休克的护理.ppt

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克的概念,休克（,shock）,是机体在各种有害因素侵袭下引起的以,有效循环血容量,骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。,有效循环血量,：,单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。,取决于三个因素：,充足的血容量,有效的心搏出量,良好的周围血管张力,休克的病因及分类,1、低血容量性休克,2、感染性休克,3、心源性休克,4、神经性休克,5、过敏性休克,一、低血容量性休克,1.失血性休克,2.创伤性休克,创伤性休克,：,多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等，引起血液或血浆的丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量。,除与失血性休克类似的表现外，可有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。,【病理生理】,各类休克共同的病理生理基础：,有效血环血量锐减、组织灌注不足,微循环障碍,代谢改变,组织器官继发性损害,休克的微循环变化,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期（,DIC,期）,动-静脉短路,正常微循环,示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克早期,微循环收缩期,（缺血）,少流,少灌,灌流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克期,微循环扩张期,（淤血）,少流,多灌,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克晚期,微循环衰竭期,（,DIC）,不流,不灌,毛细血管前括约肌,微动脉,真毛细血管网,微静脉,代谢变化：,1.,代谢性酸中毒,2.,能量代谢障碍,组织器官继发性损害：,1.,心：心肌功能损害,2.,肺：,ARDS,3,肾：,ARF,休克的临床表现,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快,心收缩力加强,中枢神经系统,高级部位兴奋,汗腺分泌,腹腔内脏、皮肤,等小血管强烈收缩，内脏缺血,烦 躁不安,出冷汗,尿量、肛温,面色苍白,四肢冰凉,脉搏细速,脉压,休克代偿期的临床表现*,微循环淤血,肾淤血,回心血量,心输出量,皮肤淤血,皮肤紫绀,出现花斑,肾血流量,少尿无尿,动脉血压,进行性,脑缺血,神志淡漠、昏迷,休克抑制期临床表现*,微循环衰竭,心输出量,血压,无法测出,全身多部位出血,微血管病性溶血性贫血,DIC,形成,MODF,组织、细胞形态、功能严重受损,肾功能严重受损,少尿、无尿,脑严重缺氧、昏迷,休克晚期临床表现,休克的临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明,显，可,能无主,诉,清楚，,伴痛苦,表情，,精神紧,张,尚清,楚，,表情,淡漠，,意识模,糊，昏,迷,开始,苍白,苍白,显著苍,白，肢,端青紫,正常，,发凉,发冷,厥冷,（肢端,更明显）,100次/,分以下，,尚有力,100120次/分,速而细,弱，或,摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压90,70,mmHg，,脉压小,收缩压小,m,于70,mHg，,或测不到,正常,表浅静脉,塌陷，,cap,充盈迟缓,cap,充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%,（800,ml）,20%40%,（800,1600,ml）,40%,（,1600,ml）,治疗原则,1,、补充血容量：抗休克的最根本措施。,2,、止血,3,、处理原发病,二、感 染 性 休 克,septic shock,概 述,外科常见的，治疗比较困难的一类休克。,常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。,感染性休克的分类,高排低阻型（暖休克）,低排高阻型（冷休克）,感染性休克的临床表现,临床表现,冷休克,暖休克,神志,皮肤色泽,皮肤温度,毛细血管充盈时间,脉搏,脉压,尿量,躁动、淡漠或嗜睡,苍白、紫绀,湿冷或冷汗,延长,细速,4,25,ml,清醒,淡红或潮红,比较温暖、干燥,12秒,慢、搏动清楚,4,30,ml,感染性休克的治疗原则,休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。,补充血容量,控制感染,纠正酸碱失衡,血管活性药的应用,皮质激素治疗。,第 四 节,休克病人的护理,休克病人的护理评估,1,、意识和表情,2,、皮肤温度、色泽,3,、血压与脉压,4,、脉搏,5,、尿量及尿比重,6,、体温,7,、呼吸,休克病人的辅助检查,中心静脉压（CVP）,肺毛细血管楔压（PCWP）,心排出量（CO）和心脏指数（CI）,动脉血气分析,血浆电解质测定,DIC的监测,中心静脉压：代表右心房及胸腔段静脉内的压力，正常值为,512cmH2O,主要受血容量和心功能影响：,12,说明心功能不全或血容量,休克时常见的护理诊断,1,、体液不足：与大量失血失液有关,2,、组织灌注量改变：与失液引起循环血量不足所致的心肺肾脑及外周组织血流减少有关,4,、气体交换受损：与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关,5,、有感染的危险：与免疫力降低有关,6,、体温异常,7,、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清有关,护理措施 （七条）,1,、补充血容量、恢复有效循环血量,迅速建立静脉输液通路。,合理补液。,监测,CVP。,记录液体出入量。,严密观察病情变化。,血容量补足的依据：,动脉血压接近正常；,尿量大于每小时,30mL,唇红、肢暖、脉有力,CVP,与补液的关系,CVP BP,原 因 处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功能不全或血容量相对过多,容量血管过度收缩,心功能不全或血容量不足,充分补液,适当补液,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,舒张血管,补液试验,2、改善组织灌注的护理,休克体位,抗休克裤的应用,血管活性药的应用,休 克 卧 位,抗休克裤,血管活性药物：,正肾，负肾，多巴胺，异丙肾上腺素等,3、增强心肌功能,强心剂药物的应用：,洋地黄类药物缓慢静推,4、保持呼吸通畅,鼓励患者做深、慢呼吸,作双上肢运动，促进肺的扩张,吸氧,呼吸困难者，气管切开或者气管插管,气管切开,气管插管,5、预防感染,严格无菌操作！,遵医嘱应用抗生素,协助患者排痰,保持床单清洁，干燥。每2小时翻身、扣背，预防皮肤压疮,吸 痰 器,翻 身 拍 背,6、调节体温的护理,观察体温的变化,保暖,库存血的复温,降温,7、预防意外损伤,防护床,对于神志不清患者：,约束带,复习思考题,休克的概念。,休克的治疗原则。,休克病人的监测指标包括哪些？,休克病人常见的护理诊断及护理措施。,