肺栓塞的影像诊疗PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞的影像诊疗,定义,肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。,广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。,肺栓塞并不等于肺梗塞。,历史背景,1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。,1922年Wharton和Pierson首次报告了PE的X线表现。,上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。,历史背景,上世纪70年代开始应用核素通气/灌注（V/Q）扫描，为间接证据。,1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。,1998年开始作CTA+深静脉的CTV,近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊断工具。,发病情况,全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。,综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。,71%病例在发病1小时内得不到正确诊断，死亡率达30%。,得到正确诊断者（29%）的死亡率为8%。,病因,血栓形成的条件,1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。,血栓形成的危险因素,先天性；,后天性；,高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。,低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。,病理,大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。,栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。,因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。,病理,肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。,多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。,大多数急性者4-6周吸收，1%者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。,临床表现,多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。,症状无特异性，从无症状到 猝死。,呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。,实验室检查常无特异性。,影像学表现,胸片,肺动脉造影,CT,肺通气/灌注（V/Q）扫描,MRI,US,胸片,无特异性，可正常。,无梗塞的急性肺栓塞,局部肺血流减少（Westermark征）检出率,7%。,气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，7-10天吸收。,主或下肺动脉增粗。,盘状肺不张。,胸片,有梗塞的急性肺栓塞,病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔状（Hamptons，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。,早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。,大于4cm者可出现空洞。,50%有胸水。,胸片,胸片在诊断上的价值,敏感性33%，特异性59%。,主要作用为除外其他疾病。,肺动脉造影像,放大时可检出直径,2mm,的栓塞。,主要表现：,1，肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。,2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。,肺动脉造影响很大,金标准。,阴性敏感性,98-99%，675例阴性者中假阴性仅4例（0.006%）。,阳性表现特异性100%。,20%病例对造影有禁忌征。,合并症发生率,3-5%，,死亡率,0.5%。,读片差异,达1/3，对亚段栓塞的读片差异为34%。,CT,早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。,20 世纪90年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。,螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。,CT平扫技术,CTA前要先作常规平扫。,1，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。,薄层，间隔15mm，可用低mA以降低剂量。,可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗位-500HU。,螺旋CTA扫描方法,单排螺旋CT,层厚3mm,重建间隔2mm,螺距2,平均扫描时间24秒,螺旋CTA扫描技术,多排螺旋CT,层厚1.25mm,重建为间隔0.6-1mm，层厚1.25mm,螺距6,床进7.5cm/s,螺旋CTA扫描方法,范围,主动脉弓至下肺静脉或膈，12-14cm。,深吸气后闭气,，扫描时间10-20秒。,不能闭气者也可在,平静呼吸,下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。,螺旋CTA扫描方法,注射浓度及速率,100-150ml，3-5ml/s,高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内的星状伪影。,高浓度、慢速率(2-3ml/s)，但常不能检出段栓塞。,低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s)也可能遗漏段栓塞。也有用15-24-30%浓度、4-5ml/s。,最好的方法尚无定论。,CTA扫描方法,延时时间,（18-20号针，从肘前静脉注入，注速4ml/s）,右心功能正常者10-12秒。,右心衰、肺动脉高压者15-18秒。,时间 密度曲线,：注射20ml造影剂后，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。,CT表现,急性肺栓塞,1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。,2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。,3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。,4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。,CT表现,急性肺栓塞,马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。,CT表现,肺梗塞,10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。,表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。,血管征。,无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要3-5周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。,CT表现,急性肺栓塞的CT随访,62例在11个月的随访中见到48%完全吸收，52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多，13%发展为慢性肺栓塞。,CT表现,慢性肺栓塞,直接表现,：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。,间接表现,：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。,肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉。,CT表现,肺和胸膜改变,在疑有PE的病人中，有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如CTA不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。,DVT的CTV表现,自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。,在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟，作包括下腔、髂、股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。,范围自踝关节至中腹部，取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。,单排SCT中，层厚5-10mm，间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少，更好。,DVT的CTV和US表现,急性 慢性,-,静脉大小 增大 减小,钙化 无 有,壁增厚 无 有,可压缩性 无 部分有,血管反应 有 无,侧支血管 无 有,血流 无 有的可再开通,CTV的准确性,报告不多。,Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。,敏感性和特异性分别为100%和97%。,有假阳性，为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关,呼吸伪影：10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。,有人采取平静呼吸时扫描来改进。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关,不适当的延时,延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。,延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。,CT诊断中易犯的错误,和解剖有关,段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。,肺门淋巴结,CT诊断中易犯的错误,和病人有关,1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。,2，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。,3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。,CTA的价值,在中央部肺栓塞的敏感性为100%，特异性为96%。,在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%，特异性为78-100%。,在亚段水平上则降到达3%-91%。,多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。,CTA的价值,肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅45%，CTA的读片一致率为75%-96%。,CTA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。,但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。,CTA的限度,肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。,中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影,CTA的假阴性,肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。,亚段栓塞。,病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。,运动伪影（呼吸或心搏）。,容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。,低信-噪比（mA过低，病人胖）。,CTA的假阳性,肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。,肺动脉和静脉的部分显影（延时时间不满意）。,部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。,垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。,任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。,V/Q扫描,核素通气/灌注扫描（V/Q扫描）,肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用,氙(Xe)-133。,灌注扫描正常，可除外肺栓塞。,灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,V/Q扫描,高度可能：,1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%）,中度可能：,1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。,低度可能：,1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。,正常及低度可能为可除外PE。,V/Q扫描,不能直接显示栓塞部位、形态。,敏感性和特异性分别为20%及52%。,有心血管病者易出现假阳性，血管不完全阻塞者可出现假阴性。,中、低度可能者中的读片差异为25-30%。,V/Q扫描,下肢深静脉显像,171例下肢静脉有病变者中98例（57.3%）有PE。,和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。,MRI,用 SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时间飞跃（TOF）法或相位对比（PC）法平扫或增强（MRPA）等扫描。,在检出小栓塞上仍有限度。,主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。,检出深静脉内 栓塞的意义更大，正确性高，敏感性大于US，可与常规静脉造影媲美。,US,经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像分辨率较低。,对下肢深静脉栓塞的检出意义大，常和CT合用。,CT阳性者要作，阴性者也要作，意义大。,各种诊断方法的比较,V/Q US PAgm CT-helical,-,敏感性 96%50%95%90%,特异性 20%NA 95 90%,并发率 0 0 2%0.04%,死亡率 0 0 1%0.00005,成本($)1.4x 0.24x 6-8x x,-,CTA和PAgm、MRI的比较,在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中，CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、MRI更准确，在段血管的评定上，CT较MRI为准确，但上述结果，并不影响外科病例的选择。,肺栓塞的治疗,1，抗凝治疗 肝素、低分子量肝素。,2，溶栓治疗 链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。,3，介入治疗 经导管植入腔静脉滤器、经皮经血管成形导管作血栓切除术或机械溶栓或血栓抽吸。,4，手术治疗 主要用于慢性肺栓塞。,结论,在胸片、US和V/Q扫描的基础上对诊断有怀疑或要进一步治疗时，CTA是主要的确诊手段。,螺旋CTA是一种无创性、能为病人和医生都能接受的技术，特别在不能接受血管造影的病人中意义更大。并可指导治疗和评价治疗效果。,展望,许多医疗中心已把CT作为PE检查中的第一线工具。,随多排快速SCT的应用及它可同时获得CTV以综合评价PE和DVT能力，CT的作用将越来越大。,新的血池造影剂和呼吸导航器的出现将增强MRI在PE诊断中的作用。,