水电解质紊乱专题宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、正常的水钠平衡,体液的容量和分布,细胞内液（,ICF,）：,40%,体液 组织间液（,15%,）,细胞外液（,ECF,）：,20%,血桨,（,5%,）,第三间隙液 ：也叫（跨细胞液,1-2%,）,定义：,组织间液有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）,来源：上皮细胞分泌,体内的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,细胞外液 阳离子以,Na,+,为主，其次为,Ca,2+,阴离子以,Cl,-,最多，,HCO,3,-,次之,细胞内液 阳离子主要：,K,+,，,阴离子主要：,HPO,4,2-,、蛋白质离子,血管内外液体交换的机制,两个因素：,毛细血管壁结构,半透膜,压力,流体静压：促使血管内液体向外滤出的力量,1,、毛细血管血压,20mmHg,2,、组织静水压,-10mmHg,胶体渗透压：促使液体回流至毛细血管内的力量,1,、血浆胶体渗透压,25mmHg,2,、组织胶体渗透压,15mmHg,有效流体静压,=,毛细血管血压,-,组织静水压,有效胶体渗透压,=,血浆胶体渗透压,-,组织胶体渗透压,净滤过压,=,有效流体静压,有效胶体渗透压,血浆胶体渗透压,正常的血浆胶体渗透压为：,280-310mmol/L,高渗,310mmol/L,等渗：,280-310mmol/L,低渗,失水,血清,Na,130mmol/L,，血浆渗透压,280mmol/L,1,、机制：失液补水不补钠,（,1,）经肾丢失,长期使用高效能利尿剂 肾上腺皮质功能不全,肾疾患（如间质性肾炎）肾小管性酸中毒,（,2,）肾外丢失,消化道失液 第三间隙液体增多 皮肤失液,2,、,对机体的影响,3,、防治原则：,（,1,）防治原发病,（,2,）纠正失当的补液,（,3,）原则上以补等渗液为主、,NaCl,低钠脱水的补钠估算公式如下：,需补钠（,mmol,）,=142-,患者血钠（,mmol/L,）,体重（,kg,）,0.6,高渗性脱水,高渗性脱水又叫低容量性高钠血症,特点：失钠,失水,血清,Na,+,150mmol/L,，血浆渗透压,310mmol/L,1,、机制：,（,1,）水丢失过多,胃肠失液呼吸道失水皮肤失水 肾失水,（,2,）水摄入减少,水源断绝丧失渴感饮水无能吞咽困难,2,、对机体的影响,3,、防治原则,防治原发病，补水为主，适当补钠,CNS,：中枢神经系统,等渗性脱水,等渗性脱水也叫血钠正常的细胞外液减少,特点：失钠,=,失水,血清,Na,+,135-145 mmol/L,血浆渗透压,280-310mmol/L,1,、机制：各种原因所致等渗液急性丢失。如肠液大量丢失、大面积烧伤、严重烧伤等。,2,、对机体的影响,单纯性等渗性脱水是很少一直保持的，一般随着体内水的丢失变为高渗性脱水或者补水过多变为低渗性脱水,3,、防治原则：防治原发病，补偏低渗的,NaCl,水中毒,水中毒也叫高容量性低钠血症,特点：体钠总量正常或增多,血清,Na,130mmol/L,，血浆渗透压,280mmol/L,1,、机制,（,1,）摄水过多肾排水能力,（,2,）肾排水：,ARF,，,ADH,分泌过多,2,、对机体的影响,（,1,）细胞外液量，血液稀释 （,2,）细胞水肿,（,3,）,CNS,：颅内压脑疝 （,4,）实验室检查,3,、防治原则：防治原发病，禁水，高渗,NaCl,，利尿,水肿,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称之水肿,1,、发病机制,1,）血管内外液体交换失平衡,组织液生成回流,毛细血管流体静压,血浆胶体渗透压,微血管通透性,淋巴回流障碍,2,）体内外液体交换失平衡,钠水储留,肾小球滤过率,GFR,近曲小管重吸收,A.,心房钠尿肽,ANP,B.,肾小球滤过分数,F.F,远曲小管、集合管重吸收,A.,醛固酮,B.ADH,2,、水肿特点及对机体的影响,(1),特点,:,水肿液的性状,(,渗出液、漏出液），水肿皮肤特点（隐形、显性水肿），全身性水肿分布特点（重力效应、组织结构特点、局部血流动力学因素）,（,2,）影响：细胞营养障碍，组织器官功能活动,三、钾代谢障碍,一）低钾血症：血清钾,3.5mmol/L,1.,原因和机制,1),摄入不足,2),跨膜分布异常,3),失钾过多 利尿剂,肾小管性酸中毒,(1),肾排钾过多 盐皮质激素,镁缺乏,(2),肾外失钾,:,消化道失钾,皮肤失钾,2.,对机体的影响,1),与膜电位异常相关的障碍,(1),对膜电位的影响,:E,m,E,k,=59.5lgk,+,e/k,+,i,(2),对心肌的影响,心肌生理特性,A.,兴奋性,B.,传导性,C.,自律性,D.,收缩性,ECG,改变,:T,波低平,ST,段下移,出现,U,波,QRS,波增宽,心律失常等。,心肌功能损害,A.,心律失常,B.,对洋地黄类药物敏感性，易中毒。,（,3,）对神经肌肉的影响,骨骼肌：超极化阻滞，产生肌无力，甚至麻痹。,胃肠平滑肌：胃肠运动，肠麻痹。,2,）与细胞代谢障碍有关的损害,（,1,）骨骼肌损害（,2,）肾损害,3,）对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒。,3,、防治原则,（,1,）防治原发病,(2),补钾、最好是口服，不能口服或病情严重时才考虑静脉补钾,（,3,）纠正水和其他电解质的紊乱,二）高钾血症,血清,K,+,5.5mmol/L,1.,原因和机制,1),肾排钾,:(1)GFR;(,二,),远曲小管、集合管泌,钾,2,）分布异常,3,）摄钾过多,4,）假性高钾血症,2.,对机体的影响,1),对心肌的影响,(1),心肌生理特性,兴奋性,A.,轻度,:,兴奋性,B.,重度,:,兴奋性,传导性 自律性 收缩性,(2)ECG:T,波高耸,QRS,波增宽,P,波、,R,波压低，,P-R,间期,延长,（,3,）功能损害具体表现：心律失常，心脏停搏。,2,）对骨骼肌的影响：兴奋性先后。,3.,防治原则,1),对抗高钾的心肌毒性：（钙剂或者钠盐）,拮抗,2),促,K,+,移入细胞：应用葡萄糖或胰岛素静脉输入促进糖原合成或者是输入碳酸氢钠提高血液的,PH,3),加速排钾：透析或者口服、灌肠阳离子交换树脂,4,）纠正其它水电解质紊乱,高钾血症很可能伴随高镁血症,关于补钾：,大部分低钾血症的病人，血,K,浓度在,3.0-3.5mmol/L,之间，这样的血清,K,浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。（氯化钾：,13.3mmol/g,枸橼酸钾：,8.3mmol/g,醋酸钾：,6mmol/g,）。,若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。美国心脏病协会推荐推荐：当低钾血症导致心脏停不可避免时,(,如恶性室性心律失常,),应首先在,1min,内稀释后静推氯化钾,0.149g,其后,510min,给予,7.45g,氯化钾静脉滴注；严重低钾血症患首先静脉推注一个负荷量,(,小于,0.20g),的氯化钾,可有效改善患者的呼吸,!,血压,减少致命性心律常的发生,血钾水平的升高,无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（,1,日无尿血钾上,0.3mmol/L,）。,常规静脉补钾方法是氯化钾,1.5g,加入生理盐水,500ml,静，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受；若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加,31.5%,谷氨酸钾,5.5mmol/g,）,10-20ml,于同一液体中静脉滴入。,补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过,15,小时细胞内外才能达到平衡,4,小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为,40mmol/h,；（心脏术后出现心律失常）凡血钾低于,4mmol/L,，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾,1.01.5g,，一般心律失常可以获得纠正。,若遇到缺,K,所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到,1%KCl,，但必须有心电图监护观察。,病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达,60mmol/L,，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度,0.3%3%,不等，依据血钾情况而定。,正常情况,70KG,正常人总体钾,3500mmol,，细胞外钾量总共,60mmol,，其余为细胞内钾。静脉滴注钾进入细胞外液后和细胞内钾达到平衡所需时间，有心衰和水肿者需要,48,小时，无心衰和水肿者需,24,小时,.,静脉滴注钾速度过快，细胞内，外来不及平衡，肾脏来不及排钾，血钾到达,7,8mmol/l,时为死亡征兆！,一：临床常用的制剂有氯化钾，磷酸钾，碳酸氢钾。磷酸钾可纠正磷酸缺乏。碳酸钾在代谢性酸中毒时使用。氯化钾最常用，口服氯化钾吸收慢，相对安全,应熟记,1.5g,氯化钾含,20mmol,钾，,1g,枸橼酸钾含,9mmol,钾！,二：一日补钾总量：正常人一日摄钾量为,50,150mmol,，粪钾不足,10mmol,，尿钾,50,140mmol/24h.,尿钾适应摄钾量：多吃多排，少吃少排，无钾饮食经,7,14,日正常肾脏完全发挥保钾作用时尿钾不超过,20mmol/24h,。禁食补液者一日宜补充,40,80mmol,氯化钾（,15,氯化钾,20,40ml,）严重缺钾或严重低血钾者，全天补钾的上限，过去定为,150mmol,，现在改为一般不超过,200mmol,。一般补钾量为，轻度低钾按,0.150.2g/kg;,中度低钾按,0.20.3g/kg,或每日补氯化钾,68g;,重度低钾按,.30.4g/kg,应补钾量,(mmol)=(4.5mmol/L,实测钾浓度,mmol/L)0.3,体重,(kg)+,估计继续失钾量或补钾量,(mg)=(4.5mmol/L,实测钾浓度,mmol/L)0.3,体重,(kg)75,传统认为,补钾不应过快，低钾血症纠正时间需要一周以上，不能期望,1,2d,完全纠正,每日限制补钾,68g,纠正低钾血症则需,7296h,三：静脉滴注补钾的速度和钾盐浓度：为避免血管疼痛和静脉炎,外周浅静脉最高允许钾浓度,40mmol/l,（即,15,氯化钾,10ml,溶于,500ml,液体中）,深静脉插管允许,60mmol/l,（即,15,氯化钾,15ml,溶于,500ml,液体中）,静脉滴注速度不宜超过,10,20mmol/h,，宁慢勿快，避免致死性高钾血症！,特殊情况滴速可达,20,40mmol/l,