早产儿贫血讲义.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早产儿贫血,北京协和医院儿科,孙 秀静,主要内容,出生前后造血系统的演变,贫血概述,缺铁性贫血,早产儿贫血,造血系统的演变,胚胎时期造血,生后造血,胚胎时期造血,中胚叶造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,中胚叶造血期,第3周开始，第6周减退,开始在卵黄囊，之后在中胚叶,主要是原始有核红细胞,肝脾造血期,造血部位：,肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结,肝脏造血：,是胚胎中期主要造血部位；,主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核,细胞；,第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐,退。,肝脾造血期,淋巴结造血：,第11周开始造淋巴细胞,终生造淋巴细胞和浆细胞,短暂红系造血功能,肝脾造血期,胸腺造血,67周开始生成淋巴细胞,来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 胸腺前T或成熟T淋 巴细胞外周淋巴组织不同T淋巴细胞亚群,短暂的红系和粒系造血功能,骨髓造血期,胚胎第6周出现骨髓；胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；,生后25周成为儿童唯一的造血场所。,生后造血,骨髓,：,出生后的主要造血器官,婴儿期为红骨髓,，已执行造血功能；,57岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替,；,年长儿、成人限于扁骨,（肋骨、胸骨、脊椎、,骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄,髓；,黄髓有潜在造血功能。,髓外造血,疾病情况下才发生:,婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴结)造血；,外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,出生前后造血的演变,红细胞和血红蛋白演变,RBC(1012/L)Hb(g/L)备注,出生时 5.07.0 150220,612小时 血液浓缩,23月 3.0 100 生理性贫血,3月 ,12岁后 成人水平 成人水平,生理性贫血的特点,红细胞生成减少,生后自主呼吸血氧上升，RBC,需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少,生理性溶血,红细胞寿命短,生长发育迅速,循环血容量增加,贫血定义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,血红蛋白正常范围,6月 6岁110g/L,6 14岁120g/L,新生儿145g/L,1 4月90g/L,4 6月100g/L,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度,血红蛋白(g/L)30 60 90 120,新生儿 *(60)(90)(120)(145),RBC数 1.0 2.0 3.0 94 32 32 38,正细胞 80 94 28 32 32 38,单纯小细胞 80 28 32 38,小细胞低色素,80 28 32,MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,缺铁性贫血,体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；,小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减,少、铁剂治疗有效为特征,血红蛋白的生成,铁双刃剑,很多基本生理功能的重要组成部分：DNA复制、细胞代谢、氧气运输,缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心脏和骨骼肌功能及胃肠道功能,铁双刃剑,毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死亡,治疗剂量和中毒剂量范围较窄,人体内铁含量及其分布,铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关,新生儿 75mg/kg,成人男性50mg/kg,女性35mg/kg,铁在体内的分布,血红蛋白约64%，,铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;,肌红蛋白约3.2%,铁的来源,食物,(外源性铁),占摄入量的1/3,血红素(,动物性食物):,铁吸收率高,含铁高且吸收率达10%25%,母乳,含铁,0.05mg/dl,吸收率49%,牛乳,含铁,0.05 mg/dl,吸收率4%,非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7%7.9%,铁的来源,红细胞释放的铁,(内源性铁),：,占摄入量的2/3,衰老红细胞释放的铁全部再利用,铁的需要量,早产儿：约2mg/（kgd）,4月3岁：约1mg/（kgd）,关于缺铁性贫血的几个概念,血清铁,(serum iron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋,白(transferrin,Tf)结合的铁,未饱和铁结合力,：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结,合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，,加入的铁量为未饱和铁结合力,关于缺铁性贫血的几个概念,血清总铁结合力,(,total iron binding capacity,TIBC,)：,SI+未饱和铁结合力,转铁蛋白饱和度,(transferin satura-tion,TS)：SI/,TIBC,缺铁性贫血的病理生理,铁减少期(iron depletion,ID):,储存铁减少，合成Hb的铁仍正常,红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis,IDE)：,储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少,缺铁性贫血期(iron deficiency anemia,IDA)：,小细胞低色素性贫血，非造血系统症状,缺铁性贫血血涂片特点,正常血涂片,营养性缺铁性贫血外周血涂片,常用铁剂元素铁含量,药品名称 剂型规格 含元素铁量,硫酸亚铁 0.3/片 20%,2.5%合剂 5mg/ml,富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33%,干糖浆 3.3%,葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12%,糖浆 0.3g/10ml,琥珀酸亚铁 0.1/片 35%,多糖铁化合物 150mg/胶囊 46%,(力蜚能),注射用铁剂,适应证,口服铁剂治疗无效；,口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；,山梨醇构椽酸铁复合物；肌注,右旋糖酐铁复合物；肌注、静注,葡萄糖氧化铁：静注,铁剂治疗的反应,网织红细胞：23日，57日高峰，,23周后下降至正常；,Hb：12周渐升，34周正常；,如3周后Hb上升20%，查找原因；,正常后继续使用68周。,早产儿贫血原因,生理性原因,营养性,疾病消耗,医源性,生理性原因,早产儿红细胞寿命短，,60-80天（足月儿80-100天）,铁储备不足,EPO水平低,营养性,长期肠外营养,肠内营养建立不顺，肠内营养成份不当,疾病影响,肺出血,感染,慢性疾病如BPD,NEC,医源性失血,化验检查,如一早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.515ml，失血量达5%10%,早产儿贫血的防治,防治各种并发症,合理喂养,合理的医源性用血,铁剂及EPO的应用,必要时输血,合理喂养,母乳强化剂或低出生体重儿配方奶,低出生体重儿配方奶,合理的医源性用血,化验检查,合并，频率，微量法,铁剂及EPO的应用,可减轻早产儿贫血的程度,可减少早产儿晚期输血,安全有效,铁剂开始的最佳时机？,生后红细胞生成的三个阶段,第一阶段：生后到足月儿生后68周，红细胞生成骤然降低,为避免氧化损伤，2周内避免补铁,38周补铁可防治后期的贫血及程度，但需在EPO的驱动下,生后红细胞生成的三个阶段,第二阶段：生后24个月之间，早产儿可提前到生后68周,逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活跃，铁的需要量增加,生后红细胞生成的三个阶段,第三阶段：生后4个月,主要与食物中铁有关,早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红细胞生成,决定早产儿铁需求的因素,出生体重及胎龄（储备),最初的Hgb基础和铁蛋白浓度,生长速度,失血（医源性）,EPO治疗,输血,胎儿期铁储备,从母体获得(通过胎盘),孕后期获得的铁最多，约4mg/d,足月儿从母体获得的铁可满足生后45月之用,早产 儿从母体获铁少，易缺铁,孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,关于早产儿补铁的建议,出生后2周开始需要补铁,在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充更为安全,未接受EPO期间，24mg/kg.d,接受EPO期间，6mg/kg.d,建议对极超低出生体重早产儿补充一年,不能耐受肠内营养者,生后两周内一般不必给予,如需更长时间TPN，可在肠外营养期间给予0.10.2mg/kg.d铁元素,制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸铁,关于EPO的应用,没有EPO对生成红细胞的驱动，28周龄补铁是无效的,生后23周开始，750IU/kg.w，分23次皮下注射是安全有效的,依据出生胎龄和体重可应用4周左右,同时补充铁、维生素E和叶酸,早产儿贫血中输血的掌握,Hct或Hgb,对机械通气及氧的需求程度,代谢性酸中毒,体重不增,呼吸暂停及心动过缓,外科手术,具体参见实用新生儿学第三版P638,