等级医院评审思路与方法.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,等级医院评审思路与方法,优选等级医院评审思路与方法,体现以病人为中心的理念,1,一、医院评审特点,体现持续性改进目标,2,2,三个,提高,2.,提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。,3.,提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。,1.,提高效率：通过资源纵向流动，,提升服务体系整体绩效。,二、医院评审要达到的目标,评审办法,周期性评审：,卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。,不定期重点检查：,卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查,。（不低于下次周期性评审总分的,30%,。）,周期性评审,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医院在提交评审申请材料前，,应当开展不少于,6,个月的自评工作。,医院评审周期为四年,标准设计总思路,1.,突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：,坚持公益性,；,建立服务体系；,加强运行管理；加强内部管理；,基本用药；应急管理；,实施对口支援；住院医师规培；,调动医务人员积极性；,2.,突出依法执业、规范诊疗：,机 构 准 入；,人 员 准 入；,技 术 准 入；,装 备 准 入；,各专业的相关诊疗规范；,标准设计总思路,3.,体现相关的法律、法规、规章和规范精神,：,改善服务质量；,院务公开；,财务管理；,信息化建设；,-,。,标准设计总思路,4.,体现,PDCA,循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；,凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；,安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；,标准设计总思路,5.,突出质量管理、患者安全：,质量管理的章节占三分之二以上；,患者安全独立成章；,鼓励不良事件无责报告；,标准设计总思路,6.,体现以人为本、尊重患者权益的理念,诊疗知情同意；,实验知情同意；,投诉管理；,患者参与医疗安全；,。,标准设计总思路,7.,体现以评促建、以评促改、评建结合原则,避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等,标准设计总思路,8.,引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况,标准设计总思路,9.,提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理,标准设计总思路,10.体现三个转变：,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在 方向上，公立医院支出要从 医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。,标准设计总思路,实现三个提高：,提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系,整体绩效,提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗,质量管理,提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实,调动医务人员积极性,标准设计总思路,P,D,C,A,PDCA,质量管理原理,P,（,Plan,）,-,计划，确定方针和目标，活动计划,D,（,Do,）,-,执行，实地去做，实现计划中的内容,C,（,Check,）,-,检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题,A,（,Action,）,行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个,PDCA,循环。,三、评审要素,利用,质量管理原理,PDCA,循环,质量管理的基本方法,最早由 质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。,是全面质量管理所应遵循的科学程序。,它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。,PDCA,的四个过程是周而复始地进行，形成循环。,一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。,三、评审要素,利用,质量管理原理,三、评审要素,利用,质量改进的工具,1.,检查表,2.,鱼骨图,3.,控制图,4.,柏拉图,5.,散布图,6.,直方图,7.,层別法,层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。,评审结果最终采用五档的方式来进行表达：,A-,优秀：持续改进后有成效,B-,良好：有监管、检查结果,C-,合格：能有效执行,D-,不合格：仅有制度、规章、流程,E-,不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。,四、评审结果,四、评审结果,6.,明查与暗访法,4.,数据分析法,5.,人员访谈法,1.,追踪检查法,3.,文档审查法,2.,逐项核查法,五、医院评审方法,以病人为中心的追踪评价方法。,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。,该方法可以让评价者从患者视角,“,看,”,医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。,追踪检查法,追踪的重点在于质量和安全，核心是,“,以病人为中心,”,强调患者安全及医疗质量持续改进。,追踪检查法,追踪评价方法的类型,个体追踪,患者追踪,系统追踪,药物管理、感染控制,护理不良事件上报和处理等,追踪检查法,从护理的角度,追踪护理部、护士长，看整个医院,如何科学管理护士,如何有效培训护士,如何绩效考核护士,护士晋级晋职导向是否正确,访谈对象：,院领导,随机抽取职能部门人员,随机抽取科室的病人和家属,随机抽取科室的科主任、护士长,随机抽取科室的医生和护士,人员访谈法,与科主任、医生的访谈重点了解：,护理质量是否有所提升？,护士观察病情变化是否到位？,护士能力水平是否能达到临床需要？,医生们放心不放心我们的护士？,人员访谈法,与护理人员的访谈方面,通过对责任护士访谈重点了解：,责任护士对病人病情的掌握情况？,了解护理质量的情况？,通过护士长和护士访谈重点了解：,护士的福利待遇？是否同工同酬？,医院护理管理情况？,人员访谈法,与病人的访谈重点了解：,护理服务到不到位？,基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？,护士是不是能经常巡视病房？,有事需求能否得到护士的帮助等？,人员访谈法,转变理念,医院评审人人有责,纵向 院长到清洁员,横向 职能处室到科班组,如：院手卫生问题,涉及到全院每一位员工,包括后勤职工,六、医院评审标准,二级医院与三级医院评审细则比较,1,、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。,2,、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。,3,、对护理工作提出了更高的要求。,4,、更明确的提出了护士岗位管理。,二级综合医院,三级综合医院,除第五章以外,在第一、二、三、四、六章中,涉及护理标准,75,款、核心标准,9,款、涉及护理内容,护士配置问题,护士资质问题,培训职责问题,应急方面问题,医德医风问题,患者安全问题,患者告知隐私问题,工作岗位职责问题,医疗护理质量问题,不良事件报告问题,一、确立护理管理组织体系 （共,4,条,10,款）,院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位,目标：如何把时间还给护士？,如何把护士还给病人？,护理管理体系,惯性有效运行,有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析,更强调了存在问题与缺陷,执行三级（医院,-,科室,-,病区）,护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照,护士条例,的规定,实施护理管理工作,垂直管理体系逐步怎么建立的？,建立了对护理工作有什么帮助？,对病人有什么好处？,依法执行护理人员准入如何做？,护理部,护士长,300,床位,需三级管理,按照,护士条例,的规定,实施护理管理工作,依法执行护理人员准入如何做？,护士质量就是护理质量,无注册护士是否护理病人,护士编配数是否达到,1:0.4,通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：,护士,准入情况,护士数量与临床符合情况？,护士的福利待遇的落实情况；,科室是不是扁平化对病人进行护理？,是不是责任到护士？,强调,职能（护理部、人事部门等）部门对,护士条例,执行及制度落实情况的,监督检查。,建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理,工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，,对患者提供全面、全程、专业、人性化,的护理服务。,强调护士岗位责任制,1,、,有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。,2.,科室能定期自查、分析、整改。,3.,职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。,1,、,有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。,2,、,对存在问题与缺陷的持续改进有成效。,实施护理人员分级管理,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施,如何实施,护士分层级管理,的？,采取什么方法落实责任制措施的？,实行护理目标管理责任制,岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制,文字要看 重要是问,监督协调在工作中如何体现？,护士回答是上被服班还是什么班？,岗位设置是不是有问题？,三级护理内容是否上墙,?,【C】,1.,各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。,2.,护士掌握本专业的专科护理常规并执行。,3.,有专科护理质控措施。（见第七章第三节）,【B】,符合“,C”,，并,1.,在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。,2.,相关人员均知晓，执行到位。,【A】,符合“,B”,，并,1.,专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。,2.,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。,二、护理人力资源管理,(,共,5,条,),【C】,1.,有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。,2.,对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。,3.,护士均知晓。,【B】,符合“,C”,，并,对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。,【A】,符合“,B”,，并,对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。,【C】,1.,护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。,2.,护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配,3.,护士分管患者护理级别符合护士能级水平。,4.,每位护士平均负责病人数,10,人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则,。,【B】,符合“,C”,，并,1.,科护士长可以在科室、病房层面调配护士。,2.,每位护士平均负责病人数,8,人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。,【A】,符合“,B”,，并,1.,每位护士平均负责病人数,6,人。,2.,能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,【A】,符合“,B”,，并,1.,有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。,2.,机动护士占护士总数达到,16.6%,。,有护理人员管理规定,实现岗位管理制度,明确岗位设置 岗位职责,岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬,怎样做的？不同类护士待遇？,离职率？,同工同酬要有具体体现,护士岗位管理,护理部要调研全院护理岗位设置,人力资源部根据需要配人力,财务部要根据需要核定人力成本,院长统筹考虑,1.,科学设置岗位,你院到底有多少护理岗位？,临床岗位多少？,管理岗位多少？,门诊岗位多少？,其它岗位多少？,每个岗位需多少护士？,你院到底缺多少护士？,每天多少危重病人？,多少二级以下病人？,全院需要多少护士？,要以患者需要为中心，积极协调。,要认真分析各岗位需求：,那些岗位应设高职？,原则能用低学历的不用高学历的,如：,手术接病人的岗位,供应室一般工作岗位,外取、外送工作,护理技术难度大,重要护理岗位一定用高职,如：,重症监护室,急诊科,产科,新生儿,手术室,依医院情况定,公开岗位要求,公开岗位报酬,人人皆知,人人可竞争上岗,岗位管理,什么岗位什么报酬,干什么岗位工作,拿什么岗位的报酬,体现同工同酬,体现忠诚度高多得,多劳多得,重劳多得,护理量大多得,护理难度大多得,夜班多得,节假日多得,逐步实现,护士从按身份管理,转变为按岗位管理,实现同工同酬,护理人力资源,配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案,护士负荷要适当 要科学,要以患者为中心 无忙闲不均,紧急状态下如何做？,以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点,护理等级比例,床位使用率,对护理人力资源实行弹性调配,看怎么做的？,依据什么调配？,谁做病人病情评估？谁来调配？,1.,根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：,强调了加床情况,以下几个数据必须达标：,临床一线护理人员占护理人员总,95%,病房护理人员总数与实际床位比,1,：,0.4,ICU,床护比,1,：,2.5,手术室手术间与护理人员比,1,：,3,注意是与实际床位数,要求动态管理,（,5,）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于,1:0.6,。,（,6,）,NICU,、,PICU,护士与床位数之比达到,1.5,1.8:1,。,二级医院增加内容,当年度（全院）床位使用率,93%,、平均住院日小于,10,天时，实际床位与病房护士总数比不低于,10.5,。,2.,当年度（全院）床位使用率,96%,、平均住院日小于,8,天时，实际床位与病房护士总数比不低于,10.6,。,3.,医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。,注意是与实际床位数与上班护士比,1.,有的护士数已达到,但产假、病假、事假人多,实际护理病人床护比例达不到,10.4,2.,加床很多 床护比例达不到,10.4,3.,重病人增加护士分担病人数少,使床护比例达不到,10.4,如：一病区,50,张床现,22,名护士,39,位患者,1,位一级护理,9,名护士上班,每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。,又如：一病区,36,张床,9,名护士,36,位患者,10,位一级护理,5,名护士上班,每一护士负荷过重 不科学,病人不能受到专业护士的护理,护理质量难以保证,又如：,一,ICU,病区,11,张床,27,位护士（,1:2.5,）,6,位患者,又如：,医疗机构血液透析基本标准,每台血液透析机配备,0.4,名护士,护士数量不达标,绝对不足 要补足,相对不足 要改进管理,从管理中要效益,要人员,我们不是：,要少聘护士,而是要研究动态管理护士,不能动态管理护士,岗位设置不科学,岗位管理不到位,也是护理人力资源最大的浪费,建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性,具体怎么做的？,如何考核？,如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现优劳优得，多劳多得？,有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录,医院是否实施的教育培训？,是否能开展适应责任制整体护理培训？,培训与实际工作是否统一？,培训的护士能不能上临床护理病人？,交叉学科知识的学习靠什么途径？,三、临床护理质量管理与改进,(,共,12,条,),根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制,护士是否掌握分级护理内容？,如何确保护理质量？,落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。,依据,护士条例,护士守则,综合医院分级护理指导原则,基础护理服务工作规范,常用临床护理技术服务规范,规范护理行为，把优质护理服务落实到位。（重点）,【C】,1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。,2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关 、保障措施。,3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。,4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。,5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。,二级医院要求更细,【B】,符合“,C”,，并,1.,改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。,2.,落实责任制整体护理工作职责。,3.,责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。,4.,每名责任护士平均负责患者数量不超过,8,个。,5.,考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。,6.,优质护理服务病房覆盖率,50%,。,【A】,符合“,B”,，并,1.,实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。,2.,患者与医护人员满意度明显提高。,实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。,年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发 年推广优质护理服务工作方案,为贯彻落实国务院办公厅关于印发 年公立医院改革试点工作安排的通知,（国办发 10号）及 年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。,落实依据,卫生部公立医院改革要求,优质护理服务覆盖率,100%,三级医院启动,50%,三级甲等医院覆盖,50%,以上病房,二级医院,40%,地市级医院,20%,县医院,优质护理服务目标和内涵,相关管理人员知晓率,80%,护理人员知晓率,100%,不能简单理解优质护理服务,优质护理服务洗头洗脚,优质护理服务基础护理,优质护理服务大材小用,优质护理服务抢护工活,优质护理服务不是,特需服务,特别服务,是护士职业的回归,是护士职业的体现,从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位,1,、医院组织领导,2,、临床护理管理,3,、临床护理服务,4,、支持保障措施,重点：改革护理分工方式,实施以病人为中心,责任制整体护理模式,把时间还给护士 把护士还给病人,开展优质护理服务内涵,改革护理模式,改革护士分工方式,实施以患者为中心,开展责任制整体护理模式,以患者为中心,动态调配护士,以确保患者护理质量,全院有关部门支持,把时间还给护士,把护士还给病人,确保患者安全,护理工作由护士做,无非护理人员做护理工作,护士观察患者病情变化,体现护士技术价值,建立优质护理服务可持续发展长效机制,护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。,建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核,提高护士素质，责任到人,为患者实施责任制整体护理,提高护理质量,开展优质护理服务要实现的目标,病人和家属满意,医生和护士满意,社会和政府满意,临床护理人员护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续,全程的基础护理和专业技术服（重点）,做到的保证条件：,班子对优质护理服务的认识,改革护理模式 确保责任到人,临床护士配比 护士工作由护士做,对临床护士分管病人能一一对应检查,从中可看到：,护理模式是否转变？,护士培训是否正确、到位？护士素质提高,各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？,护理病人质量怎样？,医院对护士管理、支持怎样？,有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范,有什么实例？,为患者进行,整体护理时,要观察,为患者进行,整体护理时,要观察,在巡视病房,时要观察,护士参与医生查房和康复的早期介入,护士康复指导 肢体功能位摆放,肢体功能锻炼协助,吞咽困难评价 鼻饲标准化护理,护理人员增加 护理措施落实到位,减少陪人数,减少了交叉感染的机会,改变护理模式要体现：,自觉学习脑卒中相关肺炎的理论,并运用于实际护理工作中,想办法解决气管切开患者,呼吸道保持湿化问题,及时有效吸痰,防止痰栓形成,配合治疗，从而提高脑卒中抢救的成功率,例：脑卒中病房护士,目 的,护士加强临床护理,及时发现病情变化,及时报告医生,提高护理质量,患者得到,及时检查,及时治疗,减轻痛苦,挽救病人生命,这一切,体现护士的职业价值,体现护士的知识价值,体现护士的技术能力,体现护士的技术水平,护理水平提高得到医生充分认可,遵照医嘱,为围术期患者提供,符合规范的术前和术后护理,看如何为手术病人做护理？,看如何与手术病人做沟通？,【B】,符合“,C”,，并,1.,科室有分析、改进措施，相关记录完整。,2.,对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。,二级医院细则新提出来的,遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药和治疗反应,遵照医嘱为患者提供,符合规范的输血治疗服务,如何遵照医嘱做,确保无误？,有什么可行措施？,保障,仪器、设备和抢救物品,的有效使用,为患者,提供心理与健康指导服务,和出院指导,谁做？,怎么做？,谁培训？,是否在护士岗位职责中体现？,是否在护士培训中体现？,是否确保责任护士会做会用？,有临床路径与单病种,护理质量控制制度,质量控制流程,有可追溯机制,追踪临床路径和单病种,看护质量控制方法和有效措施,按照,病历书写基本规范,书写护理文件,定期质量评价,建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度,为什么而做？,每次达到什么目的？,如何跟随医生查房？,护士查房学习什么？,四、护理安全管理,(,共,6,条,),有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施,有主动报告护理安全（不良）事件,与隐患信息的制度,改进措施到位,报告制度是重点 追溯到病历,医生做的不好也要报告,持续改进是重点,有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。,二级医院细则新提出来的,【B】,符合“,C”,，并,1.,护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。,2.,护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于,90%,。,【A】,符合“,B”,，并,1.,提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。,2.,对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。,【C】,1.,护理不良事件有成因分析和讨论。,2.,定期对护士进行安全警示教育。,3.,护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。,【B】,符合“,C”,，并,1.,科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。,2.,护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。,有护理不良事件成因分及改进措施,定期对护理人员进行安全警示教育,案例,护士知晓否？,改进措施？成效？,鼓励报告制度有否？,实施怎样？,有护理风险防范措施,如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，,第三章 患者安全目标,5,、,7,、,8,、,9,标准执行,病区药品存放规定 方法,使用程序 核对制度的落实,高危患者风险评估 原因分析,意外事件处理流程 有效措施,处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,第三章 第五条,有药师审核处方或用药医嘱相关制度,对于住院患者，应有医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。,第三章 第七条,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,第三章 第八条,3,8,1,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。,院授权护理,第三章 第九条,3,9,1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与,可执行的,工作流程,，并让医务人员充分了解,。,（,重点,）,院授权医务部,临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,提问、查文字,【A】,符合“,B”,，并,1.,临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。,2.,对各科室落实的成效，有评价与持续改进。,有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练,五、特殊护理单元质量管理与监（共,3,条）,第一条 关于手术室,第二条 关于消毒供应室,第三条 关于新生儿室,手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。,洁污流程合理,【B】,符合“,C”,，并,1.,保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历,2,年以内护士数占总数,10%,。,2.,对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。,3.,有培训效果的追踪和评价机制。,4.,手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和,10,年及以上手术室工作经验,【A】,符合“,B”,，并,1.,手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和,10,年及以上手术室工作经验。,2.,有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。,3.,根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。,对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率,85%,，记录存在问题与缺陷。,三级医院,100%,【B】,符合“,C”,，并,1.,医疗废物处理符合规范，有交接记录。,2.,手卫生执行率,90%,。,【A】,符合“,B”,，并,1.,利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。,2.,手卫生执行率达到,100%,。,手术室有 工作制度、岗位职责 及操作常规，有培训 工作人员配备合理,手术室护理人员与手术间比,13,。,手术室工作经历,2,年以内护理人员数占总数,20%,。,手术室护士长具备主管护师职称,并有,5,年以上手术室工作经验。,手术室有 工作制度、岗位职责 及操作常规，有培训 工作人员配备合理,岗位职责与薪酬激励机制相符,管理人员 长白班护士,台上护士 巡回护士,夜班台上 台下护士,手术室执行,手术安全核查,制度,有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案,重点是：手术安全核查、毒剧麻药管理、应用流程,有消毒隔离制度,各项措施落实到位,有消毒供应中心（室）,护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录,建筑布局合理，设施、设备完善,符合规范要求,工作区域划分符合消毒隔离要求,实施集中管理,合理配备工作人员,建立与其相适应的管理体制,符合规范要求,建立完善的规章制度,工作职责,工作流程,符合规范要求,建立完善的监测制度,质量控制过程的记录,符合追溯要求,建立工作人员的在职继续教育制度,根据专业进展开展培训更新知识,征求服务对象的意见,有新生儿室,护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录,有新生儿室监测改进效果的记录,有新生儿病室工作制度,岗位职责,突发事件应急预案,等级医院评审条,优选等级医院评审条,一、深刻理解 版 标准的20个特点,围绕“质量安全服务管理绩效”,体现在以下方面：,创建重点：贯穿全过程,评审重点：为,5,个组的重点检查内容,申报书结构：作为主线,汇报材料,宣传片,周期性评审和不定期重点评价,。,医院评审周期为,4,年,。,周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的,30%,。,-,不存在复审。,评审结论分为甲等、乙等、不合格,对评审结论,“,不合格,”,医院，给予,3-6,月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。,在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。,再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。,-,强调一次性通过,周期性评审的,4,个内容,1,、医院的书面评价：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；,2,、医疗信息统计,3,、现场评价,4,、社会评价,-,现场评价更重要,第七章内容：医疗信息统计评价,（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；,（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；,（三）利用疾病诊断相关分组（,DRGs,）等方法评价医院绩效；,（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,-,强调信息化建设,评审的门槛设定,进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）；,执业,3,年以上；,不限定为省级、市级或者县级医院；,不再考虑医院规模；,规划定级，评审定等；,不再考虑应建设备；,-,强调软件管理,不再进行量化评分,设置,356,项考评指标；,其中,54,项必须基本达到的核心指标；,考评结果以,ABCDE,来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；,判定原则是要达到“,B-,良好”档者，必须先符合“,C-,合格”档的要求，要到“,A-,优秀”，必须先符合“,B-,良好”档的要求。,-,不再扣分，全有全无,。,体现了公立医院改革的方向,1,、强调了医院的公益性,2,、强调了医院安全；,3,、强调服务意识逾流程；,4,、重视病人的就诊体验；,5,、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合；,-,注重指令性任务,体现多种质量管理工具,平衡计分法,评管圈,根本原因分析,追踪检查,诊断相关组,-,培训与举例说明,突出了持续改进的理念,有计划、有制度、有规范、有预案；,有学习、有培训、有考核、有授权；,有措施、有落实、有成效；,有检查、有分析、有反馈；,有整改、有提高；,有再修订，有再培训。,-PDCA,循环,强调了卫生主管部门新要求,预约诊疗,优质护理服务单元,临床路径,处方点评与合理用药,不良事件主动上报,抗菌药物临床应用专项治理,危急值报告,-,检查的重中之重,内容多，要求高,标准（年版）的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条、642款标准与监测指标。C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求,-整个标准合计约5000余条要求。,642,款的分布,管理组,141,款；,临床组,281,款（内科系统,100,，外科系统,100,，医疗质量管理,117,）,医技组,141,款,院感组,20,款,护理组,59,款,-,医疗组占主体,增加了,可选项目,高压氧舱质量管理,精神科管理,放射治疗管理,血液透析管路的复用,传染病房的设置,。,-,检查时未开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数 再求得百分比。,必备技术指标设置,临床科室,325,项，以客观资料证实能达到的技术水平；,每年完成,5,例次以上，少见病完成,3,例以上，注重是否独立完成；,完成,80%,以上为,C,完成,85%,以上为,B,完成,90%,以上为,A,。,-,为我省特点之一,追踪检查法,包括系统追踪和个案追踪,个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；,系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,-,随机性特强,各章节的条款分布,章,节,标准条款,其中核心条款,（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,5,第二章 医院服务,8,33,5,第三章 患者安全,10,25,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,165,31,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,3,第六章 医院管理,11,60,6,合计,67,344,54,二、标准的,30,个重点条款,1.,对口支援与扶持,对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：,1,、政府指令性任务完成情况；,2,、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；,3,、对口支援单位的实际效果；,4,、医院规划、工作计划、院长任职目标,5,、专（兼）职部门或人员负责,2.,应急预案,建立健全应急管理组织和应急指挥系统,编制各类应急预案：,自然灾害,成批病员,通信工具,突发公共卫生事件,应急设备与物资调配,值班人员等,3.,应急管理,1,有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。,2,有医院应指挥系统，,院长是医院应急管理,的,第一责任,人。,3,主管职能部门负责日常应急管理工作。,4,有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。,5,医院总值班有应急管理的明确职责和流程。,6,有应急队伍，人员构成合理，职责明确。,7,相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求,。,4.,易损性灾害分析,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。,有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。,定期,进行灾害易损性,分析，,对,应对的重点进行调整，,对相应预案进行,修订,，,并开展再培训与教育,。,5.,急诊与急救,1,院前急救与院内急诊“绿色通道”工作流程,。,2,急诊,与,住院连贯的医疗服务标准与流程,。,3,医急诊护士与“,120”,急救人员、病房间交接制度、规范患者转接及工作记录。,4.,多部门、多科室的协调机制,有“绿色通道”病情分级,和危急重症,优先的诊治,的相关规定,;,5.,如下患者的工作流程,:,特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者,。（,2,）,特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等,。（,3,）,群体性（,3,人以上）伤、病、中毒等情况。,6.,专人负责急诊检诊、分诊工作,7.,落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。,8.,落实急会诊制度,9.,建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。,10.,11.,主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。,6.,危重病人管理,1,、有相关管理制度,2,、职能部门可随时动态观察并,监管,此类病人,3,、,科室对病危病人是否执行了医院相关制度,4,、,职能部门的监管记录,（对照上报监管记录：包括有无病危病情评估、有无进行全院会诊等等）,5,、取得成效：（,1,）、科室按月、季度、年病危转轨情况；（,2,）、职能部门月、季度、年病危转轨情况。,7.,重症医学科管理,1,重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合,重症医学科建设与管理指南,的基本设备要求。,2,信息系统有检验、影像等检查信息的及时传递,有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。,3,每床使用面积不少于,15,平方米，床间距大于,1,米，最少配备一个单间。,4,有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。,重症医学科管理,5,重症医学床位占医院总床位的,2%,5%,。,6,医师人数与床位数之比,0,81,，护理人员人数与床位数之比达到,2,5,31,。,7,保持适宜的床位使用率，每天至少应保留,l,张空床以备应急使用。,8,医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。,9,有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。,10,有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。,11,对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。,12,有抗菌药物使用与管理的相关规定。,13,有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。,14,有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。,15.,科室内有定期质量评价。,16,主管部门履行监管职责,.,8.,危急值登记与报告,制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）,每季