多囊卵巢综合征-pcosPPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多囊卵巢综合征 pcos,1935年 Stein Leventhal提出,闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征,20世纪50年代,发现其主要特征是雄激素水平增高,目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是的主要特征,12/11/2025,2,多囊卵巢()与是两个不同的概念,:,卵巢呈多囊性改变,无临床症状及血激素的改变,可由其他疾病引起,12/11/2025,3,的内分泌特征,1）雄激素过多,2）雌酮过多,3）促性腺激素比率失常,4）胰岛素过多,12/11/2025,4,内分泌特征,雄激素,1）雄烯二酮（DA）睾酮,卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇,来自肾上腺：DHEADHEAS,2）性激素结合球蛋白游离雄激素,12/11/2025,5,雌酮（E,1,）,E,2,早、中卵泡期水平,E,1,来自：,1）E,2,E,1,正常转化,肝、肾、脂肪、皮肤,2）雄烯二酮 E,1,芳香化酶,12/11/2025,6,LH/FSH,(1)LH：达卵泡中期水平，GnRH脉冲式释放,(2)FSH：卵泡早期水平,(3)LH/FSH23,12/11/2025,7,胰岛素,胰岛素低抗,高胰岛素血症与高雄激素并存,胰岛素 雄烯二酮,卵泡膜细胞,胰岛素样生长因子1 睾酮,胰岛素过多与黑棘皮症有关,12/11/2025,8,病理：,1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化,皮质表层纤维化,闭锁卵泡，不同发育期的卵泡,无成熟卵泡,黄素化,12/11/2025,9,病理：,子宫内膜：呈增生期,子宫内膜增生过长,子宫内膜癌,12/11/2025,10,病理生理：,卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。,卵巢睾酮抑制卵泡成熟,下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH ),T,高催乳激素血症,高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistance),12/11/2025,11,临床表现：,月经失调闭经，月经稀发,不孕无排卵,多毛油脂性皮肤、痤疮,肥胖,黑棘皮症,双侧卵巢增大,12/11/2025,12,诊断：,病史及临床表现,20-40岁生育年龄妇女,渐进性月经稀发、量少,月经紊乱，月经过多,黄体功能不足,原发不育,多毛，占50%,体重增加80%,12/11/2025,13,检查：,体胖，均匀,上唇、乳晕、腹中线、四肢,纹增多、增重,妇检：常可触及双侧卵巢增大,辅助检查：,12/11/2025,14,辅助检查（1）：,1）基础体温：多单相/不典型双相,2）B超：双侧卵巢增大,3）子宫内膜活检：,诊刮6小时内,无分泌期变化,12/11/2025,15,辅助检查（2）,4）激素测定：,LH/FSH2.53,T,尿17酮皮质类固醇正常/,肾上腺功能亢进,E1/E21,OGTT,胰岛素,5）腹腔镜,6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用,12/11/2025,16,诊断PCOS的主要标准,1）持续无排卵,2）高雄激素,3）高雄激素的临床特征,4）排除其它病因,12/11/2025,17,诊断PCOS的次要标准,1）,胰岛素抵抗,2）LH/FSH,2.53,3）与高雄激素相关的间隙性无排卵,4）多毛症,12/11/2025,18,鉴别诊断：,肾上腺皮质增生或肿瘤,功能失调性子宫出血,卵泡膜细胞增殖症,卵巢男性化肿瘤,垂体性闭经,12/11/2025,19,治疗：,建立有排卵的月经周期,恢复生育功能,扭转多毛,12/11/2025,20,（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、限高脂,（二）药物治疗：1）降低LH水平 口服避孕药 醋酸甲羟孕酮,GnRH-,：曲普瑞林、达必佳、达菲林,12/11/2025,21,2）抗雄激素：,螺内酯：安体舒通100mg/d69个月,糖皮质类固醇,醋酸环内孕酮：达英35,3）改善PCOS胰岛素抵抗,降低体重,二氮嗪,甲福明,12/11/2025,22,4）诱发排卵：CC,HMGHCG不作为首选,多个卵泡达成熟/卵巢直径6cm，不加用HCG,腹腔镜,5）手术治疗：,楔形切除,12/11/2025,23,痛经,dysmenorrhea,最常见症状之一,与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关,分泌期子宫内膜PG,无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经,12/11/2025,24,鉴别诊断：,子宫内膜异位症、子宫腺肌症：,继发性痛经进行性加重,急、慢性盆腔炎,慢性阑尾炎、慢性结肠炎,宫外孕,12/11/2025,25,治疗,心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药,前列腺素合成酶抑制剂：,布洛芬,消炎痛,口服避孕药抑制排卵,12/11/2025,26,谢谢,12/11/2025,27,围绝经期综合征,定义：,围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。,绝 经月经完全停止1年以上。,12/11/2025,28,内分泌变化（1）：,卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功能退化,1）卵巢变化：排卵停止,卵巢皮质变薄，卵泡耗尽,少数卵泡对促性腺激素刺激,不敏感,12/11/2025,29,内分泌变化（2）,2）性激素：E E1/E2,1,3）,促性腺激素：FSH LH,4）催乳激素,5）GnRH,6）抑制素,12/11/2025,30,临床表现：,1）月经紊乱,2）全身症状：,潮热,精神、神经症状激动易怒，焦虑不,安，情绪低落，睡,眠不良，老年痴呆,12/11/2025,31,泌尿、生殖道症状：,粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH ，易引起炎症,尿道短，括约肌松弛，尿失禁,膀胱炎,12/11/2025,32,心血管疾病：,动脉粥样硬化,心肌缺血,心肌梗死,高血压,脑卒中,血胆固醇,脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白,12/11/2025,33,骨质疏松：,雌激素降钙素骨质吸收抑制,甲状旁腺激素骨质吸收,骨小梁减少骨骼压缩骨折,12/11/2025,34,皮肤和毛发：,皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深,皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点,毛发分布改变,12/11/2025,35,治疗：,一、一般治疗：,锻练,心理治疗,镇静药,植物神经功能调节,12/11/2025,36,激素替代治疗,适应征：,雌激素缺乏老年性阴道炎,泌尿道感染,潮红、潮热,心血管疾病,骨质疏松,12/11/2025,37,禁忌征：,妊娠,严重肝病,胆汁淤积性疾病,血栓栓塞性疾病,原因不明子宫出血,雌激素依赖性肿瘤,12/11/2025,38,选择：,原则：天然雌激素,剂量个体化,最小有效量,12/11/2025,39,用药途径：,口服肝脏首过效应,肝病、血栓栓塞性疾病禁用,肠外途径阴道,皮肤贴片,皮下埋藏,12/11/2025,40,用药时间：,短期用药：解除症状,长期用药：预防骨质疏松510年/终,身用药,12/11/2025,41,常用方案,周期联合治疗：,E,停药,16,P,25,30,序贯联合治疗：,E,10,30 P 1014天,连续联合治疗：,单一雌激素,12/11/2025,42,副作用及危险性,子宫出血,子宫内膜癌：612倍,倍美力0.625mg/d，5年以上,乳癌,性激素：E乳房胀，白带多，水肿，色素沉着,P抑郁，多怒，浮肿,T高血脂、动脉粥样硬化,血栓栓塞性疾病,12/11/2025,43,其他药物治疗,钙剂,维生素D,降钙素,双磷酸盐类,12/11/2025,44,谢谢,12/11/2025,45,12/11/2025,46,病理生理,广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚,1.促性腺激素分泌异常:,血清黄体生成素/促卵泡激素,(/)23,下丘脑促性腺激素释放激素()脉冲发放频率增高,较高频率的脉冲，更多地促进的分泌,12/11/2025,47,病理生理,2.高雄激素血症:,女性体内的雄激素主要有,雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(),硫酸脱氢表雄酮()、双氢睾酮(),雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半,脱氢表雄酮()和硫酸脱氢表雄酮()几乎均来源于肾上腺;,双氢睾酮()是睾酮经局部皮肤的5还原酶作用转化而来,12/11/2025,48,病理生理,增多的雄激素来源较为复杂,对患者行激动剂()兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17羟孕酮明显升高,说明、分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶细胞色素,450c,17羟化酶的活性，致使雄激素产生增多,12/11/2025,49,病理生理,细胞色素,450c,17羟化酶具有17酶和17，20裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多,卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育,当过多时，似乎可干扰对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁,12/11/2025,50,病理生理,体内外实验表明,患者卵泡膜细胞的细胞色素,450,17羟化酶活性异常增高,不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素,当给予患者人绒毛膜促性腺激素()时，其分泌17羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的,提示：患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺,12/11/2025,51,病理生理,3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症,胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降,胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的患者的一个显著临床表现,胰岛素抵抗可能在的发病中起着早期和中心的作用,12/11/2025,52,胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白()的合成,体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚,可能是由于胰岛素信号转导受损所致,胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低细胞色素,450,17羟化酶的活性，改善高雄激素血症,12/11/2025,53,病理生理,4.肥胖:,体重指数体重()/身高,2,(,2,)25为肥胖,约50%的患者是肥胖,其中许多患者在出现临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率0.83，形成向心性脂肪分布,12/11/2025,54,病理生理,肝脏合成性激素结合球蛋白()降低,血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大,雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多,无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵,导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症,脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成,有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和的准确关系仍有待阐明,12/11/2025,55,病理生理,5.卵巢局部调控因子异常,:,原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素,的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示与正常卵巢之间存在着不同,的原发障碍可能位于卵巢,12/11/2025,56,