慢性心力衰竭药物治疗新进展PPT.ppt

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a,必要时应用，,NYHA b,禁用。,CHF,推荐使用,受体阻滞剂及其剂量,神经内分泌拮抗剂,-B,小量起始,逐渐滴定,最终达标,醛固酮拮抗剂-不仅仅是利尿剂,醛固酮对心肌重构独立和叠加于,AngII,的作用。长期应用,ACEI,，起初,醛固酮降低，随后出现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可以全,面阻断,RAAS,系统，对心衰患者有益。,适应症：,1.LVEF,35%,、,NYHA II-IV,级患者；,2.,已使用,ACEI/ARB,和,BB,治疗，仍持续有症状的患者（,I,类，,A,级）；,3.AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史（,I,类，,A,级）。,神经内分泌拮抗剂,螺内酯-,RALES研究,螺内酯,治疗,严重,心力衰竭研究,：,共纳入,1663,例心功能,III-IV,级的,CHF,患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯,。,因疗效明显在随访,24,个月后提前终止。,The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.N Engl J Med.1999;341:709-17.,Kaplan-Meier,生存曲线,RALES,研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度,HF,患者中应用的地位与影响。,神经内分泌拮抗剂,依普利酮-EMPHESUS研究,依普利酮,治疗,心梗后,心力衰竭研究,：,共纳入,6642,例近期发生心肌梗死的患者，平均随访,16,个月。在常规药物治疗基础上，加用,依普利酮,。,Eplerenone,a selective aldosterone blocker,in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med.2003;348:1309-21,全因死亡率,神经内分泌拮抗剂,猝死率,该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时,EMPHASUS,-HF,研究则进一步证明对于,NYHA II,级的,CHF,患者同样获益。,依普利酮-EMPHESUS研究,Eplerenone,a selective aldosterone blocker,in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med.2003;348:1309-21,神经内分泌拮抗剂,窦房结抑制剂-依伐布雷定,该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频,率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外,周阻力和心脏传导参数没有直接影响。,适应症：,1.,窦性心律的,EF,35%,、使用,ACEI/ARB,、,BB,、醛固酮拮抗剂，已达,到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70,次,/min,，并持续有症状（,NYHA II-IV,），可加用伊伐布雷定,（,IIa,类，,B,级）,;,2.,不能耐受,BB,、心率仍然,70,次,/min,、有症状的也可使用（,IIb,类，,C,级）。,依伐布雷定-SHIFT研究,伊伐布雷定治疗,慢性,心力衰竭研究,：,共纳入,6558,例患者，平均随访,22.9,个月。在常规药物治疗基础上，心率仍,70,次,/min,的窦性心律患者给以伊伐布雷定。,治疗期间心率变化,Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a randomised placebo-controlled study.,Lancet.,2010;376:875-85.,依伐布雷定-SHIFT研究,心血管死亡或心衰住院率,全因死亡率,研究结果提示对于心率未达标或无法耐受,BB,治疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。,Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a randomised placebo-controlled study.,Lancet.,2010;376:875-85.,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI,/ARB,+BB：,黄金搭档,既往心衰指南建议,ACEI+BB,的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南指出,ACEI+BB,可以与利尿剂同时应用。,产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。,ACEI,/ARB,+BB+,醛固酮拮抗剂：,金三角,进一步降低慢性心衰患者的病死率（,I,类，,A,级），且较安全。在,ACEI+BB,的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为,金三角,，应称为,CHF,的基本治疗方案。,ACEI+ARB,能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。,早期使用RASI，构成治疗的”金三角,”,A,期,B,期,C,期,D,期,心衰高危患者,无心脏结构或功能异常,无心衰症状和（或）体征,有结构性心脏病变,无心衰症状和（或）体征,有基础的结构性心脏病变,以往或目前有心衰症状和（或）体征,有进行性心脏病,需要特殊干预,金,三角,金砖四国,伊伐布雷定,利尿剂的合理使用,适应症：,有液体潴留的所有心衰患者（,I,类，,C,级）,常用利尿剂：,袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂,利尿剂抵抗：,在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为,1/3,；,利尿剂抵抗的处理：,增加剂量、弹丸式静推,+,持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血流量、新型利尿剂,托伐普坦,。,对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。,如果以上措施仍不奏效？特别是对于,顽固性水肿、低钠患者和肾功能不全者,可加用血管加压素,V2,受体拮抗剂：,托伐普坦,-,排水不排钠,CHF,患者血浆,AVP,水平是增高的,AV P,的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴留,增加,HF,患者的前后负 荷并易发低钠血症。托伐普坦是一种口服的选择性,V2,受体抑制剂，其作用在肾脏远端集合管，可导致不含电解质的自由水排出增多。作用机制方面，托伐普坦,与现有的利尿剂作用机制完全不同，但却能与它们有很好的互补效果。,新型利尿剂,-,托伐普坦,托伐普坦：EVERST研究,托伐普坦短期,治疗,慢性,心力衰竭研究,：,共纳入,2048,例患者，住院期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察水肿及呼吸困难等症状,。,住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。,呼吸困难症状的缓解率,Short-term Clinical Effects of Tolvaptan,an Oral Vasopressin Antagonist,in Patients Hospitalized for Heart Failure.JAMA.2007;297:1332-1343,托伐普坦长期,治疗,慢性,心力衰竭研究,：,共纳入,4133,例患者，在常规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状及对预后的影响,。,对急性,HF,合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。,托伐普坦：,EVERST,研究,全因死亡率,心血管死亡率及心衰住院率,Effects of Oral Tolvaptan in Patients Hospitalized for Worsening Heart Failure,。,JAMA.2007;297:1319-1331,目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地,高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。,统,适应症：,慢性,HF-REF,已应用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂,和醛固酮受体拮抗剂，,LVEF,45%,，仍持续有症状的患者（除外,心功能,I,级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（,a,类，,B,级）。,地高辛,不确定的药物-血管扩张剂,A multicenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure J Am Coll Cardiol.2013;62:1065-72,.,无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或,受体阻滞剂在慢性心衰的治疗中有益。,可能有效的药物:中成药,A multicenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure J Am Coll Cardiol.2013;62:1065-72,.,芪苈强心胶囊,治疗,慢性,心力衰竭研究,：,共纳入,512,例患者，在常规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察,NYHA,心功能、,6min,步行距离及,NT-ProBNP,的改变,。,治疗前后,NYHA,心功能的变化,可能有效的药物:中成药,治疗前后心脏收缩功能及,6min,步行距离的变化,目前中成药的研究缺乏证据足够强的“硬终点”的结果。但证据的不足并不能判定中成药治疗的无效。,A multicenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure J Am Coll Cardiol.2013;62:1065-72,.,长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究,Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure(the GISSI-HF trial).Lancet.2008;372:1223-30.,长链不饱和脂肪酸,治疗,慢性,心力衰竭研究,：,共纳入,7046,例,II-IV,级,CHF,患者，在常规药物治疗基础上，给予,1g/,天,n-3 PUFA,治疗，平均随访,3.9,年，观察对,CHF,远期预后的影响,。,全因死亡率,长链不饱和脂肪酸：GISSI-HF研究,n-3 PUFA,对心衰预后的影响,N-3PUFA,对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。但获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。,Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure(the GISSI-HF trial).Lancet.2008;372:1223-30.,心肌营养药物：曲美他嗪,Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure:a meta-analysis,J Am Coll Cardiol.,2012;59:913-22.,曲美他嗪治疗心衰的,meta,分析,A.,曲美他嗪,对全因死亡率的影响,B.,曲美他嗪对心衰,住院率的影响,心肌营养药物：曲美他嗪,曲美他嗪对左室射血分数的影响,Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure:a meta-analysis,J Am Coll Cardiol.,2012;59:913-22.,心肌营养药物：,辅酶Q10,辅酶,Q10,对,NYHA,心功能的影响,Effect of coenzyme Q supplementation on heart failure:a meta-analysis.,Am J Clin Nutr,.,2013;97:268-75.,心肌营养药物：,辅酶Q10,辅酶,Q10,对左室射血分数的影响,Effect of coenzyme Q supplementation on heart failure:a meta-analysis.,Am J Clin Nutr,.,2013;97:268-75.,心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，,但目前总体证据不强。,他汀类药物,Effect of coenzyme Q supplementation on heart failure:a meta-analysis.,Am J Clin Nutr,.,2013;97:268-75.,CORONA,及,GISSI-HF,证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治疗，有其他伴随情况例外,。,CCB,Effect of coenzyme Q supplementation on heart failure:a meta-analysis.,Am J Clin Nutr,.,2013;97:268-75.,慢性,HF-REF,应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平,。,射,射血分数保留性心衰的新诊断标准：（,1,）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，,LVEF45%,；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和,/,或舒张功能障碍；（,2,）其他考虑因素：符合流行病学特征,老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；,BNP/NTproBNP,轻中度升高，或至少在灰区值之间。,无特殊治疗！,主要针对症状、并存疾病及危险因素的,综合性治疗,：,-,积极控制血压：,130/80mmHg(,类，,A,级,),，优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,-,应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，,C,级）,-,治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（类，,C,级）,-,改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（类，,C,级）,HFPEF,的治疗,小 结,CHF,（,HF-REF,）药物治疗流程,