医学心肺脑复苏和心肺复苏指导建议解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺脑复苏和心肺复苏指导建议解读,定 义,心肺复苏（,cardiac pulmonary resuscitation,，,CPR,）是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。,心肺,脑,复苏（,cardiac pulmonary cerebral resuscitation,，,CPCR,）,，更,强调脑保护和脑复苏的重要性。,目前多数文献中,CPR,CPCR,。,指 征,心脏停搏：,A,、心室颤动,B,、无脉搏性室性心动过速,C,、心室停顿,D,、无脉搏电活动（,假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律及除颤后心室自主节律,）,A,、,B,为,可电击性心律,；,C,、,D,为,非可电击性心律,。,呼吸停止：,A,、完全停止,B,、潮式呼吸,C,、抽泣样呼吸,D,、叹气样呼吸,E,、点头样呼吸,F,、间歇样呼吸,心肺复苏,CPR,胸外按压（,Compression,）,开放气道（,Airway,）,人工呼吸（,Breathing,）,CPR,的技,术,包含了三,种,基本的急救技巧,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在,4,至,8,分钟,内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,70%,以上,的,猝死,发生在院前,心跳停止,4,分钟内,进行,CPR-BLS,，,并于,8,分钟内进行高级生命支持（,ACLS,），,则病人的生存率,43%,。,强调,黄金,4,分钟,：通常,4,分钟内进行心肺复苏，有,32,能救活，,4,分钟以后再进行心肺复苏，只有,17,能救活。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,3,秒,-,黑朦,5-10,秒,意识丧失，突然倒地,，,晕厥,15-30,秒,全身抽搐,45,秒,瞳孔散大,60,秒,自主呼吸逐渐停止,4,分钟,开始出现脑水肿,6,分钟,开始出现脑细胞死亡,10,分钟,脑细胞出现不可逆转的损害，进入,“,脑死亡,”“,植物状态,”,“,4-6,分钟,”,黄金救命时间,时间就是生命,心肺复苏存活率,CPR,开始的时间,CPR,成功率,1,分钟内,90%,4,分钟内,60%,6,分钟内,40%,8,分钟内,20%,10,分钟内,0%,C P R,目 标,初级目标：自主循环恢复,次级目标：减少神经系统损伤,终极目标：出院存活率,心肺复苏,CPR,主要包括：,1、基础生命支持(basic life support，,BLS,),2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，,ACLS,),基础生命支持,BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是,指徒手实施CPR,。,BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,基础生命支持（Basic Life support，,BLS,）,的程序,2,、呼救,1,、评估,3,、放平患者，心脏按压,4,、疏通气道,仰头抬颏,5,、人工呼吸,口对鼻,人工呼吸,评估及呼救,心跳呼吸停止的判断：,有无应答反应,有无呼吸,有无心跳,院内通过心监判断,呼救：现场呼救及向120呼救（寻求帮助）,胸外按压,按压,部位,：,双乳头连线水平；,按压手法,：,一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁；,频率,：,大于,100,次,/,分钟,深度,：,大于,5 cm,；,按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；,按压,/,通气比,：,30,：,2,。,最大限度地减少按压中断的次数和时间。,一般约,2,分钟,应轮换,1,次，可利用轮换时间进行心律检查,气道及呼吸,一、,开放气道,：,清除口腔异物,、,假牙,等,，但固定良好的完好假牙可保留，以维持口腔的整体外形，便于面罩加压通气时的有效密闭。,手法：,仰头抬颏,、,托颌法,二、,人工呼吸,1,口对口和口对鼻人工通气,（极少用）,。,2,气囊,-,面罩人工通气,：,EC,手法,通气量只需使胸廓隆起即可，频率保持在,8,10,次,/min,。,高级心血管生命支持,ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施,主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,电除颤,及早电除颤理由：,目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤；,电击除颤是治疗室颤的有效手段；,除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟,1,分钟，死亡率增加,7%,10%,）；,若不能及时终止室颤，有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。,适应症,：,可电击性心律,部位,：,胸骨心尖位（,sternal,apical position,），电极分别置于胸骨右缘第,2,肋间和左第五肋间腋中线,除颤剂量,：,单相波初始及后续电击均采用,360J,（先前建议由,200J,、,300J,到,360J,依次递增。,）,院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤,或可行胸前区,叩击。,电,击,后处理：,除颤完毕立即恢复,CPR,，完成,5,个,30,：,2,周期（约,2,分钟）的,CPR,后，再停止,CPR,检查是否恢复自主心律及脉搏。,呼吸管理,1,、,辅助器械,：,基本气道设备,：,口咽通气,管、,鼻咽通气,管,高级气道设备,：,气管内导管,（,最佳,）,、食管气管联合导管和喉罩。,2,、,通气频率,：,8,10,次,/,分钟，不必考虑通气,/,按压比，也无需中断胸外按压。,3,、,呼吸兴奋剂的应用并不重要,。,呼吸管理,（气管插管）,准备物品,气管插管器械选择,气管插管示意图及,视频,用药途径,和,静脉输液,1,、,用药途径,：,静脉途径,（最常用，分外周及,中心静脉,）,、骨髓腔途径、气管途径。,2,、,大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。,3,、,无低血容量存在时，过量输注液体似乎并无益处。复苏期间建立静脉通路的主要目的是用药。,4,、,除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。,用药途径,和,静脉输液,深静脉置管术：心跳呼吸停止的病人循环状况极差，通过外周静脉输液执行困难且起作用时间长，不利于积极抢救。,锁骨下静脉,穿刺置管,颈内静脉,穿刺置管,股静脉,穿刺置管,复苏药物,1,、,肾上腺素,：,缩血管药首选,药,。,用法,：,1mg,静脉或骨髓腔内注射，每,3,5,分钟重复,1,次。,一般不推荐大剂量应用，特殊情况下考虑使用更高剂量（如,肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等）。,有时自主循环恢复后仍然需要用,合适剂量,肾上腺素输注维持血压,。,复苏药物,2,、,血管加压素,：,（,2015,年指南已除名）,。,3,、,胺碘酮,：,作用于心肌细胞膜,，,可用于对,CPR,、电击除颤和缩血管药等治疗无反应的,VF/,无脉搏,VT,患者，初始剂量为,300mg,，用,5%GS20ml,稀释后静脉缓慢推注，,1,1.5mg/min,静脉泵入（约,6h,），以后根据病情逐渐减量至,0.5mg/min,维持,。,4,、,利多卡因,：,相对安全的抗心律失常药，自主循环恢复率低于胺碘酮，心室停顿发生率高。仅推荐在没有胺碘酮时应用，,用法：,100 mg,（,1,1.5 mg/kg,）,，,VF/VT,持续存在，每隔,5,10-min,追加,0.5,0.75 mg/kg,，第,1,小时的总剂量不超过,3mg/kg,。,复苏药物,5,、,硫酸镁,：,指征：,对电击无效的顽固性,VF,；,室性快速心律失常；,尖端扭转型室性心动过速；,洋地黄中毒。,用法：,2g,（,8mmol,），,1,2 min,注射完毕，,10,15 min,后可酌情重复。,6,、,阿托品,：,指征：,心室停顿；,节律,60/min,的无脉搏电活动；,血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。,1mg,静脉注射,，总量不超过,3mg,。,7,钙剂：,高钾血症；,低钙血症；,钙离子通道阻滞剂中毒。,不宜与碳酸氢钠,经同一通路同时补钙。,8,碳酸氢钠,：,高钾血症；,严重代酸；,三环类抗抑郁药中毒。初始剂量为,1 mmol/kg,静脉滴注，是否需要重复应根据血气分析的结果决定。,复苏后处理,1,、,脑复苏及脑保护,：纳络酮、适当激素、适度脱水、亚低温。,2,、,呼吸支持,：吸氧或机械通气（防止过度通气）,3,、,循环支持,：,MAP,100mmHg,比,100mmHg,者神经学功能恢复更佳。,4,、,控制抽搐,/,肌阵挛,：,可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类药,。,5,、,血糖控制,：参照,成人危重患者应用胰岛素将血糖控制在,8-10 mmol/L,水平。,2015,心肺指南,10,大更新,1,、生存链：,1,分为,2,2,、体征评估：,3,步,2,步,3,、除颤：及早,4,、按压变化（深度、频率及比例）,5,、按压间歇要求,6,、高级气道通气频率,7,、纳络酮的应用,8,、缩血管药物,9,、血管造影及,PCI,10,、低温治疗,1,、生命链一分为二,AHA,成人生存链分为两链：,一链为,院内急救,体系,另一链为,院外急救,体系,院外心脏骤停（,OHCA,）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。,院内心脏骤停（,IHCA,）生存链,院内急救应以团队形式实施,心肺复苏,：早期预警系统、快速反应小组（,RRT,）和紧急医疗团队系统（,MET,）。,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸，,没有脉搏（判断不超过,10,秒）,启动,EMS,，取,AED,人工通气,分析心律,胸外按压,（,30,：,2,）,AED,到达,电击一次后,继续,5,个周期,CPR,继续,5,个周期,CPR,自主循环恢复，复苏成功,2,、体征评估从“,3,步”变成了“,2,步”,相对于,2010,年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，,2015,年的指南倾向于评估患者意识后，,同时评估呼吸和脉搏,，之后再启动应急反应系统（,ERS,）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动,ERS,的延迟。,3,、先按还是先电？,尽快除颤一直是,CPR,中保证患者存活率的关键一环。,在,2010,年的指南中，在自动体外除颤仪（,AED,）或除颤器准备就绪时，先进行,1.5-3,分钟的,CPR,，然后再除颤。,2015,年的指南则表示，,一旦除颤器准备就绪，就直接除颤,。当然，在,AED,和除颤器的获取和准备过程中，还是需要,CPR,的。,除颤必须及早进行的原因,1,）大部分（,80%90%,）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；,2,）除颤是对室颤最有效的治疗；,3,）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过,1min,约下降,7%8%,；,4,）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：,150200J,单相波除颤仪：一次能量给与,360J,双相除颤电流方向图,单相除颤电流方向图,本,院,除,颤,仪,电极分别置于,：,胸骨右缘第,2,肋间,和,左第五肋间腋中线,4,、按压,-,深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度,5,6,厘米。,对于儿童,(,包括婴儿,小于一岁,至青春期开始的儿童,),，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿,4,厘米，儿童,5,厘米。,对于青少年即应采用成人的按压深度，即,5,6,厘米。,4,、按压的频率,按压频率规定为,100,120,次,/,分。,指南指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率,(100-120,次,/,分,),和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,4,、按压比例限定，减少中断,尽可能减少按压中断，是为了在,CPR,时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在,10,秒之内，按压操作在整个,CPR,过程中不得低于,60%,。,这意味着，在一分钟需要做,100-120,次按压，根据按压呼吸比（,30:2,），中间要做,3-4,次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在,10,秒之内，而且还要保证每分钟至少有,36,秒在按压。,WHY,？,2010,年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率,100,次,/,分、深度,5,厘米。,但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。,按压姿势：,按压时上半身前倾，,腕、肘、肩关节伸直，,以髋关节为轴，,垂直向下用力，,借助上半身的体重和肩臂,部肌肉的力量进行按压,5,、按压间隙不倚靠患者胸部,2010,年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。,2015,年指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,6,、设定固定的高级气道通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，,2010,年指南要求通气频率为每分钟,8,次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为,每,6,秒,1,次（即,10,次,/,分）,7.,瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮,2 mg,滴鼻或,0.4 mg,肌注。并可根据患者反应情况，在,4,分钟后重复给药。,8,、加压素被除名,新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时,没有优势,。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素,有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,9,、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似,心源性心脏骤停,患者，无论是,ST,段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图,ST,段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,9,、及早,PCI,患者若在急诊科出现,ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),，而医院不能进行冠脉介入治疗,(PCI),，应立即转移到,PCI,中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。,如果,SEMEI,患者不能及时转诊至能够进行,PCI,的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的,3,到,6,小时内，最多,24,小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,10,、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理,(TTM),，选定在,32,到,36,度之间，并至少维持,24,小时。,C-A-B,顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循,2010,年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（,C-A-B,），减少首次按压的延时；,30,次胸外按压后做,2,次人工呼吸（,30:2,）。,呼 吁,美国每年有,20,万例院内心脏骤停发生。,CPR,培训是基础必会的课程。,然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内,逐渐生疏,。,所以应进行,反复、高频的培训,来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,1,、大动脉出现搏动；,2,、面色（口唇）转为红润；,3,、瞳孔由大变小，趋于正常；,4,、血压：收缩压,90mmHg,；,MAP,65mmHg,5,、出现各种反射，睫毛反射、瞳孔对光反射；,6,、神志好转；,7,、出现微弱间断呼吸到正常呼吸；,8,、心电图转为正常。,心肺复苏有效的指标,终止心肺复苏的指标,1,、脑死亡：,（,1,）深昏迷，对任何刺激无反应；,（,2,）无自主呼吸；,（,3,）脑干反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、,角膜反射、吞咽反射）。,2,、无心跳和脉搏；,3,、正规复苏,30min,以上；,4,、心电图变为直线。,小 结,1,、在心跳呼吸骤停时应尽快实施心肺复苏。,2,、心肺复苏时有效的胸外按压是复苏的关键。（位置、深度、频率）。,3,、在进行胸外按压的同时应注意加强呼吸道管理。,4,、对可电击患者及早进行电除颤，在除颤后注意至少行,5,个循环,CPR,后再检查是否复律。,5,、药物仍是首选肾上腺素，其余药物视病情选用。,6,、强调脑复苏的重要性。,7,、所有抢救成功的基础：熟练良好的医医配合及医护配合（团队）。,谢谢,