吸入麻醉临床操作规范专家共识解读课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,麻醉的艺术,吸入麻醉临床操作规范专家共识,吸入麻醉开启了现代麻醉学,1842,年,3,月,30,日,，美国,Georgia,州的医生,Crawford Long,为一位摘除颈部肿块的患者实施了,第一例乙醚全麻,George Bush,在,1991,年签署总统令，将这一天定为美国国家医生节,吸入麻醉药发展史,氧化亚氮,乙醚,氯仿,氯乙烷,乙烯,二乙烯,环丙烷,三氯乙烯,氟乙烯醚,甲丙醚,乙烯基乙醚,氟烷,甲氧氟烷,安氟烷,异氟烷,地氟醚,七氟醚,吸入麻醉在发达国家仍是主流麻醉药物,吸入麻醉,93%,吸入麻醉,89.5%,吸入麻醉,87%,目前吸入麻醉在中国应用相对还比较滞后！,吸入麻醉临床操作规范专家共识主要内容,一,.,吸入麻醉药物和仪器的准备,二,.,吸入麻醉的实施,三,.,吸入麻醉监测,四,.,吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,一、吸入麻醉药物和仪器的准备,1.,麻醉药物,气体,：,氧化亚氮,挥发性吸入麻醉药：,氟烷,安氟醚,（恩氟烷）,异氟醚（异氟烷,）,七氟醚,（七氟烷,）,地氟醚,（地氟烷,）,氧化亚氮使用时，吸入氧气浓度不能低于,30%,挥发性吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，注意液面的,最低和最高,限度,(,精确度,),，蒸发,罐,专罐专用。,2.CO,2,吸收剂,1,、建议使用钠石灰作为常用,CO2,吸收剂,钙石灰,4.6%,2.6%,2,、定期更换，更换后要再次检查麻醉机气密性,CO2,吸收剂完全变色或者吸入气体中,CO2,分压超过,4-6mmHg,，必须更换,3,、,CO2,吸收剂能将吸入麻醉药降解,CO,：,在相同的,MAC,浓度下,CO,产生量的从大到小的顺序为：,地氟醚,安氟醚,异氟醚,氟烷,七氟醚,复合物,A,：七氟烷经钠石灰讲解产生，长时间低流量、干燥的钠石灰、高浓度七氟醚更容易产生,避免产生更多复合物,A,和,CO,的措施,使用,钙,石灰,手术,结束后,，,关闭麻醉机，切断新鲜气流,以防止吸收剂干燥,（“星期一麻醉机”）,更换,CO,2,吸收剂后可,加入少量清水,避免,CO,2,吸收剂温度过高,七氟醚,麻醉期间新鲜气体,流量,2L/min,吸入麻醉时麻醉废气浓度,地点,样本数,检测方法,相关人员,暴露剂量（PPM）,参考文献,手术室,78,GC-MS-SIM,麻醉医生,外科医生,护士,0.69 2.23,Int Arch Occup Environ Health 2005;78:369-378,手术室,22,15,30,11,GC,麻醉医生（,n=10),外科医生（,n=10),护士医生（,n=10),辅助人员（,n=10),0.65,0.07,0.17,0.04,Eur J Anaesthesiol 2004;21:638-645.,12,个作业区,61,GC-MS,手术室人员,0.28,（整体）,0.41,（开放式）,0.18,（半闭式回路）,Am J Ind Med 2003;44:474-480.,手术室,33,Photoacoustic IR,麻醉医生呼吸区域,0.5 0.2,（留置口咽通气道）,1.0 0.9,（喉罩）,Anesth,Analg 2002;94:1244-1248,PACU,16,个患者,Proton transfer,reaction-MS,区域,0.0159 SD(not given),Anesth,Analg 2001;92:389-392.,在有废气清除系统开启时，手术室内麻醉废气含量都低于,2ppm,，处于安全范围,ASA,发表的声明,The task force has concluded that from currently available studies,there is,no association,between occupational exposure to trace levels of waste anesthetic gases in scavenged operating rooms and adverse health effects.,The task force has made,several recommendations to minimize trace concentrations of waste anesthetic gases in all anesthetizing areas.,Scavenging of waste anesthetic gases is advocated together with the practice of appropriate work routines.,From,：,Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel,Task Force on Trace Anesthetic Gases,在层流手术室中，麻醉废气对职业人员健康的影响没有直接关系,经过专家组长达两年的深入细致分析，总结了,400,多份科学研究，做出结论性的指导意见：,吸入麻醉的安全性,二、吸入麻醉的实施：诱导,FGF/F,I,N,2,O,H,氟烷,IF,异氟醚,SF,七氟醚,DF,地氟醚,血,/,气分配系数,0.46,2.5,1.5,0.65,0.45,脑,/,血分配系数,1.1,1.9,1.6,1.7,1.3,时间,Fast,Very slow,Slow,Fast,Fast,脑,/,血分配系数,血,/,气分配系数,1.,吸入麻醉药的摄取与分布,2.,吸入麻醉诱导速度：脑组织中吸入麻醉药分压,脑组织中吸入麻醉药分压影响因素：,麻醉药吸入浓度,麻醉药的血气分配系数,循环系统的功能状态,经血脑屏障向脑细胞内扩散状态,缩短诱导时间因素：,使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物,提高吸入浓度,提高新鲜气体流量,增加分钟通气量,复合使用氧化亚氮（,30-50%,）,联合使用静脉麻醉药、阿片类药物或辅助药物（右美托咪定、咪达唑仑等）,心输出量降低,3.,吸入麻醉诱导方法,a.,浓度递增法,麻醉机为手动模式，,APL,阀于开放位,调节吸入氧浓度，,氧流量,6-8L/min,给患者面罩给吸氧,嘱其平静呼吸,打开蒸发器，起始刻度为,0.5%,，患者每呼吸,3,次后增加吸入浓度,0.5%,直至达到需要的镇静或麻醉深度,在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸,此法适合于,氟烷,，,较少用于七氟醚的诱导,诱导时间长,，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,3.,吸入麻醉诱导方法,b.,潮气量法（,tidal breathing induction,）,七氟醚蒸发器起始刻度为,8%,患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸,当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制,麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度,诱导速度快，过程平稳，是,吸入诱导最常用的方法,3.,吸入麻醉诱导方法,d.,小儿吸入麻醉诱导,小儿吸入诱导多采用,肺活量法,和,潮气量法,，不能配合的小儿使用后者,可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉,七氟醚很适合用于小儿吸入诱导,预先呼吸,回路填充,麻醉气体能够加快诱导速度,小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症,4.,吸入麻醉诱导注意事项,吸入诱导前,呼吸回路预充,麻醉药可以缩短诱导,时间,地氟醚和异氟醚的气道刺激性,高,，,不适合用于小儿的吸入,诱导,地氟醚和,异氟醚在,浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘,患者,联合,阿片类药物可以加快诱导速度，,但易,发生呼吸,抑制,和循环抑制,，,应及时进行辅助,呼吸,和,调整,吸入浓度以保证循环功能,稳定,对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密,监测,禁用,吸入诱导技术：,颅内高压,“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者,肌病，恶性高热或恶性高热高危患者,术中知晓，不可忽视的麻醉并发症,10 shocking medical mistakes,：,1.Treating the wrong patient,2.Surgical souvenirs,3.Lost patients,4.Fake doctors,5.The ER waiting game,6.Air bubbles in blood,7.Operating on the wrong body part,8.Infection infestation,9.Lookalike tubes,10.Waking up during surgery,十大令人震惊的医疗过失,术中知晓危险因素分析,病史,和麻醉,史,有,知晓发生史,大量,服用或滥用药物,大,剂量阿片用药,史,认定,或已知有困难气道,ASA4-5,级,血流动力学,储备受限,手术类型,心脏手术,剖宫产术,急诊,手术,麻醉管理,全,凭静脉麻醉（,TIVA,）,麻醉维持,期使用肌松药,肌,松期间减少麻醉药剂量,吸入麻醉多少才能避免术中知晓,术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度,0.7 MAC,，是避免发生术中知晓的安全界限,吸入麻醉维持期间麻醉深度的调节,加深麻醉深度,提高吸入麻醉药物浓度,和（或）提高新鲜气流量,减浅麻醉深度,降低蒸发器开启浓度,和（或）增加新鲜气流量,Millers Anesthesia 7,th,2008,吸入麻醉维持注意事项,老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用,七氟醚,或地氟醚维持麻醉,，术后苏醒较快。,吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力,颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。,新生儿,和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对,较低,氧化亚氮禁用于：,气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。,维生素,B,12,缺陷患儿和胎儿等。,British Dental Journal,204,247-248(2008),吸入麻醉维持注意事项：产妇的吸入麻醉,1.,剖宫产术中的吸入麻醉,胎儿剖出前,吸入麻醉维持：,2/3MAC,挥发性麻醉药,+50%N,2,O+,氧气,低于,1MAC,的挥发性麻醉药不会增加子宫,出血,胎儿剖出后,需要降低或者停止吸入麻醉药,增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度,2.,产妇的胎儿宫内手术,七氟醚麻醉，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧,吸入麻醉恢复注意事项,在手术结束时,较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚），,避免手术结束时突然停药,避免突然加大新鲜气体流量冲洗回路,可能造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动,避免麻醉恢复期弥散性缺氧,使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，改吸高浓度氧（,60,80%,）数分钟直至拔管,四、吸入麻醉不良反应,1.,吸入麻醉后躁动（,Emergence agitation,，,EA,）,儿童和青少年患者发生率为高，疼痛可能是促进躁动的一个因素,吸入麻醉后苏醒期的躁动与麻醉药没有完全从体内清除，较低浓度的吸入麻醉药增强伤害性感受,学龄前儿童七氟醚麻醉后,80%,出现苏醒期躁动，其具有自限性，一般为,10-20min,药物干预包括阿片类、丙泊酚、右旋美托咪啶,四、吸入麻醉不良反应,2.,吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（,PONV,）,术后早期（,2h,）内的,PONV,与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关,抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷司琼、地塞米松）可以有效防治,PONV,联合使用丙泊酚能够降低吸入麻醉药物相关的,PONV,的发生率,吸入麻醉不良反应,不仅仅是麻醉,吸入麻醉的探索还在继续,吸入麻醉对于器官的保护作用？,吸入麻醉对于神经发育功能的影响？,吸入麻醉对心肌保护作用研究,全凭静脉丙泊酚维持麻醉,CPB,前七氟烷维持麻醉,CPB,后七氟烷维持麻醉,全程采用七氟烷维持麻醉,肌钙蛋白,I(ng/ml),肌钙蛋白,I(ng/ml),肌钙蛋白,I(ng/ml),肌钙蛋白,I(ng/ml),Anesthesiology 2004;101:299310,吸入麻醉对学习、记忆、行为的研究,Scientific reports,2015,5.,美国弗吉尼亚大学麻醉科左志义教授 中山大学,将刚出生,6,天的食蟹猴暴露在,3%,七氟烷,5,小时（接近临床条件）,在,3,个月和,6,个月大的时候进行测试，结果显示七氟烷对学习、记忆、和行为无影响,吸入麻醉对于海马神经元生成的影响,PropofolAdministration During Early Postnatal Life,Suppresses Hippocampal Neurogenesis.,Mol Neurobiol,.,2015 Jan 11,.,ASN neuro,2015,7(2):17595,Low-Dose,Sevoflurane,Promotes Hippocampal Neurogenesis,and Facilitates the Development of Dentate Gyrus-Dependent Learning in Neonatal Rats,吸入麻醉药让老鼠变聪明了？,突触后神经元电活动,时间（,min,）,100,150,200,场突触后电位坡度,七氟烷对于海马区突触后神经元点活动没有影响,丙泊酚抑制了海马区突触后神经元电活动,PLoS One 2013,8:e64732,.,Brain research,2015,1622:321-327.,吸入麻醉对于神经元活动的影响（海马长时程增强作用）,突触后神经元电活动,谢 谢！,携手推进吸入麻醉的发展,