慢性萎缩性胃炎的中药治疗课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性萎缩性胃炎 的中药治疗,山东中医药大学内科教研室主任,博士生导师,曹志群,教授,一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介,定义：,慢性胃炎,指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病,变。其病理变化基本局限于粘膜层，占胃肠疾病的首位。,病因,（尚未明了，与下列因素有关）,急性胃炎的演变。,刺激性食物和药物。,幽门括约肌功能失调。,幽门螺杆菌。,免疫因素。,循环及代谢障碍。,遗传因素。,心身因素等。,分类,我国分类法：,（,1,）浅表性胃炎；,（,2,）萎缩性胃炎；,（,3,）肥厚性胃炎；,（,4,）特殊类型胃炎，即疣状胃炎。,悉尼分类法（悉尼系统,）,（,1990,年,8,月第九届世界胃肠大会）,组织学以病变部位为核心，确定,3,种基本诊断：,（,1,）急性胃炎；,（,2,）慢性胃炎；,（,3,）特殊类型的胃炎。,把病因、病原、组织学（包括,HP,）及内镜均纳入诊断，是诊,断更加全面完整。,萎缩性胃炎的病理,一般表现：,胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见粘膜下血管分支走行。,组织学：,固有腺管部分或完全萎缩，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞侵润。,肠上皮化生多见于萎缩性胃炎；幽门腺化生主要见于萎缩性胃炎，目前认为二者与癌变并无直接联系，只有不完全性；大肠型肠上皮化生和胃粘膜不典型增生，特别是重度不典型增生才属癌前病变。,萎缩性胃炎的病理,内镜（,GIF,）诊断,粘膜颜色改变：呈灰白、灰黄或红白相间，以白为主。,血管透见像：由于粘膜变薄，可见粘膜血管网，重者呈树枝样血管分支。,慢性胃炎的病理变化,常位于粘膜层，其中胃炎侵犯粘膜层上,1/3,；萎缩性胃炎侵犯全层。根据血清壁细胞抗体,PCA,又分：胃体胃炎（,A,型）,:PCA(+),；胃窦胃炎（,B,型）：,PCA(,一,),治疗,无特效治疗方法，主要对症治疗。,慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：,慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：,可疑肠上皮化生,慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：,慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：,临床典型的,CAG,萎缩性胃粘膜表现：,二、中医病因病机,与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关，其中与饮,食、情志关系密切。,病因,饮食所伤：饮食失节，饥饱失常，损伤脾胃，可致脾胃亏虚，升降失调，中虚气滞。,（,1,）过食寒凉，损伤中阳，或气虚日久及阳，可致脾胃阳虚。,（,2,）辛热炙煎，肥甘油腻，醇酒厚味，可致使痰湿郁而化热，胃火内炽或脾胃湿热，久则脾胃亏虚，虚实并见；若胃火伤阴，日久则见胃阴亏虚，瘀血阻络。,2.,情志失调：忧思郁怒，肝气疏泄失常，横犯中焦，影响脾胃受纳升降。气郁化火，呈现肝胃郁热，日久阴伤，则见肝胃阴虚；气病及血，“久病入络”则见胃络瘀阻。,病机,1.,病位：,在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。,2.,病理性质：,属本虚标实。以中焦气阴亏虚为本，气滞、血瘀、痰湿、郁热、寒邪为标。还应注意的脏腑关系：,（,1,）脾胃关系,（,2,）肝胃关系,（,3,）肺胃关系,（,4,）肾胃关系,（,5,）奇经理论,病机,（,1,）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。中气旺盛，则化生气血，充养五脏六腑，脾亦得自养；若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化之源不足，气机不得舒展畅运，久则胃之脉络痹滞，气血运行受阻，胃壁粘膜失于荣养，渐至萎缩。临床立法，应从二者一脏一腑，一纳一运，一升一降，一消一补等各方面兼顾。,（,2,）肝胃关系：肝主疏泄，条达气机。若肝气横逆、木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达，或肝火炽盛，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋荣，粘膜萎缩。故胃病多关乎肝，尤应注意肝与脾胃的升降关系。,病机,（,3,）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣肃有关。宣肺气以伸其治节，是调升降，运枢机的一方面，,素问,至真要大论,有“太阴不收，肺气焦满，诸气膹郁，皆属于肺”之论。王孟英则言：“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”因而本病表现以实为主者应注意伸治节以调胃腑。,（,4,）肾胃关系：肾为胃之关，肾阳的气化温煦有助于胃脾功能的腐熟运化。若肾阳不足，则水谷不能腐熟，精微无以运化。肾阴能够滋润荣养，则脾胃之阴得养。若肾阴亏虚，则胃阴不足，不能润通，皆至胃粘膜萎缩。故本病以虚为主者，尤应以调补于肾。,病机,（,5,）奇经理论：叶天士,临证指南医案,谓：“由脏腑络伤，以及奇经。”，：奇经肝肾主司为多，而冲脉隶属阳明，八脉纲维一身。”奇经和络脉都围绕或附属于脏腑及其经脉，起着调节脏腑及十二经的作用。“久病入络”之“络病”；虚证则为“病及奇经”。因而叶氏指出：“奇经之病，其实者，必用苦辛和芳香，以通络脉；其虚者，必辛甘温补，佐以流行络脉，务在气血调和，病必痊愈。”,杂病辨治大纲以“脏腑阴阳升降,在经（气）、入络（血）,奇经”为轴，反映了杂病的病机规律，慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治，尤应遵循此规律。,治则,补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意,脏腑气机升降。,吴东畅,医学求是,指出：明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”,赵晴初,存存斋医话稿,则言：“自昔名医，无不以阴阳升降剂量准。”,三、对主症的治疗,（一）疼痛（胃脘痛）,慢性萎缩性胃炎所出现的胃脘痛，表现有虚实，其实证见于气滞血瘀，所谓“不通则痛”；虚证则见于气阴两虚，胃络痹阻，即所谓“不荣则痛”，更多见于虚实夹杂者。,常见的有以下几种方法：,舒肝和胃降浊法,清热化湿、理气导滞法,活血化瘀通络法,温中理气活血法,养阴舒肝、和胃止痛法,舒肝和胃降浊法,用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心,泛酸，便秘，舌红苔黄，脉弦。,方药：左百四逆散加酒军、炒谷芽、连翘、炒川楝子。,柴胡,10,克、白芍,20,克、炒枳壳,20,克、黄连,10,克、吴茱萸,2,克、百合,30,克、乌药,12,克、连翘,12,克、炒谷芽,30,克、炒川楝子,9,克、甘草,6,克、酒军,6,克（后入）。水煎服，日,1,剂。,清热化湿、理气导滞法,用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘胀闷痛剧，嗳气纳呆，便干矢气，舌红苔黄腻，脉滑数。,方药：香苏饮合大黄黄连泻心汤加炒枳壳、砂仁、炒神曲。,香附,10,克、紫苏梗,10,克、陈皮,10,克、大黄,6,克（后入）、黄连,10,克、黄芩,12,克、甘草,6,克、炒枳壳,15,克、砂仁,10,克（后入）、炒神曲,12,克、水煎服，日,1,剂。,活血化瘀通络法,用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处，舌暗红，脉弦涩。,方药：四和汤（丹参饮、百合乌药汤、金铃子散、失笑散）。寒证加良附丸；热证加连翘、蒲公英。,丹参,15,克、砂仁,10,克（后入）、白檀香,6,克（后入）、百合,30,克、乌药,15,克、炒川楝子,9,克、元胡,15,克、生蒲黄,10,克（包煎）、炒五灵脂,10,克（包煎）。寒证加香附,10,克、高良姜,6,克；热证加连翘,12,克、蒲公英,30,克，水煎服，日,1,剂。,温中理气活血法,用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脉弱。,方药：丹参饮和黄芪建中汤加乳香、没药、瓦楞子。,黄芪,30,克、桂枝,10,克、白芍,30,克、丹参,15,克、砂仁,10,克（后入）、白檀香,6,克（后入）、炙乳没各,6,克、瓦楞子,30,克、甘草,6,克，水煎服，日,1,剂。,养阴舒肝、和胃止痛法：,用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛，灼痛，口燥咽干，食少便干，舌红少苔，脉弦细数。,方药：地丁散加玫瑰花。,生地,30,克、公丁香,3,克、白术,6,克、陈皮,6,克、黄连,6,克、厚朴花,6,克、,党参,12,克、麦冬,20,克、五味子,6,克、乌梅,6,克、甘草,3,克、玫瑰花,6,克，水煎服，日,1,剂。,若肝阴不足明显者，可用一贯煎加生蒲黄、玫瑰花、女贞子。,生地,30,克、沙参,20,克、当归,12,克、麦冬,30,克、枸杞,15,克、炒川楝子,9,克、生蒲黄,10,克（包煎）、玫瑰花,10,克、女贞子,15,克。水煎服，日,1,剂。,关于止痛的配伍用药,见于气滞、热郁、血瘀、寒凝，所谓“不,通则痛”。,气滞：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。,瘀血：久病入络：选元胡、乳香、没药、三七粉。,热郁：选黄连、蒲公英、连翘、龙胆草、栀子等药。,寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高良姜、丁香等。,（,1,）气滞疼痛：从脏腑气机升降入 手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。,宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。,疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。,调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。,宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。,苏梗：入肺、脾、胃经。,本草汇言,载：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。”,本草正义,“,紫苏，芳香气烈，外开皮毛，泻肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药，中则开胸肺，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”,药品化义,“,苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，惟此纯良。其性微温，比枳壳尤缓，病之虚者，宽胸利膈，疏利而不迅下。”,宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。,紫苑、桔梗：宣发肺气，伸其治节，以助脾胃升降。温白丸（,局方,）治九种心痛，用此二位。,重庆堂随笔,：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也，肺气开则腑气通，故方治腹痛下利，昔人谓其升中有降是矣。”,本草正义,：“紫苑，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泻肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”。,宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。,郁金：,本草从新,：“郁金，能开肺金之郁，故名。”,本草汇言,：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也，其性轻扬，散滞，顺逆气，上大高巅，善行下焦。为心肺胃，气血火痰郁遏不得者最验。”,栝蒌：,医学衷中参西录,：“栝蒌，能开胸肩间及胃口热谈。”,疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。,柴胡：,本经,：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”,医学衷中参西录,：“肝气不舒者，此能舒之。”“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也”。,香附：,本草纲目,：“乃气病之总司，女科之主帅也。”,本草汇言,：“香附，开气郁，调血滞之药也。善主心腹攻痛，积聚郁结，痞满癥瘕”。,疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。,川楝子：,珍珠囊,：“主上下部腹痛，心暴痫非此不能除。”,藏腑药式补正,：“川楝清肝，最为柔顺肝木之良将。”,调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。,木香：,本草纲目,：“木香乃三焦气分之药，能生降诸气，诸气膹郁，皆属于肺。故上焦气滞用之，乃金郁则泄也：中气不运皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃善芳香也，大肠气滞则后重，膀胱不化则癃淋，肝气郁则痛，故下焦气滞宜之者，乃塞通之也。”,医学启源,论木香：“辛，纯阳。以和胃气。”,调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。,砂仁：,玉揪药解,：“和中之品，莫如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃上品也。”,本草求真,：“缩砂，书号为醒脾调胃药，其言醒脾调胃，快气调中，则于腹痛痞胀有功。”,白蔻：,本草经疏,：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，温能通行，故主下气。”,（,2,）瘀血：久病入络：选元胡、乳 香、没药、三七粉。,元胡：,本草纲目,：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”“凡胃脘当心痛,服之皆奇效。”,乳香：,本草求真,：“乳香，活血调气，有推陈致新之妙，,心腹诸痛之要药。”,没药：,医学入门,：“此药推陈致新，故能破宿血，消肿止痛，为疮家之奇药也。”,本草纲目,：“乳香活血，没药散血，皆能止痛，故二药每每相兼而用。”,三七：,本草求真,：“世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散则血止。”,医学衷中参西录,：“病愈后不致瘀血留于经络，证变虚劳。”,病及奇经：选当归、九香虫、鸡血藤等药。,当归：,本草经疏,：“甘以缓之，辛以散之，润之，温以通畅之,活血补血之要药。”,九香虫：,本草用法研究,：“故能理滞宣胸膈，咸以入肾，温可壮阳，气香归脾，故为脾肾药，蠕动气香，咸味之物，有强壮之效。”,现代实用中药,：“为镇痛药，有强壮之效。”,鸡血藤：,本草纲目拾遗,“,统治百病，能生血，和血，补血，又能通七孔，走五脏，宣筋络。”,本草再新,：“补中燥胃。”,饮片新参,：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”,（,3,）热郁：选黄连、蒲公英、连 翘、龙胆草、栀子等药。,黄连：,医学启源,“,泻心火，除脾胃湿热，治烦燥恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐，心下痞满。,本草通玄,：“泻心火而除痞满，疗痢疾而止腹痛，清肝胆而明目，祛湿热而理疮疡，利水道而厚肠胃，去心窍之恶血，消心积之伏梁。”,连翘：善散中焦之郁热，如保和丸中用连翘。,药品化义,：“总治三焦诸经之火。心肺居上，脾君居中，肝胆居下，一切血结气聚无不调达而通畅也。”,神农本草经百种录,：“连翘气芳烈而性清凉，故凡在气分郁热皆能已之。”,（,3,）热郁：选黄连、蒲公英、连 翘、龙胆草、栀子等药。,蒲公英：清胃热而不伤胃气。,医林纂要,药性,：“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”,岭南采药录,：“炙脆存性，酒送服，疗胃脘痛。”,本草新编,：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可长期久服而无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用，一两，少亦五六钱，始散邪辅正耳。”,栀子：为清热郁，治胃脘痛之要药。朱丹溪谓之：“泻三焦火，清胃脘血。治热厥心痛，解热郁，行结气。”,丹溪纂要,用栀子治胃脘痛。,本草思辨录,：“栀子入胃涤热下行。”,（,4,）寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高 良姜、丁香等。,吴茱萸：,本草经疏,：“辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温，气自下，而诸症自除。”,荜拔：,本草拾遗,：“温中下焦，,消食除胃冷。”,高良姜：,珍珠囊,：“纯阳，温通脾胃。”,滇南本草,：“治胃气痛，肚腹疼痛。”,丁香：,本草汇言,：“丁香，暖胃温脾，回阳逐冷之药也。”,宝庆本草折中,：“丁香，为胃脘寒积凝滞，食之即吐，服之无不中的。”,（二）痞胀,胀本乎气”，“浊气不降，则生 胀。”本病痞胀，不外乎脾虚不运，无以消谷化湿，胃腑不通，浊气无以下行。,1,和胃化湿行脾法：用于气滞湿阻之胃脘痞塞，满闷不舒，纳呆不饥，大便不畅，舌苔厚腻，脉滑数。,方药：夏连平胃散,清半夏,9,克、黄连,6,克、苍术,15,克、姜厚朴,10,克、橘皮,10,克、炒谷芽,30,克、石菖蒲,10,克、白豆蔻,10,克（后入）、紫苏梗,10,克。水煎服，日一剂。,（二）痞胀,2,健脾和胃、升清降浊法：用于脾虚气滞之胃脘痞满，胀闷不舒，进食则甚，四肢乏力，大便溏泻，舌淡苔白，脉弱。,方药：加味香砂枳术丸,木香,6,克、砂仁,10,克（后入）、炒白术,30,克、炙鸡内金,15,克、荷梗,10,克、焦楂,15,克、大腹皮,20,克、连翘,15,克。水煎服，日一剂。,（二）痞胀,消胀配伍药：,临证指南医案,：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固宜详辨，其升降二字，最为紧要。”应注意“升、降、通、燥”的应用。,升：升发脾气，选荷梗、升麻。,荷梗：,本草求真,：“洁古枳术丸方，用荷叶烧灰为丸，取其以为升发脾胃之气。”,升麻：,脾胃论,：“升麻，引胃气上腾而复其本位，便是行春生之令。”,本草纲目,：“升麻引阳明清气上行。”,（二）痞胀,降：胃以降为和，选枳实、沉香。,枳实：,名医别录,：“破结实，消胀痛，心下急痞痛，逆气。”,珍珠囊,：“去胃中湿热，消心下痞痛。”,沉香：,本草通玄,：“沉香，温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，又降气之功，无破气之害，洵为良品。”,（二）痞胀,通：六腑以通为用，选大黄。,大黄：,本草用法研究,：“专攻心腹胀痛。”徐灵胎：“打黄色正黄而气香，得土之正气正色，故专主脾胃之疾，凡香者无不燥而升，大黄极滋润达下，故能入肠胃之中，功涤其凝结之邪，而使之下降，乃驱逐停滞之良药也。”,燥：燥湿以运脾气，选厚朴。,厚朴：苦辛而温，性燥善散，入脾胃气分，散脘腹滞气，治中州湿阻不化，气滞不行而胀者。,本草述,：“先贤于此味，首以除胀满而言。”,国药诠证,：“厚朴，为治一切湿病之专药。”,（三）纳呆,1,醒脾健中开胃法：用于脾胃不和，气虚食滞之纳呆食少，进食则痞胀，四肢乏力，舌淡苔白，脉弱。,方药：莪梅异功汤,党参,15,克、炒白术,20,克、茯苓,24,克、炒莪术,6,克、陈皮,10,克、乌梅,10,克、黄芪,30,克、炒谷芽,30,克。水煎服，日一剂。,（三）纳呆,2.,润胃养阴开胃法：用于胃阴亏虚，食滞不消之纳呆而知饥不欲食，口干咽燥，便秘如珠，舌红少苔，脉细。,方药：怀参麦楂饮,太子参,30,克、怀山药,30,克、麦冬,30,克、焦山楂,15,克、佛手,10,克、木瓜,10,克、酒军,6,克（后入）。水煎服，日一剂。,开胃配伍药,补消并用：用人参、黄芪、炒白术配伍炒莪术、鸡内金、炒谷芽。,润通同施：用麦冬、太子参、怀山药配伍焦山楂、酒军。,（四）几个问题,1.CAG,属阴虚：根据内镜与辨证结合，只有内镜下广泛胃粘膜萎缩者，表现为典型胃阴亏虚。,2.,抗,HP,（,+,）药物选用：黄连、连翘、大黄、蒲公英、川椒、砂仁、厚朴、栀子、石菖蒲。,3.,关于肠上皮化生：用抑制细胞异常增长药,如白花蛇舌草、莪术、薏米、山慈菇、蜀羊泉、女贞子。,（四）几个问题,4.,萎缩胃粘膜的逆转：选黄芪、麦冬、三七等。,黄芪：徐灵胎：“黄芪，甘淡而温，得土之正位正性，故其攻专补脾胃,为外科生肌长肉之圣药”。,本草求真,：“为补气诸药之冠，功能生肌生血”。,麦冬：张景岳：“益精，滋阴，泽肌，润结”。,三七：,玉揪药解,：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。,5.,补肾药的应用：补肾阳温煦脾胃，选锁阳、巴戟天、肉苁蓉等温补而不燥；滋肾阴濡养胃络，选女贞子、枸杞、生熟地等药。,谢谢！,