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医学肝性脑病医学宣教PPT.ppt

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2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝性

3、脑病 医学宣教,2,学习目标,了解:,掌握肝性脑病主要病因及常见诱因,理解发病机制,理解:,肝性脑病的四期临床表现、实验室及其他检查、治疗要点及健康指导,掌握:,本病常用护理诊断/问题、护理措施及依据,尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据,3,概念:,肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。,门脉性肝硬化、病毒性暴发性肝炎等疾病晚期肝功能不全,轻微的神经精神症状昏迷,概 述,4,概 述,如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔静脉侧枝循环所致,则称为,门体分流性脑病,。,无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的智力试验和

4、或)电生理监测才能做出诊断的肝性脑病,过去称为亚临床或隐性肝性脑病,目前主张称为,轻微肝性脑病,。,病因与发病机制,病 因:,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因,特别是各型肝炎后肝硬化。,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。,严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病。,6,病因与发病机制,诱 因:,上消化道出血,感染,大量利尿、放腹水,高蛋白饮食,便秘,使用镇静剂及麻醉药,各种严重肝病(肝硬化、重症肝炎),毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢,大脑功能紊乱,表现:意识障碍,性格改变,行为失常,定向力及计算力下降,幻觉,狂躁,昏睡,昏迷,肝功衰竭,门体侧支循环,体循环,

5、入脑,病因与发病机制,8,病因与发病机制,氨中毒学说,假性神经递质,GABA/BZ,复合体学说,锰的毒性,氨基酸代谢不平衡,氨的形成,谷氨酰胺酶,谷氨酰胺 氨,肌肉运动 氨,肠菌尿素酶,尿素 氨,肠菌氨基酸氧化酶,蛋白 氨,血氨的主要来源,氨中毒学说,此学说研究最多,最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制,。,血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。,胃肠道,是氨进入身体的主要门户,氨的形成,NH,3,NH,4,+,OH,-,H,+,毒性小,不能透过血脑屏障,毒性大,能透过,血脑屏障,NH,4,+,PH=6,NH,3,入血,入肠,病因与发病机制,正常

6、血氨的来源和清除,鸟氨酸,循环,尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,血,NH,3,腺苷酸,25%,肾小管,上皮细胞,75%,尿素,来源:,(,1,)肠道产,NH3,(,2,)肾脏产,NH3,(,3,)肌肉产,NH3,血氨增高的原因:,NH,3,的产生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,(1)鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,肝功能,肝内底物不足,ATP,鸟氨酸循环,NH,3,的清除,(,2,)门体侧支循环形成,(,1,)鸟氨酸循环障碍,蛋白质,NH,3,NH,3,尿素,脑,正常人,氨的清除,门,-,体分流,蛋白质,NH,3,脑,NH,3,尿素,血氨,

7、NH,3,血氨增高的原因:,NH,3,的产生,(,1,)肠道产,NH,3,肝硬化,门静脉回流受阻,肠粘膜淤血、水肿,蛋白质潴留,肠道细菌繁殖,产,NH,3,血液蛋白被肠道细菌分解,肝硬化晚期,合并肾功能障碍,氮质血症,尿素弥散入肠腔,上消化道出血,血氨增高的原因:,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,肾小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,质子泵,NH,4,+,CA,远端小管上皮细胞,NH,3,NH,3,NH,3,的产生,(,2,)肾脏产,NH,3,(,1,)肠道产,NH,3,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排,K,+,类利尿剂,NH,3,血氨增高的原因:,NH,3,的产

8、生,(,1,)肠道产,NH,3,(,3,)肌肉产,NH,3,(,2,)肾脏产,NH,3,肌肉震颤、抽搐,腺苷酸分解,产,NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,(,4,)肠道,pH,的影响,(易吸收),(不吸收),血氨增高的原因:,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,肾,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸循环,假神经递质学说,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和,苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,继发性的脑水肿,病理,20,临床表现,一期(前驱期),轻度性格改变和行为失常。应

9、答尚准确,但吐词不清楚且较缓慢。,扑翼样震颤。,脑电图多数正常。,历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。,21,二期(昏迷前期),意识错乱,睡眠障碍,行为失常,明显的神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。,扑翼样震颤存在。,脑电图有特征性异常。,不随意运动及运动失调。,22,三,期(,昏睡,期),昏睡、精神错乱。病人大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉,扑翼样震颤仍可引出。,肌张力明显增高,锥体束征阳性。,脑电图明显异常。,23,四期(昏迷期),意识完全丧失,不能唤醒。,扑翼样震颤不能引出。,浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应,肌张力、腱反射仍亢进

10、深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。,脑电图明显异常,。,24,25,实验室及其他检查,一、血氨,正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高,急性肝功能衰竭多正常,二、脑电图,有诊断价值、预后意义典型:出现普遍性波或三相波,4-7次/秒出现波,1-3次秒,三、心理智能测试,四、影像学检查,CT或MRI,脑水肿或脑萎缩,26,诊断要点,严重肝病或广泛门体侧支循环,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,血氨增高或肝功能损害,扑翼样震颤和典型的脑电图改变,27,治疗要点,1.消除病因,避免诱发和加重肝性脑病。,2.减

11、少肠内毒物的生成和吸收:,饮食:减少或暂时停止蛋白质饮食。,灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮物。,抑制肠道细菌生长:口服新霉素或甲硝唑。,禁用肥皂,水灌肠,28,治疗要点,3.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱:,降氨药物,纠正氨基酸代谢紊乱药物,GABABZ复合体拮抗药,减少门体分流,人工肝,29,治疗要点,4.,对症治疗:,纠正水、电解质和酸碱失衡:入液总量不超过,2500mld,为宜,肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准控制入液量。,保护脑细胞功能:可用冰帽降低颅内温,保持呼吸道通畅:深昏迷者,应做气管切开排痰给氧。,防治脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,

12、30,护理,护理评估,健康史,身体状况,心理,-,社会状况,辅助检查,31,健康史,重点询问有无:,肝炎、肝硬化及肝癌等病史。,门体静脉分流手术。,长期使用损害肝脏药物或嗜酒。,上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。,32,护理诊断,急性意识障碍,:,与血氨升高,干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。,营养失调,:,低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。,照顾者角色紧张,:,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,活动无耐力:与肝功能减退、营养摄入不足有关。,有感染的危险:与长期卧床、抵抗力

13、下降有关,33,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,心理护理,健康指导,34,一般护理,绝对卧床休息,专人护理。对烦躁病人要加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤。,饮食护理:见下表。,35,病情观察,肝性脑病的早期征象。,生命体征及瞳孔变化。,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。,原发肝病的症状、体征。,36,饮食护理,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白质饮食,每天,20g,,然后每,3,5,天增加,10g,,逐渐增加至每天,40,60g,,以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,,主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注,25%

14、葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素,多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,37,去除和避免诱发因素,预防和控制上消化道出血,防治感染,避免快速利尿和大量放腹水,灌肠、导泻,减少毒物的吸收,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静,防止大量输液,禁食或限食者,避免发生低血糖,38,心理护理,家庭成员负担重。,照顾角色紧张。,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。,与照顾者共同制定照顾计划。,对清醒的病人提供情感支持。,39,用药护理,L,-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸,:,检查肾功能,静脉注射时控制速度。,谷氨酸钾或谷氨酸钠,:,血,pH,值偏高者不宜使用。,

15、应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,精氨酸,:,不宜和碱性药物配伍;静脉输液速度不宜过快。,40,用药护理,新霉素,:,长期服用可出现听力或肾功能损害。,乳果糖,:,服用时从小剂量开始,保持每日排便,2,3,次,粪便,pH,值,5,6,为宜。,葡萄糖,:,警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,41,昏迷病人的护理,病人取仰卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,保证氧气的供给,做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部,保持床单位干燥、平整,定时协助病人翻身,按摩受压部位,防止褥疮。,留置导尿管,加强肢体被动运动,防止血栓和肌肉萎缩。,42,健康指导,疾病知识指导,:,避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。,饮食指导,:,根据病情调整饮食。,用药指导,:,指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,告知药物的主要不良反应及应对方法。,43,thanks,陈文婷 医学院护理学院,

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