子宫肌瘤医疗护理查房讲座PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肌瘤医疗护理查房讲座,目录,1,2,3,4,5,子宫解剖,子宫肌瘤相关知识,子宫肌瘤治疗方法,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,相关护理诊断及措施,体会,6,底：,体：,颈：,子宫颈阴道部,分部,:,体,颈,底,子宫颈阴道部,子宫颈阴道上部,子宫颈阴道上部,底,颈,体,子宫内腔,：,子宫腔,子宫颈管,子宫的解剖,自身姿势：,前倾：子宫长轴与阴道形成的角,稍大于,90,前屈：子宫体与子宫颈之间的角,约为,170,盆腔里，膀胱与直肠之间,上界：不高出骨盆入口平面,下界：不低于坐骨棘连线水平,位置,：,子宫的固定装置：,（,1,）韧带,1,）子宫阔韧带,2,）子宫圆韧带,3,）子宫主韧带,4,）骶子宫韧带,（,2,）盆底肌肉和子宫周围的结缔组织的固定作用。,（,3,）阴道的承托作用。,防止子宫向下脱垂。,子宫主韧带,骶子宫韧带,限制子宫向两侧移位。,维持子宫前倾主要韧带。,子宫圆韧带,子宫阔韧带,子宫肌瘤相关知识,子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在,30,岁,50,岁之间的妇女（,70%80%,），,20,岁以下少见。,6,发生原因和组织来源,病理表现,临床表现,辅助检查,诊断和鉴别诊断,处理,子宫肌瘤相关知识,8,发生原因和组织来源,原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。,多发生在性成熟期；,绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤；,动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤；,肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。,中医定义,:,多因正气虚弱，情志不遂，气血失调所致，以妇女下腹有结块，胀满，疼痛，或伴有出血为主要的临床表现，中医称为癥瘕。,9,病理表现,大体观：,实性肿瘤,可生长于子宫任何部位,镜下所见：,由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。,10,肌瘤继发变性,肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。,玻璃样变,最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物；,囊性变,玻璃样病变继续发展，肌细胞液化,脂肪性变和钙化,肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。,红色性变,常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。,恶性变,多见于较大年龄患者,发生率为,5-1%,绝经后又长大者,生长过快者,(,常超声提示血流丰富,),RI=0.4,作为子宫良恶性肿瘤界值,灵敏度为,90.91%,，特异度为,99.82%,，,阳性率为,71.43%,，阴性率为,99.96%,子宫平滑肌肉瘤,11,玻璃样变,钙化,囊性变,红色样变,肉瘤样变,辅助检查,1.,超声检查,是诊断子宫肌瘤最为常用的辅助检查方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。,2.,诊断性刮宫,通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。,3.,內窥镜检查,在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。,4.,子宫输卵管碘油造影,可显示子宫大小、宫腔形态及肌瘤附着部位,5.,磁共振检查,磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。在腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的位置，减少残留。,临床表现,月经改变（常见）,宫腔变形增大，内膜面积增加；肌瘤妨碍子宫收缩；合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。,腹部肿块,肌瘤大小达子宫妊娠,3,个月大时可在膀胱充盈时扪及，巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外,白带增多,盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多；粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,腹痛、腰酸、下腹坠胀,阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。,压迫症状,压迫膀胱表现尿频、排尿困难,或尿潴留,挤压直肠引起大便困难。,不孕或流产,贫血,长期月经量过多,鉴别诊断,妊娠子宫,妊娠试验阳性，超声波有助诊断。,卵巢肿瘤,多为囊性，位于子宫一侧。,炎性肿物,有无感染史。可行后穹窿穿剌。,子宫肌腺病,常伴痛经，子宫少超过孕,2,月。,子宫体癌和子宫颈癌,15,子宫肌瘤处理,1.,肌瘤的大小及部位,2.,有无症状,3.,患者的年龄及对生育的要求,4.,肌瘤发展速度及有无并发症,5.,诊断是否明确,16,子宫肌瘤治疗适应证,1,明显症状,:,贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等,;,2,肌瘤子宫超过妊娠,3,个月大小,;,3,肌瘤生长迅速，有恶性变可能,;,4,肌瘤并发症，如蒂扭转、感染,;,5,粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者,;,6,年轻不孕的肌瘤患者,;,7,诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。,17,子宫肌瘤治疗,非手术治疗：,药物治疗,高能超声聚焦,子宫动脉栓塞术等,手术,治疗,:,子宫,切除术,肌瘤剔除,术,18,子宫肌瘤药物治疗,雄激素,米非司酮,促性腺激素释放激素激动剂,（,GnRHa,）,达那唑,芳香化酶抑制剂,选择性雌激素受体修饰剂,孕激素受体修饰剂,19,子宫肌瘤药物治疗,-,雄激素,适应证：,围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。,用法：,甲基睾丸素,5mg qd or Bid,每月,3,个月。,20,外科手术新概念：微创技术,通过微创方法替代部分开腹手术,内镜手术,阴式手术,鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅,0.5%-1%,），,可采用非手术治疗,方法,21,子宫动脉栓塞术（,UAE),适应证：,症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。,术前注意事项：,除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；,术前、后测定基础,FSH,及雌激素水平；,严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。,22,原理,：,子宫肌瘤由双侧子宫,A,供血，其血供较正常子宫肌层丰富，对血流产生了虹吸作用，大部分的栓塞剂被吸附到子宫肌瘤血管网中，阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化，使肌瘤缺血缺氧，导致肌瘤平滑肌细胞变性、坏死、纤维化而逐渐萎缩，月经逐渐趋正常，出血减少乃至停止，压迫症状及疼痛减轻以至消失，而达到治疗目的。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响,高能聚焦超声消融术,射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术它是一种高频电磁波,(540 kHz),，能够产生,60,90,的温热效应。在,B,超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后机体吸收和排出从而达到治疗目的。由,Lynn,等在,1942,年首次报道，近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤。微创理念指导下的聚焦超声治疗子宫肌瘤，在两百多个国家和地区，已治疗患者万例，带动国内,1600,余家医院临床应用。,优点,无创伤性：,只对靶区组织产生作用；,定位准确,可监测病灶治疗效果：,治疗后组织坏死后改变,25,子宫肌瘤手术治疗,子宫切除术,肌瘤剔除术,27,全子宫切除手术,优点,全部切除子宫,缺点,手术步骤复杂、技术要求高；,出血及术中并发症较多；,破坏了盆底的完整性；,阴道缩短，性生活受到影响。,28,部分子宫切除手术,优点,-,手术简单，出血少,-,术中术后并发症少,-,性生活影响少,缺点,-,残留宫颈有发生癌变几率,-,宫颈残端慢性炎症加重,29,筋膜内子宫切除手术,优点,最大限度减少对性生活的影响；保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构；膀胱和直肠术中后并发症少；切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生,疑宫骶韧带病变者（如,EM),应谨慎选择,筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除术,30,子宫切除术,开腹路,径,应用最为广泛,优点,：,视野,暴露好、操作主动,缺点,：,腹部,创伤大、对腹腔干扰多,、术,后病人,恢,复,较,慢,适宜,情况,：,子宫,体积大于孕,14,周,；盆腔,粘连严重；,有恶性可能。,31,子宫切除术,阴道途,径,优点：,腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低,缺点：,操作空间,有限,术,前评估（十分重要,！,）,子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变,32,子宫切除术,腹腔镜途,径,以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露,优点：,腹部小切口，具备手术微创优点；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；可彻底止血和清除血块。,明确诊断，选择最佳手术方式及范围；,分离粘连；,可同时切除附件；,腹腔镜辅助经阴道子宫切除。,33,缺点：,手术费用高,对器械及手术技术要求高,老年患者，一般不主张行腹腔镜手术,Dorsey,对,502,例不同途径子宫切除术研究发现：由于,老年,妇女,的呼吸系统和循环系统有不同程度,障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性,子宫切除术,腹腔镜途径,34,子宫肌瘤剔除术手术路,径,开腹子宫肌瘤剔除术,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,阴式子宫肌瘤剔除术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,35,年份,术式,1986-1990,年,1991-1995,年,1996-2000,年,2001-2005,年,例数,构成比,%,例数,构成比,%,例数,构成比,%,例数,构成比,%,子宫肌瘤,580,809,2299,4842,开腹手术,560,96.55,766,94.68,1984,86.30,3105,64.13,内镜手术,17,2.93,33,4.31,267,13.46,1601,51.56,阴式手术,3,0.52,10,30.30,48,17.98,133,8.31,子宫肌瘤术式变迁,(PUMCH),36,子宫肌瘤剔除术,开腹途径,优点,适应证广泛,所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制,37,子宫肌瘤剔除术宫腔镜途,径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法,宫腔镜适应证尚无定论,决定因素,侵及肌层的深度,相对禁忌证：大于,3,肌,瘤位于肌层部分,50,%,38,子宫肌瘤剔除术阴道途,径,阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于,：,1.,阴道较宽松,2.,子宫活动度好、无盆腔粘连,3.,不超过,2,个（最好单发）,4.,直径,7cm,的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,注意点：,前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒,T,型打开阴道前壁,(,可扩大操作空间,),；术前要明确肌瘤部位，选择入路；局部注射副肾盐水，减少出血。,39,子宫肌瘤剔除术腹腔镜途,径,以下情况，建议腹腔镜途径,浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；,3,个中等大小（,6cm,）肌壁间子宫肌瘤；,直径,7-10cm,的单发肌壁间子宫肌瘤。,适应证与术者的技能经验关系密切,40,缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术,（,laparoscopic assisted myomectomy,LAM),应用腹腔镜剔除肌瘤；,腹壁小切口进行子宫切口缝合。,适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤,子宫肌瘤剔除术腹腔镜途,径,41,病例介绍,姓名,:*,性别：女性,年龄：,45,岁 住院号：,*,文化程度：小学 职业：职员 入院时间,2018-11-06,既往病史：,2012,体检发现脑垂体瘤，溴隐亭片口服每日一片。,患者末次月经后三天出现阴道流血，两天前流血增多，伴较多血块，偶有头,晕乏力。,2018,年,11,月,6,日步行来我院妇产科门诊就诊，当日,B,超检查提示：子宫肌,层回声不均匀，左侧壁见一偏低回声团，大小约,5.9,*,5.2,*,4.2cm,边界尚清，子宫,内膜厚约,1.1/2cm,双侧卵巢无异常。现阴道流血仍较多，伴有血块，为求进一步,诊治门诊以“,1,、异常子宫出血,2,、子宫肌瘤,3,、轻度贫血,4,、脑垂体瘤”收住,院。,体检：神志清，,T37.1 P86,次,/,分,R18,次,BP119/86mmHg,，皮肤结膜欠红润，阴,道暗红色积血，子宫偏大，表面欠光滑。,2018,年,11,月,6,日血常规提示：血红蛋白,104g/l,hct0.335g/l,凝血功能正常。,完善术前检查,2018,年,11,月,9,号在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,+,腹腔,置管引流术，手术顺利，术后安返病房。,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适应症,年龄在,45,岁以下，或年龄,45,岁但未生育,或已生育但坚决要求保留子宫者,单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径,10cm,，带蒂肌瘤最为适宜,单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径,4cm,，最大直径,10cm,多发肌瘤者肌瘤数目,10,个,术前已经除外肌瘤恶变之可能,LOGO,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,麻醉方式：全麻,手术体位：膀胱截石位，头低足高,15,30,（必要时双侧肩部以肩托固定）,Trocar,位置,脐缘下,右下腹麦氏点,脐轮下缘左侧,10,12cm,处,耻骨联合上缘,2cm,，左侧旁开,6,8cm,处（,10mm Trocar,）,物品准备,器械,敷料,设备,腔镜器械包，,超声刀、肌瘤钻、双极电凝,腹腔镜穿刺针,一次性手术衣、敷料包、,棉球、纱布,电视摄像系统、,光源系统、,CO2,气腹系统、,高频电凝电刀、,超声刀机、肌瘤粉碎机,LOGO,物品准备,常规,特殊,设备,电视摄像系统、,光源系统、,CO2,气腹系统、,高频电凝电刀、,超声刀机、,膨宫机,11#,刀片、器械保护套、垂体后叶素,1,支、,2ml,、,20ml,空针各,1,、一次性引流管,2-0,可吸收线或倒刺线,0/3,角针可吸收线,备中转开腹器械、物品,LOGO,手术操作方法,经脐下缘、,右下腹麦氏点,、,脐轮下缘左侧,10,12cm,处,、,耻骨联合上缘,2cm,，左侧旁开,6,8cm,处,分别插入,10mm,5mm,5mm,10mmTrocar,，建立气腹后，脐部插入,30,度腹腔镜头检查腹、盆腔情况后，通过穿刺针注入垂体后叶素于子宫肌肉内，用抓鉗提取子宫，用电凝钩凝开子宫浆膜，用分离鉗剥离肌瘤。电凝棒止血，用,2-0#,可吸收缝线或倒刺线缝合子宫，切下肌瘤用肌瘤粉粹机粉碎分别取出，,42,生理盐水冲洗盆腔，放置腹腔引流管，放尽,CO2,，拔出,Trocar,，缝合切口。,1,、,术前评估,：,核对病人信息，了解患者紧张的心理状态，给予精神上的支持、安慰，满足患者需求。巡回护士边为患者盖好棉被，边和患者沟通交流。,2,、,建立静脉通路,：在患者右上肢开放静脉通路，双上肢贴于身侧，并妥善固定。,术前,1d,巡回护士到病房访视患者，向其介绍手术室的环境及该手术的麻醉方法、手术体位,、注意事项,以及腹腔镜下手术的先进性、手术的优缺点及安全性通过真诚的交流取得患者及家属的信任，消除他们的紧张和恐惧心理，从而能以良好的心态迎接手术。检查皮肤准备情况，特别是脐孔必须彻底清洁，如脐部有感染，需及时向主管医生反映，治愈方可手术。,进入手术室后,巡回护士的配合,巡回护士的配合,3,、,准备仪器设备,：检查腔镜系统、电外科、肌瘤粉碎机等设备处于备用状态，并确保,CO,2,气源供应正常。,4,、,安置改良截石位,：在患者清醒状态下安置。,臀缘距床体板下缘,5,10cm,即可,支腿架与手术床固定座近乎平行,支腿架高度高于手术床平面,4-5CM,小腿肌肉丰满处放于托腿板上,大腿平面与腹部平面（腹股沟）夹角,150,，髋关节外展,50,询问病人感觉,巡回护士的配合,摆放改良截石位,目测法：,1.,会阴部手术,时，病人骶尾部超过床体板下缘,10cm,，,行会阴部手术时，卸掉腿板。,2.,腹部手术,时，仅需举子宫辅助手术时，病人骶尾部超过床体板下缘,5cm,非会阴部手术，只需举宫辅助，两侧腿板向下向两侧分开即可调节手术床的腿板。,3.,两腿之间的角度在,60,90,之间，腘窝屈曲的角度在,90,170,之间；向两侧分开，满足一人座位即可,4.,外展、外旋过度可致坐骨神经损伤和股神经损伤,提示：,（,1,）特殊情况：老年患者、膝关节畸形的患者，要,顺其膝关节自然屈曲的角度,调节两腿之间的夹角，尽量不影响手术操作，询问病人是否感觉舒适。,（,2,）术前截石位摆放完成后，如手术医生还未到达，先将患者的,双腿放平于床体腿板上,，待麻醉开始时再将双腿重新放置在腿架上，再次询问患者双腿在腿板上的舒适情况。关注臀缘距床体板下缘的距离是否在,5,10cm,范围内,。,摆放改良截石位,巡回护士的配合,5,、,放置肩挡板,：以肩峰为支点放置双肩挡板。,挡板中部放置于肩峰处,挡板与肩部皮肤接触处用凝胶垫保护，松紧适宜,挡板与头颈部之间用软布垫保护，使头颈部保持,中立,防止,病人头颈部侧倒于肩挡板上压迫,耳神,经和牵拉臂丛神经,。,6,、,保护眼睛,：,在麻醉师插管完成后进行。眼睑闭合的患者，在眼部覆盖盐水纱布或,3L,粘贴手术巾；眼球外露，眼睑不能闭合的患者，,先辅助其眼睑闭合,，再覆盖,3L,粘贴手术巾。,7,、,贴负极板,：,手术开始前，共同清点手术器械台上所有用物，并检查其性能和完整性，正确贴电刀负极板。,8,、,协助消毒、铺单,：术前留置导尿管，再将气腹针刺入腹腔内，防止气腹针尖端损伤充盈的膀胱。,9,、,制造气腹,：气腹针确定进入腹腔后，打开气腹机开关，调节,CO,2,压力为,1214mmHg,，流量由小逐渐到大。同时调节手术床至头低脚高,30,。,10,、,做好环境和人员的管理,：监督手术人员的无菌操作；静脉通路管理；观察肢体受压情况；患者颈部、上胸部有无皮下气肿的发生；供应手术台上所需用物；对术中设备出现的问题，及时进行检查和调整，确保手术顺利进行。,11,、引流管放入腹腔内后，,调节手术床至患者恢复平卧位,。,巡回护士的配合,12,、,安全核查,，带齐所有资料及物品，与麻醉医生共同护送患者到苏醒室并与苏醒室人员认真交接。,13,、,与手术医生共同确认标本,固定标本并将标本置于标本箱内，认真进行标本登记。,14,、,手术结束后护理,：,（,1,）,逐侧放平,患者的双下肢，禁止同时放平,（,2,）检查患者有无皮下气肿的发生，有无眼睑水肿,（,3,）按摩四肢、肩部等受压处，特别是腘窝处要多拍揉几下，以放松受压部位；环形按摩眼轮四周，促进血液循环,巡回护士的配合,（一）手术步骤：,1,、,术前准备,（,1,）检查器械和敷料的灭菌日期，提前,30min,洗手；与巡回护士共同清点手术台上所有用物，,检查所有器械的功能和完整性,：分离钳的外包皮有无破损，穿刺器有无破裂；检查镜头、导线及电极插头有无破损、划痕和裂缝。,（,2,）,20ml,注射器内抽吸垂体后叶素稀释液。,2,、,协助消毒、铺单,。,3,、,连接设备及管道,：将所有管、线固定，松紧以管、线能上下移动又不脱落为宜，并且手术台上要,预留足够的长度,，艾利斯钳固定在大单上。所有管、线全部连接完成后，才能打开各仪器开关。,洗手护士的配合,4,、,建立气腹、剔除瘤体,：递腔镜长针头及垂体后叶素稀释液注入子宫肌壁间，用电钩在肌瘤隆起部分切开子宫肌壁层，有齿抓钳钳夹子宫肌层边缘，剥离棒钝性剥离子宫肌瘤从子宫肌层中分离出来，吸引器吸净血液；倒刺线缝合子宫创面。,5,、,粉碎瘤体取出,：在左下腹穿刺孔内置入肌瘤粉碎装置及大抓钳，连接粉碎机，粉碎瘤体，取出。,洗手护士的配合,6,、,冲洗并放置引流管,：用碘伏稀释液（,0.9%,氯化钠注射液,500ml,加入,50ml,碘伏液）冲洗子宫缝合创面及盆腔；置引流管于子宫直肠窝，用止血钳钳夹腹壁外露的引流管（防止,CO,2,气体溢出腹腔）；待,腹腔内,CO,2,气体完全放出后，再松开钳夹引流管的止血钳，连接引流袋,。,7,、再次共同清点手术台上所有物品。,8,、关腹壁切口：用酒精棉球消毒腹壁切口，逐层缝合切口；再次消毒切口，并用敷贴覆盖。,9,、手术结束：整理器械，离开手术间前再次清点数目，防止丢失，并严格按规范做好腔镜器械的清洗灭菌。,洗手护士的配合,焦虑恐惧与担心手术愈后有关,有,体温失调危险,与病人体质手术部位暴露时间长有关,有皮肤、神经受损的危险,-,与手术时间长有关,有感染的危险与术中无菌操作有关,有,导管脱落危险,-,与术后转运病人及麻醉复苏烦躁,有关,潜在并发症有大出血的,危险,潜在并发症,皮,下气肿,潜在并发症,眼结膜干燥、眼睑充血、,水肿,潜在并发症,下肢深静脉血栓,相关护理问题及措施,P1,、焦虑恐惧与担心手术愈后有关,I,1,术前,1d,访视患者,介绍手术相关情况。,2,介绍以往手术成功的例子,现身说教。,3,入室后，热情接待、亲切交流，减轻紧张情绪。,4,病人清醒状态下进行各项操作前，与病人解释各项操作目的，,注意人文关怀，保护患者隐私。,O,：患者情绪稳定，安全渡过手术期,相关护理问题及措施,P2,有体温失调危险,与病人体质手术部位暴露时间长有关,I1,手术间温湿度适宜,2,适当遮盖患者头部和四肢,3,术中输液、输血复温处理,4,胸腔冲洗液选用,37,40,温水,5,术中使用水温毯,6,手术结束后使用热风机,O:,手术治疗期间患者无寒冷主诉,相关护理问题及措施,P3,有皮肤、神经受损的危险,-,与手术时间长,体位安置有关,I,1,巡回护士术前检查各种仪器设备性能，确保性能完好，以免延误手术。,2,严格执行截石位摆放原则，术中采取防护措施如凝胶垫、肩挡板的放置、软布垫的保护,.,尽量放平,大腿与腹部之间的夹角，小腿肌肉丰满处放于托腿板。,3,洗手护士术前物品器械准备充分，熟悉手术步骤、手术器械使用，准确、快速传递手术器械。,4,术前压疮风险评估、受压部位减压。,5,正确粘贴负极板，术前认真检查腔镜器械的完整性，禁止将外套有破损的腔镜器械用于术中，防止皮肤灼伤,O,:,手术期患者无皮肤、神经受损,相关护理问题及措施,P4,有感染的危险与术中无菌操作有关,I1,术前提前,1,小时开启层流，调节适应的温湿度,2,术前根据医嘱使用抗生素，必要时追加,3,术中严格无菌操作、控制参观人员,相关护理问题及措施,0:,手术期间没有感染的发生,P5,有导管脱落的危险,-,与术后转运病人及麻醉复苏烦躁有关,I1,术前摆放体位时注意妥善固定各导管,2,术后将病人转为平卧位、移至平车时注意各导管的保护,3,复苏时密切关注病人，防止病人因疼痛烦躁误拔导管,O:,患者在手术室期间至回病房途中无导管脱落,相关护理问题及措施,相关护理问题及措施,P6,潜在并发症,有大出血的危险,I1,协助麻醉医生做好中心静脉穿刺,2,熟练掌握手术步骤，正确传递器械,3,密切观察患者的生命体征,保持输液输血和吸引通畅,4,积极备血、备止血材料、血管器械以及各型号线,O,：患者在手术期间无大出血或大出血得到控制,相关护理问题及措施,P7,潜在并发症,皮下气肿,立即通知手术医生和麻醉医生，暂停手术，寻找原因，采取相应的处理措施。,I1,立即检查静脉通路和呼吸道，排除麻醉过浅导致的腹压升高,2,检查穿刺器有无移位、脱出或进入腹壁夹层中,3,检查穿刺孔道的密闭性,4,根据皮下气肿发生的严重程度调整呼吸参数，即通过加快呼吸频率，提高潮气量，以减少气道阻力,5,用手向切口方向挤压气体,6,如需要，用,12,号粗针头在气肿明显处穿刺放气，必要时行胸部,X,线射片,7,加快手术速度，及早停用麻醉药物,8,准备碳酸氢钠注射液,50100ml,9,术后持续低流量吸氧,24,小时,O:,患者术中无皮下气肿或皮下气肿情况减轻,皮下气肿,发生的部位：,多发于穿刺口附近，可向上扩展至颈、胸部、面部，甚至全身,相关护理问题及措施,P8,潜在并发症,眼结膜干燥、眼睑充血、水肿,（,1,）与头低脚高截石位导致的,血液循环,不畅有关,（,2,）与,眼睑闭合不严,有关,（,3,）与,形成气腹,注入,CO,2,有关,I1,麻醉后，眼睑能闭合的患者用凡士林纱布或,3L,粘贴手术巾覆盖双眼；眼睑不能闭合或眼球外凸的患者，先使眼睑闭合后再覆盖双眼。,2,术中调节头低脚高的倾斜度,30,，并且在不影响手术操作的情况下，尽量减小此倾斜度，可预防眼睑充血和水肿。,O:,患者手术期无眼结膜干燥、眼睑充血、水肿,P9,潜在并发症,深静脉血栓的形成,相关因素,1,）头低脚高截石位导致血液循环缓慢,2,）麻醉药物扩张血管及,CO,2,气体压力阻止下腔静脉血液回流导致血流瘀滞和血液循环缓慢,3,）,CO,2,气腹使膈肌抬高影响心脏泵血功能,4,）手术刺激引起的凝血状态改变,I1,在不影响手术操作的情况下尽量减小头低脚高的倾斜度,2,尽量降低托腿板与床体板之间的高度，使膝关节平面与腹部平面之间的高度差达到最小值，有利于下肢静脉回流,3,熟练配合手术，缩短手术时间，减少麻醉药物的吸收,O:,手术期间患者无深静脉血栓形成,相关护理问题及措施,P10,肩部疼痛,相关因素,1,）,CO,2,刺激膈神经,：,CO,2,与水分反应转变为碳酸，膈肌在酸性物质刺激下产生肩部反射性疼痛,2,）头高脚低截石位后，患者,身体重力,主要集中在肩部与肩挡板上,3,）头低脚高位前,人为,地给予肩部,压力,I,1,放置双肩挡板，肩挡板与肩部皮肤接触处用凝胶垫保护，患者在头低脚高位后自然向头侧倾倒，避免肩部承受二次重力,2,尽量减小头低脚高的倾斜度，即减轻身体向头侧的重力，以减小双肩部的压力,3,手术完成后，先吸尽腹腔内,CO,2,气体和液体，再改变头低脚高体位至水平位，减少残余,CO,2,气体对膈肌的刺激,O:,患者无肩部疼痛主诉,相关护理问题及措施,体会,术前物品准备齐全,:,充分的术前准备是手术顺利进行的保障，既缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士工作强度。术前应对仪器进行调试，检查其性能。如遇故障，及时请人维修，以确保手术中能良好使用。,注意病人的安全护理,:,病人接入手术室后，巡回护士应亲自将其妥善安置在手术台上，并以约束带固定，对病人体位的安置应在充分暴露手术野的前提下，以病人舒适、安全、无皮肤、神经损伤为原则。术中密切观察病人情况，发现问题及时处理。,器械护士应熟悉手术步骤,:,通过监视器屏幕观察手术进程，根据手术需要选择合适的器械，将器械以最佳使用状态传递给手术医生，并及时清除器械特别是双极电凝器上的凝固炭化组织以确保器械的正常功能。,注意器械设备的保护及保养,:,腹腔镜是集机械、电学及光学技术于一体的先进设备，极精细、贵重，护理人员应了解和掌握这些器械设备的使用和保养方法。,真心、爱心、细心、细节,谢谢聆听！,