋压迫,2h,注意观察血压、心律、心电图、及时发现并发症,有深静脉血栓高危者（高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药）可在穿刺部位包扎,2h,后应用肝素,术后阿司匹林,50-150mg,，,1-3,个月,出院前复查心电图、心脏超声、胸片、建立随访制度,77,非药物治疗导管射频消融,成功标准,AVRT,显性预激波消失，电生理检查旁路前传功能消失,旁路逆传功能消失，心室刺激室房分离或经房室结逆传,显性旁路应具备两条，隐匿性旁路具备第二条即可,AVNRT,房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发,AVJRT,房室结前传跳跃现象未消失，但用异丙肾上腺素后不能诱发,无,度或,度以上的房室阻滞,AT,采用各种心房刺激（包括静点异丙肾上腺素）均不能诱发,AT,，消融成功后观察,30min,，重复上述刺激仍不能诱发,AT,78,谢谢,79,