B3-糖尿病下肢血管病变PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,B3 糖尿病下肢血管病变,本讲内容,糖尿病下肢血管病变概述,PAD,及,LEAD,的概念、流行病学及危害,糖尿病下肢血管病变的临床特点及治疗,什么是糖尿病下肢血管病变,下肢血管病变,主要指下肢动脉病变，虽不是,DM,的特异性并发症，但其危险性较非,DM,明显增加：,发病年龄更早、病情更重、病变更广泛、预后更差,PAD,下肢动脉病变,/LEAD,外周动脉疾病,(PAD),是指周围动脉,(,除冠状动脉和脑血管外的其它动脉,),的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死,因PAD主要累及下肢动脉，故,PAD,通常指,下肢动脉粥样硬化性病变,(LEAD),主要病因：动脉粥样硬化、,动脉炎、栓塞,1.,李小鹰主编,.,老年周围动脉硬化闭塞性疾病,.,山东科学技术出版社,2.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),Stehouwer CD,et al.,Eur J Intern Med.2009;20(2):132-8.,P,AD的危险因素,年龄、,糖尿病,、吸烟、高血压、血脂异常等是PAD的主要危险因素,我国糖尿病患者中PAD/LEAD的发生率接近20%,年龄（岁）,PAD发生率,女性,男性,合计,50-59,13.75%(37/269),*,7.69%(16/208),*,11.11%(53/477),*,60-69,17.82%(54/303),*,15.75%(40/254),*,16.88%(94/557),*,70,36.65%(59/161),32.67%(66/202),34.44%(125/363),合计,20.46%(150/733),18.37%(122/664),19.47%(272/1397),*p70岁组比较,我国,7,城市、,15,家三甲医院、,1397,例年龄大于,50,岁的,T,2,DM,患者调查结果：,当ABI(踝肱指数)0.9时,诊断为PAD,Guan H,et al.,Chin Med Sci J 2007,22:83-8,糖尿病周围血管病变知晓率和治疗率均低,抗血小板,他汀类,ACEI类,三种药物联合,所有患者(n=5254),65.5%,37%,47%,22.8%,对照组(n=1517),54.6%,30.4%,41.5%,17.5%,仅CHD(n=408),90.9%*,74.5%*,70.6%*,55.9%*,仅卒中(n=661),69.4%*,20.4%*,31.9%*,8%*,仅DM(n=716),50.4%,27.7%,39.1%,13%*,仅PAD(n=301),58.1%,35.9%,53.5%*,21.6%,PAD+(CHD或卒中或DM)(n=1033),72.4%*,41.9%*,53.7%*,27.4%*,我国5646例50岁以上、2种以上心血管高危因素住院患者的治疗调查,:,*与对照组相比，p0.01,Hasimu B,et,al.,Circulation J 2007;71:95-99,CHD，冠状动脉性心脏病；DM，糖尿病；PAD，外周动脉疾病,LEAD的诊断和分期,LEAD,诊断,-,满足以下,1,条即可：,如果静息,ABI0.9，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%,ABI0.4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应诊断为严重肢体缺血,(,CLI,),LEAD,分期：,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),Fontaines,分期,临床评估,I,无症状,IIa,轻度间歇性跛行,IIb,中到重度间歇性跛行,III,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,糖尿病患者LEAD好发于下肢中小动脉,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),畅坚,.,等,中华糖尿病杂志,.2004,12:324-327.,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉,糖尿病患者因,LEAD,致溃疡和截肢风险增加,DM,患者,非,DM,患者,P值,例数,58,78,年龄（岁）,63.8310.4,65.3111.11,0.43,男性比例（%）,59.7,61.8,0.42,吸烟率（%）,81,76.9,0.26,病程（年）,4.471.25,4.521.23,0.85,动脉造影提示,间歇性跛行（%）,86.2,82.1,0.25,静息痛（%）,3.5,11.5,0.04,足部溃疡（%）,41.4,8.9,0.0001,坏疽（%）,12.1,2.6,0.01,截肢(%),41.4,11.5,1.3,提示血管钙化、动脉弹性受损,0.91,1.30,为正常,0.41,0.90,为轻到中度动脉病变,0.40,为严重的肢体缺血,3.,其他方法：,下肢血管超声,螺旋CT血管造影(SCTA),磁共振血管造影(MRA),数字减影血管造影,足趾压力测定,若下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状提示血管机能不全，,双侧动脉搏动减弱或消失提示LEAD可能发生,(,趾肱指数,),LEAD的筛查路径,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),LEAD的治疗目标,预防全身动脉粥样硬化疾病的进展,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),预防胜于,治疗,预防心血管事件,改善间歇性跛行患者的功能状态,预防截肢或降低截肢平面,预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽,LEAD的治疗措施,预防分级,预防目的,具体措施,一级预防,防止或延缓,LEAD发生，严格控制导致糖尿病LEAD发生的危险因素,戒烟，限酒、控制体重,血糖控制目标：餐前在4.47.2mmol/L，餐后10mmol/L，HbA1c7%,血压：140/80mmHg；血脂：LDL,-C,2.6mmol/L,50岁以上的糖尿病患者，阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件,二级预防,缓解症状，延缓,LEAD的进展,有症状者给予小剂量阿司匹林,(75-100mg/d),，同时指导运动康复锻炼持续36月；及相应的抗血小板药物、调脂药物、ACEI类、血管扩张药及抗凝药物治疗,间歇性跛行患者，需要使用血管扩张药物,三级预防,减轻缺血引起的疼痛，促进溃疡愈合,，避免截肢，提高生活质量,慢性CLI患者在内科治疗无效时，需要血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,征求意见稿,),CLI,，严重肢体缺血,血糖控制是糖尿病PAD/LEAD的预后关键,全因死亡HR(95%CI),心源死亡HR(95%CI),终末期肾病和眼部并发症HR(95%CI),ABI(每下降0.1),1.07(1.01-1.15),1.13(1.03-1.23),1.05(0.98-1.16),随访结束HbA,1,C,值(每增加1.0),1.11(0.98-1.21),1.13(1.01-1.26),1.15(1.04-1.26),随访中HbA,1,C,变化(每增加1%),1.11(1.01-1.22),1.15(1.03-1.29),1.1(1.01-1.22),随访中HbA,1,C,均值的标准差(每增加1.0),1.38(1.03-1.88),1.64(1.07-2.53),1.44(1.04-1.99),他汀类药物治疗,0.39(0.26-0.61),0.4(0.24-0.76),0.55(0.39-0.79),Harm HH,Ann Vasc Surg 2007;21:780-789,荷兰单中心研究,425,例糖尿病,PAD,患者,(ABI0.9),，多因素分析显示,:,高ABI值、低,HbA,1,C,水平及随访中,HbA,1,C,下降显著、他汀类药物使用是降低死亡发生风险的主要因素,课程小结,糖尿病是PAD,/LEAD,的主要危险因素，在我国50岁以上的糖尿病患者,LE,AD发生率接近,20%,糖尿病LEAD易发生在股深动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉，病理表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，可导致下肢缺血性溃疡和截肢，同时增加心血管事件风险和死亡率,部分糖尿病LEAD表现为间歇性跛行，是临床分期的主要依据；LEAD的诊断标准以ABI为主，对糖尿病患者需要进行LEAD的筛查，早诊断、早治疗,糖尿病LEAD的治疗和预防需按照指南要求严格进行，积极的血糖和危险因素的控制有利于降低死亡率,谢 谢！,