第八讲--肺结核.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核,Pulmonary tuberculosis,呼吸系统疾病,各论,辽宁中医药大学,讲授内容和要求,病因、发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预后与预防,概述,全球疫情,感染人数：,20,亿受感染,患病人数：,2000,万,死亡人数：,300,万,/,年,新发病人：,900,万,我国疫情,患病人数：,5.5,亿,患病人数：,500,万,死亡人数：,13,万,菌阳患病人数：,200,万,概述,-,定义,肺结核,：是由,结核分枝杆菌,引起的,慢性,肺部,传染病,，是最常见的一种传染病。,临床症状是以,低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血,等症状为主,。,各脏器均可受累，以肺结核最常见。,概述,近,20,年来,结核病疫情回升,1993,年,WHO,发布,1998,年指出“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”,.,是当前一个突出的公共卫生问题,.,原因,:1.,人口迁移,;2.,伴发病增多,;3.,疾病谱的改变,;4.,器官的移植及免疫抑制剂的广泛应用,1882,年,Koch,发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。,(,标准菌株,H37Rv),特点：,1.,抗酸性,2.,对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存,5,个月以上，烈,日下暴晒,2h,与酒精接触,2,或煮沸,1,均能被杀死。,3.,多形性,传播方式：,【,结核分枝杆菌,】,结核菌传播的主要途径,【,易感因素,】,1.,免疫力低下,2.,年龄,3.,接种卡介苗,4.,结核菌的多少、密度及感染时间,5.,并发症：,HIV,、矽肺、糖尿病、肝炎,难治性,TB,M,DR-TB,的危害性,高死亡率,TB,卷土重来,1.,型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24,48h,后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应,2.,机体初次接触抗原后，,T,细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏,T,细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死,3.,发病过程中没有抗体或补体的参与,结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,【,发病机制,-,迟发型,(,型变态反应,)】,（,36,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象：,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,【,病理,】,一、基本病理改变,渗出：,病灶处充血水肿、细胞浸润,以增殖为主：,细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节,以变质为主：,组织呈干酷样坏死,上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主,二、结核变转归,三、结核病灶播散,综上所述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化,（,1,）,原发型肺结核,（,型）,人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。,肺原发病灶,原发综合征：肺门淋巴结病灶,淋巴管炎,【,临床类型,】,原发综合征,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一,哑铃形的病灶,（,2,）,血行播散型肺结核,（,型）,急性粟粒型：起病急，全身中毒症状重,亚急性和慢性血行播散型：全身中毒症状轻,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变,双肺弥漫性粟粒样,改变，呈毛玻璃样,（,3,）,继发性肺结核：,（,型）,浸,润型肺结核,：,为临床上,最常见,的继发性肺结核，多见于,成人。,慢性纤维空洞型肺结核,：,症状明显，痰中带 菌，,为主要传染源。,渗出性病变,呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变,病变可为一个或几个，密度增高，清楚,多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的,虫蚀样空洞或小的不规则空洞,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的,斑片状影像,，沿支气管血管束分布,特殊类型,结核球,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起,多数密度均匀，中心可见钙化,周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（四）结核性胸膜炎,IV,型,【,临床表现,】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现,(,不典型表现,),一、症状,呼吸道：咳嗽和咳痰,:,早期最常见症状,咯血：侵蚀邻近血管,胸痛,呼吸困难,全身表现：乏力、潮热、盗汗、食欲下降,、发热、月经不调,结核超敏感症状群：包括,结核风湿性关节炎，疱疹性结膜角膜炎及结节性红斑,。常有四肢关节痛，低热血沉升高，抗链“,O,”及类风湿因子检查（,-,）。关节无明显肿胀畸形，抗风湿治疗无效，,PPD,皮肤反应呈强（,+,）或（,+,），抗结核治疗有效等特点。,早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）,。,视,：呼吸运动减弱；,触,：语颤增强；,叩,：浊音；,听,：呼吸音减弱，支气管肺泡呼,吸音及湿性罗音。,【,体征,】,【,实验室检查,】,一、病菌检查,确诊肺结核的主要依据,；抗结核治疗的主要指标,痰涂片,(,集或厚涂片,),痰培养,儿童胃液检查,二、影像学检查,透视、,X,线,、,CT,该项检查是,早期发现肺结核的重要手段,，同时对治疗及其预后判断也有帮助,采用旧结素（,OT,）或纯结素（,PPD,）试验。,【,意义,】,：,测定人体是否感染过结核菌,。,【,方法,】,：,经,48,72 h,观察局部反应,皮肤硬结直径,。,【,结果判定,】,：,硬结直径,5 mm,（,）；,硬结直径,=5,9 mm,（,+,）,硬结直径,=10,19 mm,（,+,）,硬结直径,20 mm,或局部水泡、坏死（,+,）。,4,、结核菌素（结素）试验,PPD,皮试图片,PDD,强阳性（起水泡）,PDD,强阳性（起水泡,）,PDD,疑似强阳性（起水泡）,PDD,疑似强阳性（起水泡）,【,临床意义,】,成人阳性反应,:,并不表示一定患病；,表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；,成人阴性反应,：,一般可视为没有结核菌感染；,可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。,变态反应建立之前。,三岁以下婴幼儿（,+,）,即使无症状也应视为活动性肺结核。,结核菌素试验阴性见于,结核感染早期,4-8W,严重结核患者及危重病者,使用各种免疫抑制剂者,淋巴细胞免疫缺陷病,(,肿瘤、结节病,),AIDS,营养不良及老年患者,四、其 它 检 查,酶联免疫吸附试验,(ELISA),测,1gG,抗,PPD,抗体,聚合酶链反应,(Polymerasechain Reaction PCR),扩增,DNA,。,PCR,技术快速、高敏感、高特异、操作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断,血象：大多数正常。,II,型肺结核可出现,Hb,、,WBC,、,P,值的减少,血沉,SR,纤 支 镜、经 皮 肺 穿,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部,X,线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,二、鉴 别 诊 断,肺炎,支气管扩张症,肺脓肿,肺癌,血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热 性疾病如败血症、伤寒等鉴别,【,并发症,】,IV,型肺结核可并发肺气肿，自发性气胸、肺心病，肺不张,V,型结核可并发结核性脓胸，继发性支扩,【,治 疗,】,一、抗结核治疗,1.,目的,消灭传染源，治愈病变，防止复发,2.,原则：,早期、联合、适量、规律、全程,早期更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收,联合防止或减少耐药菌产生，药物协同作用,适量发挥最大动力，产生最小副作用,规律治疗成功关键,全程减少复发,坚持上述治疗：痰菌阴转率可达,95%,以上，,5,年内复发率,2%,抗结核化学药物治疗,（凡活动性肺结核均需治疗）,合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法,。,化学疗法：利用生物和化学制剂对结核杆菌进行,杀灭的一种治疗方法。,2,、常用抗结核药及其剂量、不良反应：,（,1,）,异烟肼,（,H,，,INH,）,完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经,炎、,CNS,障碍。,（,2,）,利福平,（,R,，,RFP,）,完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反,杀菌,：,应等。,（,3,）,链霉素,（,S,，,SM,）,半杀菌剂。主要副作用有听,N,损害和前庭功,能失调。,（,4,）,吡嗪酰胺,（,Z,，,RZM,）,杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应,关节痛等。,（,5),乙胺丁醇,（,E,，,EMB,）,抑菌剂，副作用少，偶有视,N,炎，影响视力和对颜色的辩别。,抑菌,：,（,6,）,对氨基水杨酸钠,（,P,，,PAS,）,抑菌剂，主要副作用是胃肠,道不适、过敏反应。,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,0.75,1.0,E,，,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，,高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5,-2.0,Z,，,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.75,1.0,S,，,SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA,合成,0.45,0.6,R,，,RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA,合成,0.3,H,，,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（,g,）,缩写,药名,注：,体重,50kg,用,0.45,，,50kg,用,0.6,；,S,和,Z,用量亦按体重调节；,老年人每次,0.75g,；,前,2,月,25mg/kg,；其后减至,15mg/kg,3,、抗结核药物的使用方法：,两阶段疗法,：,第一阶段,强化治疗,（,1,3,个月）,第二阶段,维持或巩固治疗,（,12-18,月）,间歇疗法,：有规律地用药,2,3,次,W,4,、方案,：,（,1,）,长程化疗,：总疗程,12,18,个月,（,2,）,短程疗法,：,联合用,2,个或,2,个以上完全杀菌剂，总疗程,6,9,个月。,5.,化疗方案选择,全国结核病化疗方案,初治菌阳者,2S(E)RZH/4HR,2S(E)HRZ/4H2R2,2HSP(E)/10HE(P),初治菌阴者,2HRSZ/2H2R2,2HRZ/2HR,1SH/11HP(E),复治者,全程治疗，痰菌,(+),，延长,2,月,2S(E)HRZ/4H4,2SHRZE/6HRE,慢性排菌者：根据疾病培养药效选药,原则,选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。,INH,初、复治均选,5.,化疗方案选择,全国结核病化疗方案,二、对 症 治 疗,(,一,),一般处理,止痰祛痰、抗炎、抽胸水,(,明确性质、减压,),(,二,),咯血处理,绝对休息、适当镇静、止血等,(,二,),咯 血 处 理,垂体后叶素：缩肺小动脉，促血小板凝集，血栓止血,510,u,+GS20ml,静推,510,u,+GS500ml,静滴,Bp,，,孕妇、冠心病禁用,摧产素：用法同上,产止血：,1,u,静滴，肌注，,12,次,/,日,安络血：,10mg Tid,或,10mg m q812h,云南白药,：,0.5 tid,(,三,),大咯血并发症处理,1.,失血性休克：补充血容量、输血,2.,窒息抢救：畅通呼吸道,(,休位引流，导管吸出，必要时气管切开,),三、手术治疗,1.,萎疗,人工气胸、气腹、目前很少用,2.,肺叶切除,适应症,(1),病变局限一侧,(,空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者,),(2),活动性肺结核伴支气管胸膜瘘,禁忌症,(1),支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内,(2),对侧肺内病变不稳定,(3),全身情况差，或重要脏器功能不全,【,预 防,】,一、防痨措施,(,一,),防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传,(,二,),早期发现：,X-Ray,胸片、症状、痰菌,(,三,),登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗,(,四,),彻底治疗,二、卡介苗预防,产生获得性免疫力,卡介苗,无毒牛型结核菌苗,对象,新生儿、青少年、,OT(-),方法,液体菌苗,0.1cc,左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕,(#),局部红、肿、溃愈,三、化学预防,儿童：有结核接触史且,OT,（,+,）,INH?mg/kg 1,年预防,谢谢大家！,