有机磷中毒的病情观察.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,教学目标,熟悉有机磷农药中毒的发病机制,掌握有机磷农药中毒的临床表现,掌握有机磷农药中毒的病情观察,掌握有机磷农药中毒的护理措施,4,1,2,3,1,6,提高护士观察病情及应急的能力,5,一、病史介绍,病史介绍,既往史,一般资料,患者：施付银，女，,71,岁,住院号：,201615573,主诉：系口服农药后,3,小时,1,、高血压病史,20,余年，口服复方利血平控制血压,2,、慢性支气管炎病史,20,余年,3,、否认糖尿病、冠心病、手术外伤史，否认家族遗传病史，否认药物过敏史,病史介绍,现 病 史,患者,5,月,5,日中午,11,点前后与家人吵架后口服农药（乐果）约,50ml,12,点左右被家人发现意识不清，呼之不应，为进一步诊治送入我院。急诊时神志不清，呼之不应，皮肤略湿，可闻及蒜臭味，瞳孔,1.5mm,，急诊给予洗胃、阿托品、碘解磷定、奥美拉唑等应用后考虑其病情危重收住,ICU,病程中患者神志恍惚，无二便失禁，无恶心呕吐。入院后予生命体征检测，完善入院检查，告病危，并予以解除衣服、擦洗，并给与阿托品、碘解磷定应用以及利尿、醒脑、补液等综合治疗措施，并,5,月,6,日予以血液灌流治疗，维持轻度阿托品化中。因患者生命体征平稳，于,5,月,8,日转入我科治疗，告病重，治疗上继续给予碘解磷定复酶、兰索拉唑、长托林、头孢西丁、盐酸氨溴索、补液促排等对症治疗。,病史介绍,护 理 查 体,T,：,36.9,，,P,：,144,次,/,分，,R,：,22,次,/,分,BP,：,146/80mmhg,Spo2,：,65,神志嗜睡，精神萎，皮肤口腔可闻及农药味，瞳孔,1.5mm,大小，对光反射,+,，颈软，呼吸稍促，皮肤干燥，腋下无汗，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿罗音，心率稍快，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（,-,），病理征阴性。,胆碱酯酶,01,02,04,03,血生化,血常规,凝血机制,日 期,5.5,5.6,5.8,5.10,5.16,CHE(,/l),5000,15000,590,527,889,2401,4089,谷丙转氨酶（,7-40,/l,）：,42.4,谷草转氨酶（,13-33,/l,）：,49.3,白蛋白：,39.40g/L,红细胞（,3.8-5.1,）：,3.05,中性粒细胞（,1.8-6.3,）：,10.16X109/L,白细胞：,12.9 X109/L,日 期,5.5,5.6,5.11,凝血酶原时间,（,10-14S,）,14.3,D-,二聚体,（,0-0.55mg/L,）,3.25,12.88,2.59,护理问题,2016.5.5.,P1,：急性意识障碍 昏迷：与农药中毒有关,I:1,、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，开放气道,2,、密切监测患者患者生命体征及瞳孔、意识变化。,3,、加强安全护理，必要时予适当约束,4,、及时清除口腔分泌物，防止误吸、舌后坠肺部感染,5,、遵医嘱予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给,6,、加强基础护理：口腔护理、皮肤护理、排泄护理,2016.5.6,O:,患者意识清醒,护理问题,2016.5.5.,P2,：清理呼吸道低效 与农药中毒引起咳嗽,反射被抑制有关,I:1,、保持合适的病室温、湿度,2,、根据病情摄入足够的水分。,3,、协助患者翻身或行胸背部叩击,4,、遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用,5,、指导患者有效咳嗽的方法,6,、必要时予体位引流或吸痰,2016.5.7,O:,患者痰液能自行排出，呼吸困难症状减轻,护理问题,2016.5.5,P3,：潜在并发症：窒息、肺水肿、呼吸衰竭,I,：,1,、患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部,伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。,2,、给予氧气吸入，氧流量为,68L/min,，保持氧,饱和度在,90%,以上。,3,、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼,吸道分泌物，防止窒息。,4,、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂。,5,、按时巡视病房，观察患者病情变化。,2016.5.10,O,：患者氧饱和度一直维持在,90%,以上，现呼吸平稳,.,护理问题,2016.5.6,P4,：有导管脱落的危险,I,：,1,、完善固定导管，加强巡视,2,、床头悬挂警示标志，向病人及家属进行告知,3,、固定各类导管时，充分考虑导管长度的适宜性,4,、对躁动、意识不清患者给予适当约束,5,、发生导管脱落时，按防范预案及应急流程处理,2016.5.9,O,：患者未发生导管脱落,护理问题,2016.5.6,P5,：有感染的危险,I,：,1,、严格执行无菌技术操作,2,、严格观察与感染相关的早期征象,3,、指导患者掌握预防感染的措施,4,、加强静脉通道及各种引流管的护理,5,、限制探视人数，必要时予保护性隔离,2016.5.10,O,：患者无感染发生,护理问题,2016.5.7,P6:,营养失调：低于机体需要量 与消耗增加、暂禁食,有关,I:1,、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量,2,、制定饮食计划，设计合理的膳食结构,3,、监测并记录病人的进食量、体重及化验结果变化,4,、提供良好的进餐环境，鼓励患者少食多餐,5,、鼓励适当活动增加食欲,2016.5.16,O:,患者能如足够的营养素，营养状况较前改善,护理问题,2016.5.9,P7,：有皮肤完整性受损的危险,I,：,1,、加强巡视，督促患者定时更换体位,2,、保持床单位的清洁、干燥,3,、尽可能低的抬高床头角度,4,、协助患者正确翻身和移动,5,、改善营养状况,2016.5.16,O,：患者未发生皮肤损伤,护理问题,2016.5.9,P8:,有受伤的危险 与患者活动无耐力有关,I:,1,、有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒,2,、交给患者及家属有关避免外伤的防护知识,3,、保持病室及周围环境的安全,4,、卧床时缓慢改变姿势，正确使用床栏,5,、告知患者有关跌倒的危险因素及应对方法,2016.5.16,O:,患者未出现受伤,护理问题,2016.5.9,P9:,知识缺乏 缺乏相关疾病知识,I,:1,、向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识,2,、使病人及家属认识疾病的严重性,3,、指导病人遵从医嘱用药，并了解药物的作,用与副作用,4,、告知患者疾病的预后及注意事项,2016.5.16,O:,患者及家属能掌握相关疾病知识,护理问题,2016.5.8,P10,：自尊紊乱,对自我存在价值怀疑有关,I,：,1.,予心理疏导，消除不良情绪,2.,鼓励家人陪伴，做好家属心理支持,3.,保持病房环境安静，提供良好的休息场所,4.,施行保护性医疗措施，避免在病人面前谈论病情,2016.5.21,O:,患者情绪稳定,二、知识回顾,1.,2.,3.,4.,5.,知识回顾,中毒机制,临床表现,治疗要点,病情观察,护理措施,有机磷药物介绍,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,1.,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.,按其毒性程度分类：,剧毒：对硫磷（,1605,）内吸磷（,1059),甲拌磷、氧果,高毒：敌敌畏,中毒：,乐果,、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,19,中毒病因,使用性中毒,生产性中毒,生活性中毒,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器,以肝浓度最高,其次为肾、肺、脾,肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤,和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后,6,12,小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48,小时后完全排出体外,Kid-,ney,Liver,Kid-,ney,21,中毒机制,抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸,+,胆碱,胆碱酯酶,有 机 磷 农 药,有机磷毒物抑制,ChE,活性,Ach,大量累积,中枢、,M,样和,N,样中毒症状,中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,22,有机磷农药中毒临床表现,2,烟碱样（,N,样）症状：,心动过速、血压升高；,兴奋（全身紧束感，肌束震颤等,),抑制,(,呼吸肌麻痹等,),1,毒蕈碱样（,M,样）症状：,恶心、呕吐、腹痛、腹泻；,呼吸道痉挛、分泌物增多；,流涎、多汗；,视物模糊、瞳孔缩小；,严重者肺水肿、大小便失禁；,3,中枢神经系统症状：,头痛、头昏，乏力，烦躁；,昏迷、抽搐、脑水肿；,呼吸麻痹等危及生命,中 枢 神 经 系 统,运动神经,Ach,骨骼肌收缩,Ach,Ach,睫状肌收缩,平滑肌收缩,腺体分泌增加,瞳孔括约肌收缩,心血管活动抑制,副交感神经,Ach,汗腺分泌增加,交感神经,Ach,Ach,肾上腺,NA,心、血管、平滑肌,Ach,乙酰胆碱；,NA,去甲肾上腺素,典型症状和体征,流涎,大汗,肌颤,瞳孔缩小,有机磷农药的中毒,诊断,诊断依据,接触史,临床表现,全血胆碱酯酶（,ChE,）,活性,是诊断有机磷杀虫药的,特异性,试验指标。,对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。,低于正常值的,80,以下有意义,治疗要点,清除毒物，防止继续吸收,皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或,5,NaHCO,3,溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗,口服中毒者：温水或,2,NaHCO,3,溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃,眼部污染：清水或,2,NaHCO,3,溶液冲洗，洗后滴入,1,阿托品,解毒剂的应用,乙酰胆碱拮抗剂（,阿托品,）,-,早期、足量、反复给药,复能剂,-,氯磷定（首选）、解磷定,对症支持治疗，防止并发症,三、病情观察,1,2,3,4,症状、体征的观察,用药的观察,其他症状的观察,并发症的观察,病情观察,-,观察症状体征,重点观察患者的面色、神志、,瞳孔,及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。,如果服毒患者出现,瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润,等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。,现在主张采用“,复能剂为主，阿托品为辅,”的治疗原则。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的,ACHE,复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿托品中毒和对阿托品依赖。,1.,病情观察,-,判断中毒程度,第二部分 病情观察,1.,轻度中毒：,头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，,瞳孔可能缩小,。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,70-50%,中度中毒：,除上述以外，肌束震颤，,瞳孔缩小,，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,50,30%,重度中毒：,除上述以外，神志不清，昏迷，,瞳孔针尖大小,，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,30%,以下,1.,病情观察,-,观察用药,阿托品作用,具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用,，,缓解,毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制,阿托品的应用原则,应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量,的用药，给予,阿托品化,。,2.,病情观察,-,用药观察,第二部分 病情观察,2.,阿托品用量判断,阿托品用量不足,-,瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、汗多、听诊肺部湿啰音明显及心率减慢,阿托品化,-,瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快,阿托品中毒,-,瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷,病情观察,-,用药观察,阿托品与长托林的区别,?,病情观察,-,用药观察,使用长托宁,心率不增快，瞳孔不扩大,CHE,活力恢复较快,，,CHE,可达正常值的,50%,以上。,使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，,CHE,恢复慢。,病情观察,-,中间综合征,第二部分 病情观察,3.,中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前，约在急性中毒后,24,96,小时,出现以,颅神经受累、呼吸肌麻痹,为主要特征的征候群。,累及颅神经者出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。可先有颈上肢和呼吸肌麻痹。主要死于,呼吸肌麻痹,。,一般来说，,乐果、敌敌畏,易发生这种现象。,应密切注意患者的,呼吸情况,及,血氧饱和度,的变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用物及呼吸机。,病情观察,-,中毒后反跳,第二部分 病情观察,3.,某些有机磷农药如：,乐果,和,马拉硫磷,口服中毒，经急救后临床症状好转，可在,数日至一 周后突然急剧恶化,，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。,原因：,残留,在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒,停药过早,所致。,对患者发生“反跳”进行估计。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间,3.,3.,3,病情观察,-,迟发性神经病,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常,在急性中毒,恢复后,12w,开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动,N,。趾端发麻,疼痛，脚不能着地，手不能触物，,2w,后延缓性麻痹足,/,腕下垂。,治疗以营养神经为主,3,病情观察,-,并发症观察,1,、若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡,沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发,生急性肺水肿。,2,、若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发,生改变，应警惕呼吸衰竭。,3,、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐应,考虑是否发生急性脑水肿。,应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。,4,四、,护理措施,护理措施,-,1.,2.,3.,4.,急救,-,洗胃,维持循环功能,心理护理,5.,6.,加强基础护理,饮食护理,保持呼吸道通畅,护理措施,迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。,用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。,用清水或,15000,高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者,2,碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。,经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量,10L,左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收,1.,急救、洗胃,护理措施,维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。,患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、,颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。,2.,保持,呼吸道通畅,护理措施,3.,维持,循环功能,重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现,3,个方面，,即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行,持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生用药提供依据。,护理措施,昏迷者将头偏向一侧，有活动义齿者应先取出。,及时清除口腔内分泌物和呕吐物，嘴唇干裂者涂,以液体石蜡。,定时为患者翻身，做好患者的大小便护理。每日用,生理盐水做口腔护理,2,次，用温水行皮肤护理,1,2,次。,保持患者衣服、床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适。,频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按,医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。,4.,基础护理,护理措施,5.,心理护理,加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。,护理措施,6.,饮食护理,口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食,1,2,天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。,谢 谢！,