医学肝性脑病医学宣教PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝性脑病 医学宣教,2,学习目标,了解：,掌握肝性脑病主要病因及常见诱因，理解发病机制,理解：,肝性脑病的四期临床表现、实验室及其他检查、治疗要点及健康指导,掌握：,本病常用护理诊断/问题、护理措施及依据，尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据,3,概念：,肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。,门脉性肝硬化、病毒性暴发性肝炎等疾病晚期肝功能不全,轻微的神经精神症状昏迷,概 述,4,概 述,如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔静脉侧枝循环所致，则称为,门体分流性脑病,。,无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病，目前主张称为,轻微肝性脑病,。,病因与发病机制,病 因：,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。,严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病。,6,病因与发病机制,诱 因：,上消化道出血,感染,大量利尿、放腹水,高蛋白饮食,便秘,使用镇静剂及麻醉药,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭,门体侧支循环,体循环,入脑,病因与发病机制,8,病因与发病机制,氨中毒学说,假性神经递质,GABA/BZ,复合体学说,锰的毒性,氨基酸代谢不平衡,氨的形成,谷氨酰胺酶,谷氨酰胺 氨,肌肉运动 氨,肠菌尿素酶,尿素 氨,肠菌氨基酸氧化酶,蛋白 氨,血氨的主要来源,氨中毒学说,此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制,。,血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。,胃肠道,是氨进入身体的主要门户,氨的形成,NH,3,NH,4,+,OH,-,H,+,毒性小,不能透过血脑屏障,毒性大,能透过,血脑屏障,NH,4,+,PH=6,NH,3,入血,入肠,病因与发病机制,正常血氨的来源和清除,鸟氨酸,循环,尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,血,NH,3,腺苷酸,25%,肾小管,上皮细胞,75%,尿素,来源：,（,1,）肠道产,NH3,（,2,）肾脏产,NH3,（,3,）肌肉产,NH3,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,（1）鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,肝功能,肝内底物不足,ATP,鸟氨酸循环,NH,3,的清除,（,2,）门体侧支循环形成,（,1,）鸟氨酸循环障碍,蛋白质,NH,3,NH,3,尿素,脑,正常人,氨的清除,门,-,体分流,蛋白质,NH,3,脑,NH,3,尿素,血氨,NH,3,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,（,1,）肠道产,NH,3,肝硬化,门静脉回流受阻,肠粘膜淤血、水肿,蛋白质潴留,肠道细菌繁殖,产,NH,3,血液蛋白被肠道细菌分解,肝硬化晚期,合并肾功能障碍,氮质血症,尿素弥散入肠腔,上消化道出血,血氨增高的原因：,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,肾小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,质子泵,NH,4,+,CA,远端小管上皮细胞,NH,3,NH,3,NH,3,的产生,（,2,）肾脏产,NH,3,（,1,）肠道产,NH,3,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排,K,+,类利尿剂,NH,3,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,（,1,）肠道产,NH,3,（,3,）肌肉产,NH,3,（,2,）肾脏产,NH,3,肌肉震颤、抽搐,腺苷酸分解,产,NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,（,4,）肠道,pH,的影响,（易吸收）,（不吸收）,血氨增高的原因：,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,肾,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸循环,假神经递质学说,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和,苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,继发性的脑水肿,病理,20,临床表现,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。,扑翼样震颤。,脑电图多数正常。,历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,21,二期（昏迷前期）,意识错乱,睡眠障碍,行为失常,明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。,扑翼样震颤存在。,脑电图有特征性异常。,不随意运动及运动失调。,22,三,期（,昏睡,期）,昏睡、精神错乱。病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉,扑翼样震颤仍可引出。,肌张力明显增高，锥体束征阳性。,脑电图明显异常。,23,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。,扑翼样震颤不能引出。,浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。,脑电图明显异常,。,24,25,实验室及其他检查,一、血氨,正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常,二、脑电图,有诊断价值、预后意义典型：出现普遍性波或三相波，4-7次/秒出现波，1-3次秒,三、心理智能测试,四、影像学检查,CT或MRI,脑水肿或脑萎缩,26,诊断要点,严重肝病或广泛门体侧支循环,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,血氨增高或肝功能损害,扑翼样震颤和典型的脑电图改变,27,治疗要点,1.消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。,2.减少肠内毒物的生成和吸收：,饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。,灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。,抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。,禁用肥皂,水灌肠,28,治疗要点,3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：,降氨药物,纠正氨基酸代谢紊乱药物,GABABZ复合体拮抗药,减少门体分流,人工肝,29,治疗要点,4.,对症治疗：,纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过,2500mld,为宜，肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准控制入液量。,保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温,保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。,防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,30,护理,护理评估,健康史,身体状况,心理,-,社会状况,辅助检查,31,健康史,重点询问有无：,肝炎、肝硬化及肝癌等病史。,门体静脉分流手术。,长期使用损害肝脏药物或嗜酒。,上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。,32,护理诊断,急性意识障碍,:,与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。,营养失调,:,低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。,照顾者角色紧张,:,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。,有感染的危险：与长期卧床、抵抗力下降有关,33,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,心理护理,健康指导,34,一般护理,绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。,饮食护理：见下表。,35,病情观察,肝性脑病的早期征象。,生命体征及瞳孔变化。,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。,原发肝病的症状、体征。,36,饮食护理,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐渐增加至每天,40,60g,，以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注,25%,葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,37,去除和避免诱发因素,预防和控制上消化道出血,防治感染,避免快速利尿和大量放腹水,灌肠、导泻，减少毒物的吸收,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静,防止大量输液,禁食或限食者，避免发生低血糖,38,心理护理,家庭成员负担重。,照顾角色紧张。,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。,与照顾者共同制定照顾计划。,对清醒的病人提供情感支持。,39,用药护理,L,-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸,：,检查肾功能，静脉注射时控制速度。,谷氨酸钾或谷氨酸钠,：,血,pH,值偏高者不宜使用。,应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,精氨酸,：,不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,40,用药护理,新霉素,：,长期服用可出现听力或肾功能损害。,乳果糖,：,服用时从小剂量开始，保持每日排便,2,3,次，粪便,pH,值,5,6,为宜。,葡萄糖,：,警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,41,昏迷病人的护理,病人取仰卧位，头偏向一侧,保持呼吸道通畅，保证氧气的供给,做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部,保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮。,留置导尿管,加强肢体被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。,42,健康指导,疾病知识指导,：,避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。,饮食指导,：,根据病情调整饮食。,用药指导,：,指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。,43,thanks,陈文婷 医学院护理学院,