用药错误事件的根因析及整改.ppt

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谢！,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,一、问题定义,2015,年,1,月,8,日,急诊科,患者身份识别错误导致的用药错误事件,二、事件经过,见下图,根因分析,日期,时间,事件,2015.1.7,21:00,M,组护士（,M1-6,及,M0,）,7,人开始急诊急救夜班工作,2015.1.8,07:03,患者某晓静（孕,5,月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了,B,超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治,疗班护士,M4,将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅,1,号治疗车上的治疗盘内。同时护士,M5,支援抢救室。,2015.1.8,07:05,护士,M2,准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接,到出诊指令，将硝普钠交给护士,M3,2015.1.8,07:16,护士,M3,为,患者某占彪完成硝普钠泵入。,2015.1.8,07:25,主班护士,M1,为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅,2,号,治疗车上的治疗盘内。同一时间,护士,M3,欲为患者某占彪连接左氧时,接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入,2,号治疗车上的治疗盘内,2015.1.8,07:30,护士,M0,看到了,2,号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者,某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直,接连接了左氧。,2015.1.8,07:35,护士,M0,回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士,M1,，回答,不能后抢救室呼叫增援，,M1,进入抢救室。,2015.1.8,08:05,患者某晓静,药物输注结束,，,家属发现药物输注错误,。,静,急 诊 大 厅,患者静进入急诊大厅,7:03,时间,某静（化名）：以下简称 静,某彪（化名）：以下简称 彪,注,事件经过,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,7:25,7:05,7:16,7:24,治疗护士,4,将彪的左氧、硝普钠在,1,号治疗车,7:03,静,彪,护士,2,处置泵时首次出诊,护士,3,准备输液时二次出诊,护士,3,处置患者彪的泵用硝普钠,患者静的试管与彪的药物同时出现在在,2,号治疗车,时间,带班护士,1,处置患者静的医嘱,7:04,2,事件经过,2,0,静,核对,前中后未核对,护士,0,推,2,号治疗车为患者静实施治疗,护士,0,核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧,患者液体输注结束，家属发现药物输注错误,7:30,7:35,8:05,1,询问,孕妇输液问题,迅速抢救室协助抢救,时间,询问护士,1,回答不可以，未继续追问,7:45,事件经过,处理经过,原因分析,出错关联图和解析系统图,患者及家属,治疗车桌面杂乱,床位不足,护士长监管不到位,护士人力严重不足,药框小,可选择核对要件混乱,流程漏洞，不打印采血单、处置单,中间干扰环节多,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,简化核对流程,空间狭,小环境嘈杂,没有对新护士进行针对性的培训,夜班时间过长,核对程序繁琐,岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多,人,机,管理,环,法,避光延长光没有与空针配套准备,当事人,N0,护士,治疗车太少,带班护士,其他护士,严重疲劳状态,沟通无效,不良工作习惯,粗心、责任心不强,对诊疗程序不了解,对年轻护士监管不到位,出诊人员不固定,同事间过于信任,工作量大,未取药却有输液没有及时指出,随机任务多,理论知识不扎实,惯性思维,查对内容不完整,未执行三查八对,用药错误,原因分析,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,主要问题,原因分析,流程漏洞，不打印采血单、处置单,主要问题,科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐 ，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。,原因分析,危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足。事发时护士由,42,人减少至,35,人，夜班数量增加。,夜班时间过长（,12,小时），护士处于严重疲劳状态,夜班时间长，护士严重疲劳状态,主要问题,原因分析,查对内容不完整,未执行三查八对,主要问题,年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对，,没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！,护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？,肯定都是这个病人的！,原因分析,现在,流程漏洞，不打印采血单、处置单,应对措施,通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。,科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、,监护单,，没有监护单责任护士不允许执行操作。,制定对策,监护单,患者,就诊,开立医嘱,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,以往,夜班时间长，护士严重疲劳状态,应对措施,制定对策,查对内容不完整未执行三查八对,责任到人，层层落实。,强化急诊护士查对意识。,（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）,提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。,护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。,应对措施,制定对策,标准化,反思,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。,让我们的错误警醒所有人,!,