中山大学孙逸仙纪念医院王景峰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中山大学孙逸仙纪念医院,王景峰,CRT,和,CRTD,临床选择,内 容,CHF,死亡原因分析,CRT,在,CHF,中的应用,ICD,在,CHF,中的应用,CRTD,在,CHF,中的应用,选择策略：,CRT ICD OR CRTD,？,心力衰竭死亡原因,-,双倍危险,泵衰竭,猝死,心衰的严重程度与死亡模式的关系,1,MERIT-HF Study Group.,LANCET.,1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,(N=103),NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,(N=103),NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,(N=27),NYHA IV,MERIT-HF,研究死亡模式分析发现,NYHA II/III,的患者猝死比例高于心衰恶化！,心衰的严重程度与死亡模式的关系,CRT,临床研究,CRT,适应征,CRT,在心力衰竭中的疗效,CRT,临床试验和适应证发展历程,1990,1998,2002,*美国,ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT,植入指南,DDD+,短,AV,间期,Hochleitner,等,改善心功能,CRT/D(,程控,AV),MIRACLE,MIRACLE ICD I,II,改善心功能,CRT/D(,程控,AV/VV),COMPANION/CARE-HF,降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年三级跳,第一阶段,第二阶段,第三阶段,MADIT-CRT,对于轻中度心力衰竭，,CRT,同样有效,(,逆转心室重构,),减少心衰的发作,逆转左室扩大，提高左室射血分数,Moss AJ et al.N Engl J Med.2009:361;1.,对于轻度心衰患者，与单独,ICD,治疗相比，,CRT-D,治疗可降低死亡或心衰事件的风险,达,34%,无论缺血还是非缺血性心肌病患者都获益,结论,该试验证实了对于宽,QRS,波的轻度心衰,患者，无论是缺血还是非缺血性心肌病，,预防性植入,CRT-D,能有效降低心衰事件的,风险,MADIT-CRT,结 论,11,Confidential For Internal Use Only,最佳药物治疗基础上，,NYHA III,级或,IV,级的心力衰竭患者，符合,LVEF35,，,QRS,时限,120ms,，窦性心律者应植入,有,/,无,ICD,功能的,CRT,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,严重收缩性心力衰竭患者,心脏再同步化治疗的建议,最佳药物治疗基础上，,NYHA II,级的,心力衰竭患者，符合,LVEF35,，,QRS,时限,150ms,，窦性心律者应植,入有,/,无,ICD,功能的,CRT,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,严重收缩性心力衰竭患者心脏,再同步化治疗的建议,-,ESC 2010,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,2009 CSPE,2008 ACC/AHA/HRS,原发疾病,无论缺血性或特异性扩张性心肌病,无论缺血性或特异性扩张性心肌病,心脏节律,窦性心律,窦性心律,NYHA,分级,III/IV,III/IV,EF,35%,35%,LVEDD,无强调,无强调,药物治疗效果欠佳,是,是,QRS,120ms,120ms,I,类适应证,内 容,CHF,死亡原因分析,CRT,在,CHF,中的应用,ICD,在,CHF,中的应用,CRTD,在,CHF,中的应用,选择策略：,CRT ICD OR CRTD,？,ICD,在心力衰竭中的疗效,ICD,临床研究,ICD,适应征,1,Moss AJ.,N Engl J Med,.1996;335:1933-40.,2,Buxton AE,.N Engl J Med.,1999;341:1882-90.,3,Moss AJ.,N Engl J Med,.2002;346:877-83,4,Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.,5,The AVID Investigators.,N Engl J Med,.1997;337:1576-83.,6,Kuck K.,Circ,.2000;102:748-54.,7,Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3,4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,%Mortality Reduction w/ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,SCD-HeFT,结论,在,II-III,级心衰，,EF.35,，安慰剂组,年死亡率为,7.2%,ICD,治疗降低死亡率,23%,抗心律失常药物治疗不改善死亡率,心肌梗死所致,LVEF35%,且心肌梗死40天以上，,NYHA II,或,III,级,NYHA II,或,III,级，,LVEF35%,的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致,LVEF30%，,且心肌梗死40天以上，,NYHA I,级,心肌梗死所致非持续性室速，,LVEF40，,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,ACC/AHA/HRS 2008,年,ICD,治疗适应证,一级预防,内 容,CHF,死亡原因分析,CRT,在,CHF,中的应用,ICD,在,CHF,中的应用,CRTD,在,CHF,中的应用,选择策略：,CRT ICD OR CRTD,？,全原因死亡率,CRT-D,可降低,36,!,(P=0.003),;,CRT,可以降低,24%,!,(P=0.059),COMPANION,试验结论,在,中重度,心衰,、,NYHA III/IV,及,QRS,波增宽患者中，在全面药物治疗的基础,上,CRT,或,CRT-D,降低死亡率住院率,，,CRT-D,可以降低死亡率,，,其中,2/3,的降低,死亡率效应来自,CRT,CARE-HF,和,COMPANION,带来的启示,CRT,治疗主要针对心衰伴收缩不同步的患者,心衰伴收缩不同步合并猝死高风险者需用,CRTD,CARE HF,COMPANION,缺血性心肌病,40%,55%,QRS,时限,160ms,若,QRS120,149ms,，需超声检测有无收缩不同步,160ms,NYHA,分级,III 94%,，,IV 6%,III 86%,，,IV 14%,LVEF,25%,22%,平均随访时间,29.4,个月,12,个月,降低总死亡率,CRT,36%(P0.002),CRT,24%(P=0.059),CRTD,36%(P=0.003),ACC/AHA/HRS 2008 CRT,治疗指南,左心室射血分数(,LVEF),0.12s,窦性节律，,有或没有,ICD,功能,的心脏再同步治疗(,CRT),是经药物优化治疗,纽约心功能(,NYHA),III,级或非卧床,IV,级心衰患者的治疗适应证,左心室射血分数(,LVEF),0.12s，,房颤，,有或没有,ICD,功能,的心脏再同步治疗(,CRT),对经药物优化治疗，纽约心功能(,NYHA),III,级或非卧床,IV,级心衰患者是合理的,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,*,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,内 容,CHF,死亡原因分析,CRT,在,CHF,中的应用,ICD,在,CHF,中的应用,CRTD,在,CHF,中的应用,选择策略：,CRT ICD OR CRTD,？,选择策略,：,CRT ICD OR CRTD?,疗效,:,循证医学证据及指南,经济因素,技术熟练程度,地域差别,经济因素,CRT:8-10,万,寿命,5,年,但可延长,ICD:8-20,万，寿命,5,年,CRTD,：,14-20,万，寿命,5,年,成熟的植入技术,目前中国开展,CRT,植入的中心近百家,有经验的,CRT,植入医生，,CRT,植入数已达百例以上,地域差别,美国：,CRTD,英国：,CRT,中国？,CRT,似乎更现实,USA Implant in 2005,ICD/CRT/CRTD,的,I,类适应证,ICD,CRT,CRTD,缺血性心肌病,(,心梗后,40,天,),非缺血性心肌病,无论何种原发疾病,无论何种原发疾病,LVEF 35%,LVEF 35%,LVEF 35%,NYHA II,或,III,级,NYHA III,或,IV,级,NYHA III,或,IV,级,QRS,时限,120ms,QRS,时限,120ms,缺血性,(,心梗后,40,天,),或非缺血性心肌病,LVEF35,NYHA II,或,IV,级,评价能否通过,CRT,获益,低危,理想药物治疗,+ICD,理想药物治疗,+CRT,理想药物治疗,+CRTD,高危,评估,SCD,的风险程度,QRS120ms,高危,QRS120ms,QRS120ms,双管齐下全面保护 心衰治疗从,CRTD,开始,所有,CRT,适应症患者均是猝死高危者，,也是,ICD,的一类适应症（尤其是心肌,梗死后或缺血性心肌病患者），因,此有条件者应,尽可能置入,CRT-D,ICD,CRT-P,CRT-D,小 结,完全符合,CRT,植入指证，如经济条件允许，应植入,CRTD,完全符合,CRT,植入指证，如经济条件不允许或不愿接受电击治疗，优先考虑植入,CRT,不存在心室收缩不同步，植入,ICD,可一级预防心衰导致的,SCD,Thanks!,