非心脏手术心血管评估指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,非心脏手术心血管评估指南,ACC/AHA,指南,&ESC/ESA,指南,2002-2007-2014,2009-2014,Circulation.2014;130:2215-2245,European Heart Journal(2014)35,23832431,ACC/AHA,ESC,ACC/AHA,相关指南和声明,clinical practice guidelines(CPGs),ACC/AHA,既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为,低风险（主要心脏不良事件（,MACE,）风险,1%,）和风险升高（主要心脏不良事件风险,1%,）,。,编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于,外科医生、麻醉医生及主要照顾者,等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。,ESC,手术风险分级,低危（,1%,）,表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术（颈动脉支架、内膜剥离术）、微小妇科手术、微小整形术（半月板切除）、微小泌尿外科手术（经尿道前列腺切除）。,中危（,1%,至,5%,）,腹膜内手术,(,脾切除、食管裂孔修补、胆囊切除,),、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术及整形术,(,髋关节、脊柱,),、大型妇科手术或大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。,高危（,5%,）,主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠,-,胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。,ESC,手术风险评估,对于接受,低中度,危险非心脏手术的心脏病患者，建议在,麻醉师,辅助下评估期,CVD,风险率，优化治疗。（,b,，,C,）,对于接受,高危,非心脏手术的已知心脏病患者或,CVD,高风险患者，建议组合,多学科专家组,进行会诊评估围手术期,CVD,风险率。（,a,，,C,）,MET-,代谢当量,ESC,患者功能能力评估,ESC/ESA,新指南明确提出评估患者功能能力（,Functional capacity,，,FC,）是评估围手术期,CVD,风险率的重要一步，具体方式为，借助,代谢当量（,METs,）,进行,FC,评估。,若患者,MET,4,，,FC,较差，患者围手术期,CVD,事件发生率较高。,仅胸外科手术可见,FC,降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。,FC,升高与预后理想相关，即使患者有,IHD,或其他风险因素。,AHA,临床危险因素,1.,瓣膜性心脏病,临床上怀疑,中度,或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：,1,）既往,1,年内,无,超声心动图检查；,2,）较最近一次评估时体格检查或临床状态出现,明显变化,（,I,，,C,）。,在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合,瓣膜介入治疗适应症,的成人，择期非心脏,手术前进行瓣膜介入治疗,可有效降低围手术期风险（,I,，,C,）。,对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：,（,1,）无症状的严重主动脉瓣狭窄（,IIa,，,B,）,（,2,）无症状的严重二尖瓣反流（,IIa,，,C,）,（,3,）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（,IIa,，,C,）,（,4,）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（,IIb,，,C,）,2.,其他临床危险因素,围手术期,CIED,（心血管植入电子装置）管理：,CIED,患者择期术前，,外科手术医师和,CIED,随访内科医师,应协商,CIED,高级围手术期管理计划。（,I,，,C,）。,肺动脉高压非心脏手术患者，除非不耐受，应继续长期肺动脉靶向治疗（磷酸二酯酶,5,抑制剂、鸟苷酸环化酶激动剂、内皮素受体拮抗剂、前列腺素）。（,I,，,C,）。,肺动脉高压患者，尤其是围手术期高风险者，除非延迟风险高于可能的益处，非心脏手术前由,肺动脉高压专家进行围手术期评估,是有益的。（,IIa,，,C,）。,多因素危险指数,验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期,主要心脏不良事件,MACE,的风险（,IIa,，,B,）。,对于围手术期,MACE,低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（,III,，,C,）。,第一步：,对于有冠心病或冠心病,危险因素,并拟行手术的患者，首先评估手术的,紧急性,。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。,第二步：,如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛,/,非,ST,段抬高型心肌梗死和,ST,段抬高型心肌梗死的临床实践指南的,指南指导药物治疗（,GDMT,）,进行心脏病学评估和治疗。,第三步，,如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期,MACE,的的风险。可使用美国外科医师协会的,NSQIP,风险计算器,(,www.riskcalculator.facs.org),结合,RCRI,和估计的外科风险。,比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者,MACE,的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使,MACE,的风险升高。,第四步，,如果患者出现,MACE,的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。,第五步，,如果患者出现,MACE,的风险升高，使用如,DASI,等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的,心功能容量（,4METs,），,无须进一步评估即可进行手术。,第六步，,如果患者,心功能容量差（,4METs,）,或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受,CAGB,或,PCI,的意愿均依据检测的结果）。,如果,会有影响,，,药物负荷试验,是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行,运动负荷试验,。,如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和,血运重建,；然后患者可在,GDMT(,指南指导药物治疗,),下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据,GDMT,进行手术。,第七步，,如果检测,不影响,决策选择或治疗，可按,GDMT,进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗）或对症治疗。,ACC/AHA,围手术期冠心病的心脏评估步骤,1,、,12,导联心电图,对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息,12,导联心电图（,ECG,）是合理的（,IIa,，,B,）。,除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息,12,导联心电图（,IIb,，,B,）。,对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息,12,导联心电图（,III,，,B,）。,2,、左室功能评估,对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（,IIa,，,C,）。,对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（,IIa,，,C,）。,对既往有左室功能障碍但临床稳定、,1,年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（,IIb,，,C,）,不推荐常规评估围手术期左室功能（,III,，,B,）。,3,、运动试验,对于风险升高但心功能容量极好（,10METs,）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（,IIa,，,B,）,对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（,IIb,，,B,）。,对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（,IIb,，,B,）。,对于风险升高但心功能容量中,好（,4METs,10,）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（,IIb,，,B,）,对于风险升高且心功能容量差（,METs,4,）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（,IIb,，,C,）。,对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（,III,，,B,）。,4,、非心脏手术前的无创药物负荷试验,对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（,4METs,），如果治疗有可能改变的话，,多巴酚丁胺负荷超声心动图,或,药物负荷心肌灌注成像,等无创药物负荷试验是合理的（,IIa,，,B,）。,对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（,III,，,B,）。,5,、围手术期冠状动脉造影,不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（,III,，,C,）,.,ACC/AHA,其它的围手术期评估手段,ACC/AHA,围手术期治疗,1,、非心脏手术前冠脉血运重建,如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（,I,，,C,）。,如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（,III,，,B,）。,2,、既往,PCI,患者择期非心脏手术的时机,对于球囊扩张及植入裸金属支架（,BMS,）的患者，择期非心脏手术应分别延迟,14,天和,30,天（,I,，,B,）。,对植入药物洗脱支架（,DES,）的患者，择期非心脏手术最好延迟,365,天（,I,，,B,）。,对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（,IIa,，,C,）。,如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟,180,天（,IIb,，,B,）。,对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入,30,天内、药物洗脱支架植入,12,个月之内不推荐择期非心脏手术（,III,，,B,）。,对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后,14,天内择期非心脏手术（,III,，,C,）。,ESC,ACC/AHA,3,、围手术期,受体阻滞剂使用,长期服用,受体阻滞剂的手术患者可继续服用（,I,，,B,）。,术后根据临床情况使用,受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（,IIa,，,B,）。,对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用,受体阻滞剂是合理的（,IIb,，,C,）。,对于有,3,项或,3,项以上,RCRI,危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）,的患者，术前开始使用,受体阻滞剂有可能是合理的（,IIb,，,B,）。,对于有长期使用,受体阻滞剂适应症但无其它,RCRI,危险因素的患者，围手术期开始使用,受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（,IIb,，,B,）,对于开始使用,受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在,1,天之前（,IIb,，,B,）。,不推荐手术当天开始使用,受体阻滞剂（,III,，,B,）。,4,、围手术期他汀使用,近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（,I,，,B,）。,血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（,IIa,，,B,）。,对于手术风险升高、根据,GDMT,有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（,IIb,，,C,）。,5,、,2,受体激动剂,不推荐非心脏手术患者使用,2,受体激动剂预防心脏事件。,6,、血管紧张素转换酶抑制剂,围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（,IIa,，,B,）。,如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（,IIa,，,C,）。,7,、抗血小板药物,对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始,4-6,周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（,I,，,C,）。,对于植入冠脉支架但必须停止,P2Y12,血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始,P2Y12,血小板受体阻滞剂治疗（,I,，,C,）。,在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（,I,，,C,）。,对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（,IIb,，,B,）。,对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（,III,，,B,），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（,III,，,C,）。,8,、植入心脏电子设备患者的管理,对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（,I,，,C,）。,1.,手术引起的,CVD,风险,手术引起机体包括,体液、交感及温度,在内多方面得到,应激反应,，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加,CVD,风险。,手术可导致,凝血功能及纤溶功能紊乱,，在,冠脉上表现为血液高凝状态,。,减少侵入性麻醉使用可以降低,CVD,中高危患者的死亡率，限制围手术期,CVD,并发症。,2.,手术方式,CVD,风险率差异,若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者,CVD,风险率。（,，,C,）,若腹主动脉瘤（,AAA,）患者病变,55mm,，且适宜血管内主动脉瓣重建术（,EAVR,），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（,，,A,）,若无症状型,AAA,患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行,EAVR,。（,b,，,B,）,若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（,a,，,B,）,ESC,ESC,风险指标,ESC/ESA,汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为,CVD,风险因素：,IHD,（心绞痛和,/,或陈旧性心肌梗死）、,心衰、,卒中或短暂性脑缺血、,肾功能不全、,糖尿病且需胰岛素治疗。,推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层。（,，,B,）,在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用,NSQIP,模型或,Lee,风险指标。（,，,B,）,对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后,48,至,72,小时内进行肌钙蛋白检测。（,b,，,B,）,对于高危组患者，可考虑检测,NT-proBNP,和,BNP,以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（,b,，,B,）,不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及,CVD,预防。（,，,C,）,ESC,根据介入史择期手术,若患者已往,6,年间曾接受,CABG,治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（,，,B,）,若患者接受过,BMS,治疗，则至少,4,周后，最佳,3,个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（,a,，,B,）,若患者接受过,DES,治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少,12,个月后进行，对于,二代,DES,，此数值为,6,个月,。（,a,，,B,）,若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟,2,周。（,a,，,B,）,血运重建（预防型）,若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（,，,B,）,若患者为稳定型冠心病，且适应症符合,ESC,指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（,，,C,）,根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（,b,，,B,）,不推荐为确诊,IHD,的患者行低中危术前预防型血运重建。（,，,B,）,ESC,血运重建（常规）,若,NSTE-ACS,患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照,NSTE-ACS,指南诊治。（,，,A,）,极其特殊情况下需分析讨论,NSTE-ACS,血运重建术与非心脏手术的先后顺序。（,a,，,C,）,对于非心脏手术后患者，推荐根据,NSTE-ACS,指南给予积极的血运重建治疗。（,，,B,）,若半紧急术前患者存在,PCI,指征，推荐二代,DES,治疗、,BMS,治疗或球囊扩张治疗。（,，,B,）,ESC,心衰,若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行,食管超声评估左室功能,且,/,或检测,利钠肽,水平,。（,，,A,）,若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照,ESC,指南，在使用,受体阻滞剂、,ACEIs,或,ARBs,药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，,优化治疗,。（,，,A,）,若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗,3,月后，行中高危手术,。目的是稳定左室功能。（,，,C,）,推荐心衰患者术前继续服用,受体阻滞剂,；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用,ACEIs,或,ARBs,药物,，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（,，,C,）,除非有充足的剂量滴定时间，否则,不推荐,心衰患者术前服用大剂量,受体阻滞剂。（,，,B,）,高血压,若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（,，,C,）,避免高血压患者术前血压过大波动。（,a,，,B,）,若患者收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,，临床医生可考虑,不推迟,该患者的非心脏手术时间。（,b,，,B,）,瓣膜心脏病（,VHD,）,若,VHD,换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（,，,C,）,若主动脉瓣重度狭窄患者有症状，且可以,排除手术高危因素,，则推荐在择期,低中危,非心脏手术前进行,主动脉瓣置换术,。（,，,B,）,若主动脉瓣重度狭窄患者有症状，且可以,排除手术高危因素,，则可以考虑在择期,高危,非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（,a,，,C,）,若主动脉瓣重度狭窄患者,无明显症状,，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑行择期,低中危,非心脏手术。（,a,，,C,）,若主动脉瓣严重狭窄患者有症状，且,瓣膜手术风险过高,，则可以考虑在专家组指导下行,主动脉球囊瓣膜成形术,或,经导管主动脉瓣置入术（,TAVI,）,。（,a,，,C,）,若患者存在严重,瓣膜反流,，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（,a,，,C,）,若患者存在二尖瓣重度狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期,中高危,非心脏手术前,行经皮二尖瓣扩张术,。（,a,，,C,）,室性心律失常,推荐,一般室性心律失常患者,术前继续服用抗心律失常药物。（,，,C,）,推荐,持续性室速患者,围手术期服用抗心律失常药物。（,，,C,）,不推荐,给予,室性早搏,患者抗心律失常药物治疗。（,，,C,）,室上性心律失常,推荐此类患者术前,继续服用抗心律失常药物,。（,，,C,）,若患者,血流动力学不稳定,，推荐,电复律,治疗。（,，,C,）,若室上速患者血流动力学稳定，推荐,迷走神经刺激法或抗心律失常治疗,。（,，,C,）,缓慢型心律失常及起搏器,术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（,，,C,）,推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（,，,C,）,若患者有植入型心脏除颤器，术前需关闭除颤功能，需持续心电监测，并准备体外除颤装置。（,，,C,）,若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则,不推荐,将术前临时起搏作为常规治疗。（,，,C,）,肾功能不全,若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（,a,，,C,）,（,1,）以下适用于中度或中高度慢性肾病（,CKD,）患者。,在给予患者对比剂前，推荐注射,生理盐水,，通 过水合作用降低损伤。（,，,A,）,推荐,低渗或等渗,对比剂。（,，,A,）,尽可能以最小有效剂量使用对比剂。（,，,A,）,在给予患者对比剂前，可考虑注射,碳酸氢钠,溶液，通过水合作用降低损伤。（,a,，,A,）,可考虑短期大剂量,他汀,治疗。（,a,，,B,）,（,2,）严重,CKD,患者,若患者为,4,或,5,期,CKD,，推荐在,中高危,手术前行,透析,治疗。（,b,，,B,）,若患者为,3,期以下,CKD,，,不推荐,行术前透析。（,，,B,）,颈动脉疾病,若患者在,术前,6,个月内有短暂性脑缺血（,TIA,）或卒中发作,，推荐术前脑部及颈动脉影像学检查。（,，,C,）,若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查。（,b,，,C,）,颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗。（,a,，,C,）,接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相同。（,a,，,C,）,不推荐,将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查。（,，,C,）,外周动脉疾病（,PAD,）,若,PAD,患者存在超过,2,个,CVD,风险因素，应该评估其,IHD,风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。（,a,，,C,）,肺部疾病,推荐肺动脉高压（,PAH,）患者在专业机构择期手术。（,，,C,）,高危,PAH,患者的介入治疗应征询多个学科专家意见。（,，,C,）,术前尽可能,优化,PAH,治疗方案,。（,，,C,）,保证,PAH,治疗在术前、术中及术后顺利实施。（,，,C,）,PAH,患者术后检测时间不少于,24,小时。（,，,C,）,若,PAH,患者术后出现,右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情况下给予血管活性药物,。（,，,C,）,推荐,COPD,患者术前至少戒烟,2,月。（,，,C,）,若,PAH,患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗。（,，,C,）,肥胖低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全面身体状况评估。（,a,，,C,）,ESC,ESC2014,不稳定状态 定义,ESC2014,谢谢！,