康复评定(一).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/2/22,#,康 复 评 定,（一）,基本概念；身体姿势评定；认知功能评定；,感觉功能与疼痛评定,1,、康复评定的基本概念,2,、身体姿势评定,3,、认知功能评定,4,、感觉功能与疼痛评定,5,、肌力评定,6,、肌张力评定,7,关节活动度评定,8,、日常生活能力评定,9,、平衡与协调功能评定,10,、步态分析,一、基本概念,（一）定义,康复评定,是收集评定对象的病史和相关资料，并借此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。,（二）康复评定的作用与目的,利用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。,临床康复决策过程：评估,确定目标,制定治疗措施,实施,评估疗效,修改治疗方案。,（二）康复评定的作用与目的,掌握障碍情况：,如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。,设定康复目标：,为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。,（二）康复评定的作用与目的,制订治疗和训练方案：,如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。,判断不同治疗方法的效果：,患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。,帮助判断预后：,对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。如,Barthel,指数低于,20,的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于,80,者多将自愈，不必特殊治疗。,（三）康复评定的内容,康复评定的方法必须,标准化、定量化，具有可重复性，,只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。,初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。,中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。,末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定，了解患者总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。,（三）康复评定的内容,康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括,躯体方面：,上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；,精神方面：,智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；,言语方面：,失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；,社会方面：,社会活动能力，就业能力，生存质量等。,（四）康复评定的工作内容,心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意义。,肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。,偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如,Brunnstrom,评定法、,Fugl-Meyer,评定法、,Carr-Shepherd,评定法和上田敏评定法等。,言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。,心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。,（四）康复评定的工作内容,认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。,日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握,Barthel,指数和,FIM,的评定方法，了解,Katz,指数、,Kenny,指数和,PULSES,评定等方法。,肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。,（四）康复评定的工作内容,生存质量评定：掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。,职业功能评定：掌握职业功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。,环境评定：了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。,残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。,二、康复评定的方法,（一）评定方法的分类,定性评定：肉眼观察和问卷调查,半定量评定：分为若干个等级或阶段,定量评定：如,Cybex,等速测力系统,（二）选择适当的评定手段,交谈：,通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第一手资料，也可从患者周围的人那里了解有关的信息。通过交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得他们对治疗的积极支持和配合。,（二）选择适当的评定手段,观察：,除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。,填表：,填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。,检测：,可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。,（三）对评定方法的评价,为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性要求信度、效度好，灵敏度高。,它必须满足以下要求：,可靠性：,要使评定的结果可靠，必须要有明确的标准，并能够进行重复性评定，要求其相关系数达,0.9,。,有效性：,评定的结果应能明确区分有无障碍及其程度。,灵敏性：,所用标准应能充分反映病情的进步和治疗的效果，增强患者的信心。,统一性：,为了判断不同治疗方法的效果、同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的处理效果等，需要有统一的量化标准。,信度,信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重 复性和精确性，包括,组内可信度：,同一对象不同时期反复测定的一致性。,组间可信度：,多个评定者对同一对象评定的一致性。,测试可信度：,同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。,效度,效度：即准确性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括,结构（构想）效度：,所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。,内容效度：,量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。,相关（效标关联）效度：,同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。,信度与效度之间的关系,信度低，效度不可能高。,信度高，效度未必高。,效度高，信度也必然高。,三、康复评定的流程和实施,（一）评定过程的五个要素,病史询问：,障碍史是康复病史的核心内容,观察：,局部观察,(,以障碍部位为中心,),；,全身观察；,静态观察,(,即形态观察，如观察姿势、肢位等情况,),；,动态观察,(,即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态,),。,检测：,记录：,分析：,将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面。,（二）评定的实施,康复评定的实施目前普遍采用的方法是,SOAP,法，即：,S(subjective data,主观资料,),：患者个人的主诉材料、症状；,O(objective data,客观资料,),：患者的客观体征和功能表现；,A(assessment,评定,),：对上述资料进行整理和分析；,P(plan,计划,),：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。,制定康复治疗计划前的准备,确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况,通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。,确定患者功能障碍的程度,对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。一般独立程度分为四级：,完全独立；,大部分独立（小部分依赖），需小量帮助；,大部分依赖（小部分独立），需大量帮助；,完全依赖。,制定康复治疗计划前的准备,判断患者的代偿能力,在康复医疗工作中，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿能力如何，还残存什么功能，能发挥多大的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能力情况，以便制定出训练计划，利用上肢功能去代偿下肢的功能障碍。,确定康复治疗目标,对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要到达的目标。最基本的指标是患者的生活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。,（三）制定康复治疗计划,1,）建立治疗目标：,(1),建立治疗目标的依据：处理每一个问题，都应该有一个目标。目标应建立在,在评定中发现的问题；,心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；,社会经济和文化背景以及个人的希望；,家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；,患者的职业计划和目标。,(2),治疗目标的组成：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应包括,有可测量的结果；,使用具体的检查；,希望实现这一目标的时间。,(3),长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。,(4),短期目标：常被称之为行为的目标。一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在,治疗,1-3,周内,可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。,下肢功能,下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：,不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；,能乘轮椅，自己驱动；,在平行杠内起立，步行；,用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用意义；,用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；,无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。,行走功能的描述,社区功能性行走,：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走,900,米左右。,家庭功能性行走,：只能完成上述前,3,项活动，但连续行走不能达到,900,米。,治疗性行走,：上述,4,项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖性等，因此，具有治疗价值。,上肢功能,主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。,完全失用手：,不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。,候补辅助手：,呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。,辅助手：,不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体。,实用手：,就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能辨认的字。左利者相反。,整体功能,对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：,要全面辅助；,要部分辅助；,能完全独立完成。,劳动能力,除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：,恢复原职；,恢复工作，改变原职；,改变职业，可劳动；,帮助家务。,（三）制定康复治疗计划,2,）制定治疗方案,通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的,治疗手段,，安排适当的,治疗量,，并指出,注意事项,。,康复治疗处方,康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟订完善、详尽、明确的治疗处方对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体的方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不至于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即便医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。医疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。,书写康复治疗处方的要求和分类,与任何医学处方一样，书写处方的人员均需要具备合格的证书，因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医师才有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需要进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学部或科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。,常用的康复治疗处方涉及物理治疗类、作业治疗类、言语疗法类、文娱疗法类、心理疗法类、康复工程类。,（四）评定的注意事项,既要全面，又要有针对性。,选择适当的评定方法。,评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。,评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。,评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。,评定一般要做三次，然后求出平均值。,健侧与患侧要进行对照。,评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。,身体姿势评定,身体姿势评定,身体姿势（,posture,）是指身体各部在空间的相对位置，它反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系。正确的身体姿势应具备如下条件：具有能使机体处于稳定状态的力学条件；肌肉为维持正常姿势所承受的负荷不大；不妨碍内脏器官功能；表现出人体的美感和良好的精神面貌。,一、正常姿势及其评定,1.,正常姿势 静态姿势和动态姿势,2.,静态姿势,直立姿势评定,(1),前面观 双眼应平视前方，两侧耳屏上缘和眶下缘中点应处同一水平面上，左、右髂前上棘应处同一水平面上。,(2),后面观 头后枕部、脊柱和两足跟夹缝线都应处于一条垂直线上；与脊柱相邻的两肩和两侧髂嵴，对称地处于垂直脊柱的水平线上。,(3),侧面观 从侧向看，耳屏、肩峰、股骨大转子、膝、踝应五点一线，位于一条垂直线上。同时可见脊柱的,4,个正常生理弯曲，即向前曲凸的颈曲；向后曲凸的胸曲；向前曲凸的腰曲和向后曲凸的骶曲。颈曲和腰曲最大，胸曲次之，骶曲最小，具体见下图。,二、常见的异常姿势及其评定,（一）侧面观正常颈曲和腰曲度介于,3,5cm,之间,1,头向前倾斜,2,胸脊柱后凸 驼背,3,平背,4,鞍背,5,胸部畸形,（,1,）扁平胸,（,2,）圆柱胸,（,3,）鸡胸,（,4,）漏斗胸,（,5,）不对称胸,6,骨盆后倾,7,骨盆前倾,8,膝过伸,9,膝屈曲,（二）后面观,1,头部倾斜,2,肩下垂,3,肩内旋、外旋,4,脊柱侧弯,5,骨盆向侧方倾斜,6,骨盆旋转,7,扁平足,8,高弓足,脊柱侧弯悬垂测量法,异常足弓,（三）前面观,1,下颌骨不对称,2,锁骨和其他关节不对称,3,髋外旋、髋内旋,4,膝外翻,5,膝内翻,6,胫骨外旋,7,胫骨内旋,8,拇外翻,9,爪形趾,下肢异常姿势,三、异常姿势的影响,（一）肌肉和韧带失平衡,（二）关节负重增加和压力分布异常,（三）继发性功能障碍,（四）诱发疼痛,认知功能评定,心理过程,认识,感觉,知觉,认知,记忆,言语,思维,推理,情感,情绪,感情,意志,意志,动机,一、基本定义和概念,认知功能,认知,是对事物认识和知晓的过程，即知识的,获得,、,组织,和,应用,过程。,它是一个体现机能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。,认知功能主要涉及,记忆、注意、思维、推理、智力,等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。,影响认知功能的因素,在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素：,患者的,受教育程度,以及,语言的流利程度,；,有无,听觉和视觉的缺损,或表现为与,痴呆相似的症状,，如幻觉和视觉或妄想；,是否有,抑郁症的表现,及近期是否遭受精神刺激。,认知功能减退的常见表现,认知功能减退常见的主要表现为：,认知速度,减慢、,反应时间,延长、,短时记忆容量,减少。,如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。,通过,定向,及,短时记忆,的简单评估可大体得知患者是否有认知损害。,一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。,人到,30,岁时开始记忆力减退，到,80,岁时难以掌握新概念。老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。,1,、记忆功能,记忆的概念,记忆,是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，包括,识记,、,保持,、,再生,和,再认,四个基本环节。,（过去经验在人脑中的反应。）,记忆的概念,行为学,:“,学习是引起个体对特殊环境条件所产生的适应性行为的全部过程”、“学习是指,经验,引起的一种,适应性行为变化,，记忆是过去经验的,储存,和,回忆,”。,心理学,:“,记忆是一种心理过程，由识记、保持、再认或回忆组成”。,神经生理学,:,学习主要是指人或动物通过神经系统接受外界环境,信息,而影响自身,行为,的过程，记忆是指获得的经验或信息在脑内储存和提取,再现,的神经活动过程。,现代社会,:,出现了一门新兴学科,-,记忆科学，包括,生物记忆,、材料记忆和机器记忆三个方面。,记忆的分级模式,遗忘,遗忘,信息丢失,可能遗忘,终生不忘,再现,外界信息输入,瞬时记忆,短时记忆,长时记忆,永久记忆,注意,重复,不重复,记忆时程及特点,记忆的基本环节,识记,是识别和记住事物积累知识经验的过程；,保持,是巩固已获得的知识经验的过程；,再生,（,recall,、,reproduction,）,是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程；,再认,（,recognition,）,指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。,再生和再认,再生,再认,不在面前能重新呈现。,再次出现，感到熟悉，并能识别确认。,过去经验,记忆过程,标记,保持,再生,再认,学习或获得,巩固,提取,记忆的种类,形象,记忆：事物形象。,情景,记忆：经历的事件。,语义,记忆：语词概括知识。,情绪,记忆：体验过情绪、情感。,动作,记忆：运动状态或动作技能。,2,、注意功能,数学家,和,心理学家,的故事,卡米洛先生是著名的心算家，不管多么复杂的难题，他都能立即得出正确答案，其心算史上从未有人难倒他。一年青心理学家慕名而来，微笑着和心算家打招呼，心算家客气地请其随便出题。,“一辆载有,283,名旅客的火车驶进加站，下来,35,人上去,85,人”,B,不紧不慢开始出题，,A,轻轻一笑。,“在下一站下去,25,人上来,76,人”题越出起快，“再下一站下去,61,人上来,69,人，,”B,说得几乎喘不过气来了，“还有吗”,A,非常同情地问。,“还有”，,B,透了口气说“请您接着算”，他又变换着出题速度继续出题。,“火车继续往前开，到下一站又下去,141,人，上来,111,人；再下一站下去,22,人，上来,78,人；再下一站下去,5,人，上来,6,人。这时他突然说“完了，卡洛米先生。”,A,轻蔑地笑着说“您马上就想知道结果吗？”“那当然”,B,说，“不过我现在并不想知道车上还有多少人，我想知道的是这趟车停靠了多少站？”这时，心算家一下呆住了。,数学家为何答不出心理学家的问题？,心理学家又是怎样把数学家难住的？,注意的概念,注意,是心理活动对一定事物的,指向,与,集中,。,由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。,特征,集中,性,指向,性,心理活动,对一定对象,注意,指向与集中,指向,：是指,对认识过程所进行的选择,（包括,随意,和,不随意的,选择），这种选择不仅仅只是对某种刺激活动的有意识的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持。,集中,：是,主体在客体上集中的心理活动,，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容，而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。,注意的特点及分类,注意本身不是一个独立的心理过程,，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。,注意分类,按有无预定目的分,无意注意,有意注意,按器官分,视觉注意,听觉注意,预定目的,意志努力,无,不需,无意注意,有意注意,有,需,小实验,P,R,F,J,T,W,C,Q,M,A,Y,I,3,、言语功能,言语的概念,言语（,Speech,）,是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的,机械部分,。,构音障碍（,dysarthria,）指单纯的言语障碍。,语言（,language,）,是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的,交流方式,。,除口语外，还包括书面、手势和表情等形式。,言语活动的形式,交际,过程,外部言语,内部言语,口头言语,书面言语,支持思维活动,不出声的言语,言语活动的中枢机制,言语中枢,言语运动,布洛卡区,表达性,失语,言语听觉,威尔尼克区,接受性失语,视觉性,言语,书写性言语,失读症,失写症,发音难,语言表达,分辨、理解,写字,绘画,理解字词,言语障碍,言语,-,语言障碍,，简称,言语障碍,，是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。,言语障碍包括,嗓音异常,、,构音障碍,、,失语症,、,口吃,、,儿童语言发育迟缓,及,精神或智力异常引起的言语障碍,。,4,、思维功能,思维的概念,民间故事,一少妇抱小孩回娘家，遇一,恶少遭调戏。妇不从被诬偷瓜,告上县衙，买通地保摘,3,大瓜,作证。张飞审讯，,“想了想”,，,判少妇偷瓜，命其随恶少回家，,又命恶少抱,3,个大瓜回去。结果,怎么也抱不了。张飞拍案而起，,斥道“你堂堂男子,3,个瓜抱不动，,她一弱女子，又抱孩，怎能偷,你,3,个大瓜，分明是你调戏”。,思维的概念,思维,是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是,人脑对客观事物的,概括,和,间接,的反应,。,概括和间接,概括,：指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物,共同的、本质的特征,和内在联系。,间接,：是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接的,推论,出事物的属性。,思维的特点,思维的过程,极为复杂，包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中,分析,和,综合,是基本的。,思维过程分为：,动作思维,：以,实际动作,为支柱，不借助于言语和表象的思维。,形象思维,：用,表象,进行分析、综合、抽象和概括的思维。,抽象思维,：用,概念、判断、推理,的形式来反映事物本质和规律的思维。,思维的分类,形,态,动作思维,形象思维,抽象思维,实际动作,表象,词,基本材料,3,岁前,幼儿,学龄前,学龄初,少年期,以后,分析与综合,整,体,部,分,分析,综合,思维过程的基本过程,9,4 ,1,2,7,6,8,5,3,抽象与概括,抽取,结合,共同属性,本质特征,抽象,概括,现象,对象,考察铁、铜、铅、,锌等金属,本质属性：,凡是金属都能,传热导电,比较与分类,比较,对比,共同点,不同点,归类,分类,鸟的本质属性,是什么？,鸡鸭、蝙蝠谁,属鸟？,思维的形式,思维的主要形式是,概念,、,判断,和,推理,。,概念,：是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反应形式，,是思维的最基本单位,，在认识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用词语来表示。,判断,：是,由概念所组成的,、对于思维对象有所肯定或否定的思维形式，判断以语句形式表达出来。,推理,：是一个或几个已知,判断推理得出新的判断,的思维形式。可分为归纳推理与演绎推理。,归纳推理：是从特殊到一般的推理。,演绎推理：是从一般到特殊的推理。,思维障碍,思维障碍分,过程障碍,和,内容障碍,两种。,过程障碍,分为抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。,内容障碍,主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。,二、认知障碍的评定,1,、失认症评定,失认症,：指大脑损伤后，在没有感觉障碍、智力障碍或语言障碍的情况下对先前已知视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息辨认能力损害。,失认症评定,视觉失认,可将梳子、牙膏等物品（物品失认）、熟人的照片（相貌失认）、颜色匹配图（颜色失认）、不同形状图片（图形失认）放在桌上，不能辨认者为阳性。,听觉失认,请患者听日常熟悉的声音（如雷声、闹钟声等），答不正确者为阳性。,触觉失认,请患者闭目，用手触摸物体，识别其形状和材料，如金属、布、等，不能辨认者为阳性。,一侧空间失认（单侧忽略）,删除试验：让患者将五角星全删去，一侧有遗漏为阳性。,2,、失用症评定,失用症,：指脑损害者不是由于运动瘫痪、感觉丧失、共济失调或记忆、理解障碍等原因，不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。又称运用障碍。,失用症评定,意念（观念）运动性失用,模仿动作：检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。,运动性失用,让患者做刷牙、划火柴、用钥匙开门、做弹琴样动作、扣纽扣等，不能完成或动作笨拙为阳性。,意念（观念）性失用,把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。患者动作顺序颠倒为阳性。,结构性失用,临摹图形：让患者临摹指定几何图形，不能完成为阳性,。,3,、注意力评定,视觉注意,视跟踪、形态辨认、删字母等。,听觉注意,听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,注意力评定,划消字母测试,要求受试者用铅笔以最快速度划去字母列中的,C,和,E,，如下图中。,删除中每列约需删去,18,个字母，,100s,内删错多于一个为注意有缺陷。,4,、记忆力评定,韦氏记忆测试（,WMS,）,适用于,7,岁以上的儿童及成人。,临床记忆测试,适用于成人,韦氏记忆测试（,WMS,）,适用范围,适用于,7,岁以上的儿童及成人。,项目内容,包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目，共,10,项。,临床记忆测试,使用范围,适用于成人。,项目内容,包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆，共,5,项。,记忆力评定举例,1,、瞬时记忆,：数字复述（如图）,-,主试者从两位数开始，以每秒一数的速度念下列各行数字，每念完一列即让患者复述，直到失败为止。能复述,5,7,位数字为正常。,2,、短时记忆,：让患者记住不熟悉的人名，然后主试者与之交谈无关内容，,1,分钟时让患者说出该人名。,3,、长时记忆,：指给患者看抽屉内的剪刀，数分钟后提问患者剪刀在何处。问患者是否上过小学等。,5,、智力评定,智力量表有许多，在我国已经修订并较常用的有三种：,比内,-,西蒙智力量表,韦氏成人智力量表,瑞文标准推理测验,简单的评定可用简易智力状态检查表（,MMSE,）。,三、常见的评估方法,美国,轻度认知功能障碍,诊断标准,美国神经疾病诊断分类统计手册第四版中的轻度神经认知损害研究用诊断标准,年龄,55,80,岁；,主观有记忆力减退；,客观检查有轻度认知功能损害的证据，,MMSE,24,分，,ADL,(,日常生活能力,),26,分,(21,项,),，,HIS,(,缺血指数量表,)4,分，临床记忆量表与记忆量表分低于年龄和文化程度匹配常模,1,个标准差；,排除特定原因,(,严重内科疾病,脑外伤、抑郁症、服用特殊药物等,),引起的认知功能减退；,病程大于,3,月；,家属确认患者有记忆减退。,1,、认知或精神状况的初评内容,认知功能：计算、注意力、理解力和判断力；,一般观察：外表、姿势、意识水平、运动；,近期和远期记忆,定向力：人物、地点和时间；,情感：感情和情绪；,语言：流利程度、形式、理解力；,思维：过程、内容，鉴别感知；,注意力：抽象思维、回忆和智力；,其他,2,、简易智力状态检查,Mini-Mental State Examination,，,MMSE,。,由,Folstein,编制于,1975,年，是最具影响的认知缺损筛选工具之一。,评价：方法检查，对评定人员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。,MMSE,项目及评分标准,项目：,MMSE,共,19,项,。,01-05,：时间定向,06-10,：地点定向,13,：短程记忆,14,：物品命名,15,：语言复述,16,：阅读理解,17,：语言理解,18,：言语表达,19,：图形描画,评分：回答或操作正确为“,1”,，拒绝或说不会，错误记“,5”,，拒绝或说不会记“,9”,和“,7”,。,MMSE,结果分析和分界值,主要统计量为所有记“,1”,的项目（小项）的总和，即为其总分，范围为,0-30,。,分界值,国外：,24,分。,1-24,分为有认知功能缺损。,国内：按教育程度分类。,文盲（未受教育）：,17,分。,小学（教育年限,6,年）：,20,分。,中学或以上（教育年限,6,年）：,24,分。,MMSE,评定注意事项,要向被测试者直接询问。,注意不要让其它人干扰检查。,老人容易灰心或放弃，应注意鼓励。,一次检查需,5-10,分钟。,MMSE,中文版,-1,正确 错误,今年的年份？,1 5,现在是什么季节？,1 5,今天是几号？,1 5,今天是星期几？,1 5,现在是几月份？,1 5,你能告诉我现在我们在哪里？,1 5,（如：现在我们在那个省、市？）,你住在什么区（县）？,1 5,你住在什么街道（乡）？,1 5,我们现在是第几楼？,1 5,这儿是什么地方？,1 5,MMSE,中文版,-2,现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的。“皮球”“国旗”“树木”,现在请你从,100,减去,7,，然后从所得的数目再减去,7,，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。,93 86 79 72 65,现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？,皮球 国旗 树木,MMSE,中文版,-3,访问员拿出手表，问：请问这是什么？,访问员拿出铅笔，问：请问这是什么？,现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”。,访问员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者，说：请照着所写的去做。,访问员给受访者一张空白纸，说：请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。,MMSE,中文版,-4,请你说一句完整的，有意义的句子。（句子必须有主语、动词）,访问员把卡片交给受访者，说：这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。,3,、功能独立性评定量表,功能独立性评定（,functional independence measure,，,FIM,）量表是针对失能水平的评定量表；,1993,年美国物理医学与康复医学会和美国康复医学会提出的医疗康复统一数据系统（,uniform data system for medical rehabilitation,，,UDSMR,）中的重要内容；,FIM,量表的评定内容,不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知及社会功能。,分为躯体运动功能和认知功能,2,大类。,运动功能,包括,自我照料,、,括约肌控制,、,转移,、,短距离活动,4,个方面，,13,个项目；,认知功能,包括,交流,和,社会认知,2,个方面，,5,个项目。,但是由于版权问题，在我国没有正式使用。,FIM,量表评定内容,、自我照料,、括约肌控制,、转移,1,、进食,2,、修饰,3,、洗澡,4,、上身穿着,5,、下身穿着,6,、入厕,7,、大便管理,8,、小便管理,9,、床,-,椅转移,10,、进出厕所,11,、进出浴盆和淋浴间,、行进,、交流,、社会认知,12,、步行,/,轮椅行,13,、上、下楼梯,14,、理解（听觉和视觉理解）,15,、表达（言语和非言语表达）,16,、社会交往,17,、解决问题,18,、记忆,FIM,量表的评定内容,认知,交流,理解（听觉和视觉理解）,：正确理解语言。,表达（言语和非言语表达）,：能清楚地用语言或非语言的方式表达意思。,社会认知,社会交往,：能与他人相处或参加集体活动。,解决问题,：能用以前所学知识解决日常生活中遇到的问题。,记忆力,：在住院期间或在社区环境中，知道每天完成的日常活动。,FIM,中的功能水平及评分标准,功能水平,评分标准,得分,完全独立,该活动能在合理的时间内，规范地、安全地完成，无需修改活动，无须辅助设备或用具,7,分,有条件独立,在完成该活动中，需要辅助设备或用具；或需要较长的时间；或存在安全方面的顾虑,6,分,监护或准备,需要有人在旁边监护、提示或规劝，或帮助准备必须的用品，或帮忙佩带矫形器具。两人间没有身体的接触,5,分,少量帮助,需要他人接触身体帮助下的活动。但在完成活动中，自己能起,75%,以上的作用,4,分,中等量帮助,需要他人接触身体的更多帮助下进行活动。完成活动中自己仅能起,50-75%,的作用,3,分,大量帮助,需要他人接触身体的大量帮助，才能完成活动。完成活动中自己仅能起,25-50%,的作用,2,分,完全依赖,只有在他人接触身体的帮助下，才能完成活动。自己能起的作用，仅在,25%,以下,1,分,FIM,量表的分级,详细分级（总分为,18*7=126,分）,完全独立,：,126,分,基本独立：,108-125,分,极轻度依赖或有条件的独立：,90-107,分,轻度依赖,：,72-89,分,中度依赖,：,54-71,分,重度依赖,：,36-53,分,极重度依赖：,19-35,分,完全依赖,：,18,分,粗分为,3,个等级,独立：,126-108,分,有条件依赖：,107-54,分,完全依赖：,53-18,分,5,、其它量表,Blessed,的常识记忆注意测验（,IMCT,）,长谷川痴呆量表（,HDS,）,痴呆简易筛查量表（,BSSD,）,本次课主要内容,掌握认知功能的概念、影响因素及其常见主要表现。,掌握,MMSE,的主要测评方法和评分标准。,了解常见的认知障碍评定方法。,感觉功能与疼痛评定,主要讲述的内容,一般概念,感觉的定义,感觉的分类,感觉的传导途径,节段性感觉分配,常见的感觉障碍,感觉障碍的表现,神经系统不同部位损害对感觉的影响,感觉功能的评定,评定的目的,评定的设备,评定的适应证、禁忌证,评定步骤,评定方法,评定注意事项,评定记录方法,主要讲述的内容,具体介绍几种重要的评定方法和量表,轻触-深压觉检查,Moberg,触觉识别评定,Fugl-meyer,四肢感觉功能评测法,疼痛的评定,疼痛的定义,疼痛的分类,疼痛的评定方法,疼痛评定的注意事项,主要讲述的内容,感觉的定义,感觉（,sensation),：,是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。,知觉（,perception):,是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。,感觉的分类,特殊感觉,：包括视、听、嗅、味等。,一般感觉,：