急性髓系白血病中国诊疗指南文档.ppt

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2016),造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断,AML,的外周血或骨髓原始细胞下限为,20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：,t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22),t(15;17)(q22;q12),即使原始细胞,20%,，也应诊断为,AML,由于许多单位无法开展遗传学检查，而且,FAB,分型和,WHO,分类,又存在密切关系,(WHO,分类中的类型多可以在,FAB,分型中找到,对应类型,),；在采纳,WHO,诊断,AML,的外周血或骨髓原始细胞下,限为,20%,的前提下，也可以用,FAB,分型名称描述诊断,4,预后和分层因素,AML,不良预后因素,年龄,60,岁,此前有,MDS,或,MPN,病史,治疗相关性,/,继发性,AML,高白细胞计数,(WBC,100,10,9,/L),合并,CNSL,伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志,诱导化疗,2,个疗程未达完全缓解,(CR),鉴别诊断,类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。,骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。,再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。,其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。,巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。,4,AML,的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级,预后等级,细胞遗传学,分子遗传学,预后良好,inv(16),（,p13q22,）或,t(16;16)(p13,；,q22),t(8;21)(q22,；,q22),NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变,CEBPA双突变,预后中等,正常核型,t(9;11)(p22;q23),其他异常,inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突变,t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突变,预后不良,单体核型,复杂核型(3种)，不伴有t(8,；,21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或,t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）,-5,-7,5q-,-17或abn(17p),11q23染色体易位,除外t(9;11),inv(3)(q21q26.2)或t(3,；,3)(q21,；,q26.2),t(6;9)(p23;q34),t(9;22)(q34.1;q11.2),TP53突变,RUNX1(AML1)突变*,ASXL1突变*,FLT3-ITD突变*,注：*,这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。,急性髓系白血病,(,非,APL),中国诊疗指南,第二部分 急性髓系白血病,(,非,APL),的治疗,标准剂量Ara-C诱导治疗后监测,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓,参考预后中等组患者治疗，,AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测,年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C 1-1.,q22)伴有C-kit突变,取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗,残留白血病细胞10%,无增生低下：等待恢复,inv(16)(p13；,年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT,蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，,蒽环类药物为,3d,用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量,a,，,Ara-C用量为1.0,2.0g/m,2,/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天),高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m,2,/d,7d，DNR40mg/m,2,/d,3d，Ara-C前4天为100mg/m,2,/d，第5、6、7天为1-1.5g/m,2,/q12h,AML(,非,APL),年龄,60,%,：可重复原方案,1,个疗程，也可换二线方案,增生低下,残留白血病细胞,10%,时：等待恢复,残留白血病细胞,10%,时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）,中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合,IDA,或,DNR,的方案；,FLAG(,氟达拉滨,+,Ara-C,+G-CSF,),方案等,标准剂量,Ara-C,+,蒽环或蒽醌类等药物,IDA,、,DNR,、米托蒽醌（,Mitox,）等,二含,G-CSF,的预激方案（如,CAG,方案,+,Ara-C,+Acla,）,等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）,AML(,非,APL),年龄,60,岁患者,诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第,7-14,天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第,21-28,天,(,骨髓恢复期,),复查骨髓、血常规,标准剂量,Ara-C,诱导治疗后监测,存在明显的残留白血病细胞,(,10%),：按诱导失败对待,残留白血病细胞,10%,无增生低下：等待恢复,残留白血病细胞,10%,，增生低下：等待恢复,取得,CR,：进入缓解后治疗,骨髓已恢复，但达不到,CR,标准的：,按诱导失败对待,增生低下,残留白血病细胞,10%,时：等待恢复,残留白血病细胞,10%,时：按治疗失败对待,AML(,非,APL),年龄,60,岁患者,诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第,7-14,天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第,21-28,天,(,骨髓恢复期,),复查骨髓、血常规,含中大剂量,Ara-C,诱导治疗后监测,完全缓解,1白血病的症状和体征消失。,2外周血中性粒细胞,1.510,9,/L，血小板,10010,9,/L，白细胞分类中无白血病细胞。,3骨髓中原始粒,I,型,+II,型（原单,+,幼单或原淋,+,幼淋）,5%，,M3,型原粒,+,早幼粒,5%，无,Auer,小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。,理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。,预后良好组,预后中等组,预后不良组,4.,未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者,按遗传学预后分组治疗,多疗程的大剂量,Ara-C,：大剂量,Ara-C（3 g/m,2,，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药,应用,其它缓解后治疗方案,allo-HSCT,：寻找供者期间行,1-2,个疗程中大剂量,Ara-C,为基础的化疗或标准剂量化疗。,多疗程的大剂量,Ara-C,：大剂量,Ara-C（3 g/m,2,，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药,应用,2-3,个疗程中大剂量,Ara-C,为基础的方案巩固，继而行,auto,-HSCT,。,其它巩固治疗方案,尽早行,allo-HSCT,，寻找供者期间行,1-2,个疗程的大剂量,Ara-C,为基础的化疗或标准剂量化疗。,无条件移植者予大剂量,Ara-C（3 g/m,2,，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药,应用。,其它巩固治疗方案,参考预后中等组患者治疗，,若诊断时白细胞数,100 x10,9,/L,，则按预后不良组治疗,AML(,非,APL),60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案,残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复,1白血病的症状和体征消失。,类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；,总的缓解后化疗周期4-6个疗程,急性髓系白血病中国诊疗指南年,防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。,分子学检测(初级检查)：C-Kit、,小剂量化疗G-CSFc；,残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复,残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复,其他诱导方案：HA蒽环类药物组成的方案，如HAAHA+阿克拉霉素(Acla)、HAD(HA+DNR)方案等HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案,低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;小剂量化疗G-CSFc；,WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数),年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT,G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天),但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。,存在明显的残留白血病细胞,(,10%),：等待恢复；按诱导治疗失败对待,残留白血病细胞,10%,无增生低下：等待恢复,残留白血病细胞,10%,，增生低下：等待恢复,取得,CR,：进入缓解后治疗,白血病细胞比例下降,60,%,，按诱导治疗失败对待,未取得,CR,，但白血病细胞比例下降,60,%,：可重复原方案,1,个疗程，也可换二线方案,增生低下,残留白血病细胞,10%,时：等待恢复,残留白血病细胞,10%,时：,按诱导治疗失败对待,AML(,非,APL),年龄,60,岁患者,诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第,7-14,天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第,21-28,天,(,骨髓恢复期,),复查骨髓、血常规,多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用,总的缓解后化疗周期4-6个疗程,血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数10109/L，合并发热感染时应维持血小板计数20109/L。,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d,IDA 10-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、,残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复,1白血病的症状和体征消失。,分子学检测(初级检查)：C-Kit、,血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数10109/L，合并发热感染时应维持血小板计数20109/L。,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗,小剂量化疗G-CSFc；,小剂量化疗G-CSFc；,标准剂量,Ara-C,a,5-7,天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类,(IDA,、,DNR,或,Mitox,等,),、,HHT,、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期,4-6,个疗程,年龄,70,岁，一般状况良好、肾功能正常,(,肌酐清除率,70ml/min),、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受,Ara-C 1-1.5mg/m,2,/d,4-6,个剂量，,1-2,疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期,4-6,疗程程,年龄,70,岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的,Allo-HSCT,去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。,完全缓解后治疗,AML(,非,APL),年龄,60,岁患者完全缓解后治疗,a,标准剂量,Ara-C:75-100mg/m,2,/d,AML,患者,CNSL,的诊断、预防和治疗,腰穿,CNSL,脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。,脑脊液发现白血病细胞者：,2,次,/,周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周,1,次,4-6,周,先行放疗；然后鞘注，,2,次,/,周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周,1,次,4-6,周,诊断时有神经系统症状,诊断时无神经系统症状,CR1,后腰穿筛查阳性,2,次,/,周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周,1,次,4-6,周,若患者接受大剂量,-AraC,治疗，应于治疗完成后复查脑脊液,(,证实脑脊液正常,),；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常,WBC,40,10,9,/L,或单核细胞白血病,(M4,和,M5),、,t(8;21)/AML-ETO,、,inv(16),白血病患者，每疗程,1-2,次腰穿、鞘注，共,4-6,次,(,采用大剂量,Ara-C,治疗者可以减少腰穿次数,),其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿,CR1,后腰穿筛查阴性,AML-18,CT/MRI,检查,未发现颅内,/,脊髓肿块,发现颅内,/,脊髓肿块或颅压增高,特别说明,在,AML,的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能,(,包括心电图、心肌酶、超声心动等,),DNR,的最大累积剂量,550mg/m,2,。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈,/,心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物（如曲妥珠单抗）等情况，累积剂量一般不超过,400mg/m,2,IDA,的最大累积剂量,290mg/m,2,Mitox,的累积剂量,160mg/m,2,计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间、类似药物的使用情况。,感谢观看,