脑血管造影课件.ppt

王驰,太仓市第一人民医院神经外科,脑血管造影,Part,1,术前准备,术前准备,知情同意,神经系统并发症,脑血管造影神经系统并发症率,1.3%,，其中,0.9%,为短暂和可逆，,0.5%,为永久性。,脑血管造影最常见的并发症是缺血性事件，继发于导管导丝引起的血栓栓塞或气栓，其他原因包括粥样斑块和夹层。,较少见的并发症包括短暂性皮层盲和健忘症,并发症的风险与基础疾病有关，有颈动脉粥样斑块的患者并发症的风险较高，其他危险因素包括近期有缺血时间、高龄、造影时间过长、高血压、糖尿病、肾功能不全,知情同意,非神经系统并发症,非神经系统并发症包括：腹股沟及腹膜后血肿（,0.4%,）、过敏（,0.1%,）、股动脉假性动脉瘤（,0,.03%,）、下肢血栓栓塞、肾病、肺栓塞。,术前准备,术前评价,造影前医嘱,简要神经系统查体，作为基线，以备术中、术后有神经系统方面变化,询问患者有无碘过敏病史，术前碘过敏试验尚无定论（可能可以排除一部分非常严重的过敏反应）,检查股动脉及足背动脉搏动,验血，包括肌酐及凝血系统检查,术前,6,小时禁食不禁药,建立静脉通路，如预计介入手术则建立两条静脉通路,导尿,术前准备,镇静、止痛,咪达唑仑（力月西）,12mg,静脉用于镇静，药效持续时间,2,小时。,芬太尼,2550ug,用于止痛，药效持续时间,2030,分钟。,尽可能减少术中镇静，,1.,过度镇静可能掩盖术中细微的神经系统变化,2.,有报道称有,10.2%,病历出现反常激惹，尤其老年人、酗酒者、精神病史者，氟马西尼,0.20.3mg,可逆转该效应。,造影剂,非离子造影剂相对离子造影剂更安全、低致敏性，,iohexol,碘海醇（,O,mnipaque,，欧乃派克）是常用的低渗、非离子造影剂。,脑血管造影用,Omnipaque,300mg,/,ml,，神经介入用,Omnipaque,2,40mg,/,ml,肾功能正常的患者最多能耐受,400-800ml,，,Omnipaque,300mg,/,ml,，而不会出现不良反应。,术前准备,脑血管造影的导丝、导管,股动脉鞘,导管及输液管内术前排气是术前最重要的步骤,0.035,英寸、弯头造影导丝较为常用，柔软可操控，,0.038,英寸导丝较前稍硬可提供较强支撑力,5,F,单弯造影管较为常用（造影管最好有一定硬度，过于柔软的造影管会造成调整管头和上管时操作不精细），导管的,F,为外径，,1F/3=1mm,。,5,F,Simmons,管用于牛型弓上动脉，迂曲的主动脉弓，年龄,50,岁超选困难的患者,优点：可快速交换导管，可减少穿刺部位出血的发生率,最常用：短鞘（,1013cm,），当髂股动脉迂曲或粥样硬化斑块影响导管操作时，可应用长鞘（,25cm,）。,技术：,5F,动脉鞘，肝素盐水（,1,000u,加入,50,0ml,盐水）动脉压下缓慢滴注,市售,4F10F,以上动脉鞘，标号均指内径，外径常大于标号,1.52F,。,Part,2,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉消毒铺单，以腹股沟以下,0.51cm,为穿刺点（高容易压迫困难引起腹膜后血肿，低容易传入股动脉分支），,2%,利多卡因局麻，视情况用刀片做,5mm,切口。,可左右固定或上下固定股动脉。穿刺针，针面向上，与皮肤,45,，指向患者对侧肩部,穿刺方法：,1.,不透壁法：如患者在使用抗凝剂，可用单壁穿刺，见针尾流出血液后再深入,12mm,，以减少术后出血可能。,2,.,透壁法：穿刺针刺透血管前后壁，撤出针芯，缓慢后撤穿刺针直至获得搏动性出血。,经穿刺针置入,J,型导丝,810cm,（注意导丝前后方向，置入不要过深以免掉入股动脉无法取出）,股动脉穿刺完毕，放入导丝后一定要透视确保导丝走行在髂动脉,穿刺困难的情况：,若穿入静脉，穿刺针可向外侧偏移,插入穿刺针后，松手，如果针搏动，动脉通常在搏动朝向的一侧附近,透视下股骨头中心内侧,1cm,Part,3,主动脉弓及其变异,主动脉弓及其变异,导管的前进,导管应始终在亲水导丝带领下前进,，导丝可防止夹层及粥样斑块脱落,导丝,/,导管自股动脉上行至主动脉弓时，,导丝应始终在直视下可见头端,导丝露出导管头的长度不能小于810cm，,露出过短相当于“罗马短剑”,可损伤内膜,到达主动脉弓路程中常见分叉,同侧股动脉分支,两侧肾动脉,可能存在的腹主动脉、髂动脉狭窄,主动脉弓及其变异,主动脉弓的形态变异,主动脉弓的长度变异,随着年龄增长，主动脉弓及大血管变长迂曲,长度变异对导管的超选难度有非常直接的影响,老年患者还可伴有动脉开口硬斑,术前,CTA,或猪尾巴导管主动脉弓造影是老年患者可选的方案,Part,4,颈动脉造影,颈动脉造影,颈动脉超选,单弯造影管沿导丝经主动脉弓至无名动脉近端,导丝撤入导管，导管头向上，轻微后撤直至进入无名动脉，导丝向上进入右侧颈总动脉，导管跟进（颈动脉分叉常位于下颌角附近）,如要进入左侧颈总动脉，导管缓慢撤出无名动脉，直至导管头“跳”如左侧颈总动脉，上导丝跟进导管,如年龄较大或牛型弓，可选用,simmon,II,型导管,如果要进入颈内,/,颈外,动脉造影，先行颈动脉系统造影，观察有无颈动脉系统斑块及夹层后，,在路图下,超选颈内,/,颈外动脉,路图,路图的关键在于注射的速度，而非注射的量,路图应在屏幕变白后注射，曝光时间不宜过长会降低清晰度,路图下不可移动床及患者体位,Part,5,椎动脉造影,椎,动脉造影,椎动脉超选,单弯造影管超选至锁骨下动脉，路图后在路图下超选椎动脉（观察开口有无狭窄），若血管迂曲，可采取导丝在直视下尽可能走至锁骨动脉远端，跟进导管至远端后后撤至椎动脉开口附近。,路图下导丝先进入椎动脉，头端可达颈段血管的上,处。将导丝置于高位有助于撑直开口附近迂曲及推送导管。,椎动脉易发生血管痉挛，上管是宜慢且轻柔，可根据迂曲旋转导管，到位后必须手推造影剂观察有无痉挛,C6,横突孔是椎动脉自由浮动变为固定状态的界限，也是因导管触壁容易发生夹层的地方（清醒患者甚至可表达为剧烈颈部疼痛。,椎动脉在,C2,水平直角行向外侧，导丝注意不要损伤血管,少数情况下左侧椎动脉直接起自主动脉弓,Part,6,股动脉穿刺点的处理,股动脉穿刺点的处理,金标准,手工压迫,拔鞘的同时，在腹股沟区切口上,12cm,加压,施压,15,分钟，一般先,5,分钟闭塞压力，继而稍小压力持续,10,分钟,压迫时间足够后缓慢撤去压力，观察无出血，加压包扎,股动脉闭合装置,P,erclose,使用前要求做股动脉造影，穿刺点距离股动脉分叉至少,1cm,，观察股动脉分叉最好的角度是同侧或对侧斜位,优点：,术后即刻就可观察到止血效果,止血确切，理论上,45,分钟即可下地,如有必要可反复穿刺同一动脉,股动脉穿刺点的处理,术后医嘱,卧床，穿刺侧下肢伸直，头部抬高小于,3,0,，持续,5,小时,监测生命体征,观察穿刺点远端动脉搏动，,30,分钟一次，共,2,次，后,1,小时,1,次。,如出现以下情况应通知医生：穿刺部位出血或血肿形成、穿刺部位远端动脉搏动无法触及、肢体变蓝或发凉,恢复术前饮食及常规用药,口服液体,400ml,促进造影剂排泄,特殊病人,口服华法令患者如允许应停药至,INR,1.4,，方可造影,血小板计数需达到,75000u/L,，方可造影,口服二甲双胍患者乳酸酸中毒很少见，但死亡率为,50%,术前及术后,48,小时不服用，只有在术后复查血肌酐无明显变化后再继续服药,王驰,太仓市第一人民医院卒中中心,谢谢,谢谢您的观看！,