中国高血糖危象诊断与治疗指南PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国高血糖危象诊断与治疗指南,主要内容,胰岛素药理作用与保存,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,胰岛素,是一种蛋白质激素，由胰脏内胰岛,细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡,。,(1),对糖代谢的影响,加速葡萄糖的利用,胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶,(,肝内,),和己糖激酶,(,肝外,),的活性，促进葡萄糖转变为,6,磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元合成和贮存。,抑制葡萄糖的生成,能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。,(2)对脂肪代谢的影响,促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。,胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。,(3)对蛋白质代谢的影响,促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。,(4)胰岛素,可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,胰岛素药理作用,对于未开封的胰岛素，在,2,8,温度下可保存,2,年，常温下可以保存,1,2,个月；放在,0,以下的冷冻室会使胰岛素的活性丧失。,对已经开始使用的胰岛素：可放置在室温,(25,左右,),阴凉条件下，保存期限为,1,个月左右。也可以放置在,2,8,的温度条件下，在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，可以避免注射时不适感，减少对皮下组织的刺激。,开封的胰岛素放入胰岛素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血糖不稳定。,胰岛素还应避免剧烈震荡，否则会使胰岛素的生物活性降低。,避免阳光直射，胰岛素在日晒两小时的情况下即失效。行李舱内温度很低，会把胰岛素“冻坏”。,胰岛素保存,主要内容,胰岛素药理作用与保存,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）与高血糖高渗综合征（,HHS,）,DKA,以高血糖、酮症和酸中毒主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作,用所致的严重代谢紊乱综合征,HHS,是糖尿病急性代谢紊乱另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特,点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。部分可伴有酮症。,1,型和,2,型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生,DKA,和,HHS,在因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4，低血糖和HHS所占构成比分别为15.2和12.2，乳酸性酸中毒仅占2.2,高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,高血糖危象的发病机制,DKA和HHS的主要诱因,病理生理,DKA,胰岛素绝对缺乏,HHS,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,+,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,+,糖异生底物,葡萄糖利用,高血糖,肝糖分解,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成或非常少,高渗状态,HHS,DKA,DKA,及,HHS,：应激、感染和,/,或胰岛素不足的发病机制,+,加速通路,+,+,+,胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素,抑制脂肪组织分解,+,-羟丁酸、,乙酰乙酸、丙酮,DKA常呈急性发病，发病很快；而,HHS发病缓慢，历经数日到数周,。T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，其中约2030%患者既往无糖尿病病史。,在DKA发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间形成(一般50%）恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS患者罕见。,HHS,与DKA相比,失水更为严重、神经精神症状更为突出,。尽管感染是DKA和HHS的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可以正常，甚至低体温。,DKA及,HHS,临床表现,DKA,及,HHS,的区别,DKA,及,HHS,的诊断标准,*硝普盐反应方法,血浆有效渗透压的计算公式：2（Na,+,+K,+,）（mmol/L）+血糖（mmol/L）,阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3,-,（mmol/L）,DKA,及,HHS,的生化检查,【,白细胞计数,】大多数高血糖危象会发生白细胞计数增高，,WBC,25.010,9,/L 则提示体内有感染。,【,血钠,】血钠水平可以低于正常。血钠的下降通常是由于高血糖造成高渗透压，使细胞内的水转移至细胞外稀释所致。如果高血糖患者血钠浓度增加则提示严重水丢失。血清乳糜微粒会干扰血糖血钠的测定结果，酮症酸中毒时有可能出现假性正常血糖和假性低钠血症。,【,血钾,】胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少，进而导致高血钾。因此，如果血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已经严重缺乏。,【,血清渗透压,】血清渗透压与神智改变的研究明确了渗透压与神志障碍存在正线性关系。有效渗透压10-12mmol/L表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。,【,血清磷酸盐,】DKA患者血清磷酸盐水平通常升高，但是这并不能反应机体的状态，因为胰岛素缺乏、分解代谢增强等均可导致细胞内磷酸盐离子向细胞外转运。,【,其他,】21-79%的DKA患者血淀粉酶水平升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但DKA患者的脂肪酶也会升高。,DKA,及,HHS,的鉴别诊断,早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮（-羟丁酸）、尿素氮、肌酐、电解质、血气,分析等以肯定或排除本病。,鉴别诊断包括：,糖尿病酮症,：在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可以仅表现为酮症。诊断标准为：血酮 3mmol/L或尿酮体阳性，血糖 13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO,3,-,18mmol/L和/或动脉血PH7.3；其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗,状态,、乳酸性酸中毒；其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。,高血糖危象的治疗,高血糖危象的治疗,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,补液治疗,补足液体会给小剂量胰岛素治疗带来益处。,在严重脱水患者，需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液容量。,病情严重的患者，胶体抑或晶体溶液治疗在减少死亡率方面无显著差异。,DKA患者以500ml/h速度补液可有效达到目标。10%的葡萄糖液输注可显著降低血酮并增高血糖水平，但对血液pH值及碳酸氢值无明显效应。,补液治疗,胰岛素治疗,DKA缓解的标准包括血糖7.3，阴离子间隙12mmol/L。需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常。,DKA及HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予DKA和HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。,补钾治疗,尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。,在极少见情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血症，此时，补液治疗应和补钾治疗同时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。,补碱治疗,DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱；也有意见则认为严重的代谢性酸中毒将会伴随一系列严重的并发症，如心肌受损、脑血管扩张、昏迷及严重的胃肠道并发症。对于pH介于6.9-7.1的DKA患者，经前瞻性随机研究未能证实使用碳酸氢盐治疗对疾病恢复无改善作用。研究证实DKA患者接受碳酸氢盐治疗对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等一些不利的影响。对于pH27mmol/L且下降速度小于3mmol/l/h，则须每小时监测一次血酮及血糖。,2.每小时监测一次血酮，如血酮下降速度0.5mmol/l/h，监测持续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度0.5mmol/l/h，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常。,3.若无法监测血酮，则监测静脉HCO3-浓度，血浆HCO3-上升的速度应达到3mmol/l/h，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素的剂量（1U/h），直至HCO,3,-,浓度上升速度达到目标值。,4.当DKA患者的血糖11.1mmol/L，HHS患者的血糖16.7mmol/L时，须补5%的葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之间。,5.DKA患者血酮0.3mmol/L。,6.Na+为135-145mmol/L。,7.阴离子间隙7-9。,8.血钾3.5-4.5mmol/L。,9.血浆渗透压下降的速度应3mmol/l/h，目标值为285-295 mmol/L。,10.每4小时监测一次磷酸盐、钙及镁，确保其在正常水平。,11.肾功能目标值：血Cr 55-120mol/L,高血糖危象的并发症治疗,小剂量胰岛素输注，仍然有10-25%DKA患者会发生低血糖。HHS患者发生低血糖少见。,在DKA恢复期可出现高氯血症，原因与使用过多氯化钠有关，这些不正常的生化反应通常是短暂又没有临床意义的，除非同时发生急性肾衰或严重少尿。DKA治疗期间限制氯离子用量可以减轻高氯性代谢性酸中毒程度，氯离子升高呈自限性，且与有害的临床表现不相关。,高血糖危象导致的炎症及高凝状态，是DKA及HHS发生心脑血管血栓形成的主要原因。,脑水肿,脑水肿是非常少见但可以致命的合并症，脑水肿临床表现：头痛、意识障碍、昏睡、躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸骤停。这些症状随着脑疝形成而进展。,DKA,时红细胞糖化血红蛋白增加以及,2,，,3,二磷酸甘油酸减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加，起代偿作用。若纠酸过快，失去这一代偿作用，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。,脑缺血缺氧和许多炎症介质的产生使脑血流量增加，破坏了细胞膜离子转运，进而导致了血浆渗透压的改变，使水过多的进入中枢神经系统。,治疗不当如过快过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、血浆渗透压下降过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。,如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒有改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松、呋塞米、或给予白蛋白，慎用甘露醇。,HHS,起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，导致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦燥或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至闭尿。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中毒样大呼吸。与,DKA,相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷。,老年高血糖危象患者的诊断及治疗,老年高血糖危象患者临床表现,感染是老年高血糖危象病情诱发或加重的主要原因。最常见的感染为肺炎及尿路感染。有感染表现的老年人出现脱水体征时，应及时查血糖和血电解质，以利于早期诊断。,有40%的老年患者发生高血糖危象是糖尿病的首发症状。,高血糖危象患者的脱水的典型症状包括粘膜干燥，皮肤弹性变差，低血压和心动过速等，但是老年患者的皮肤弹性通常难以评估，且长期神经病变患者对血容量减少的反应较差。DKA时患者会出现Kussmaul呼吸，且腹痛、恶心及呕吐较HHS患者更为常见。,老年患者更易发生高渗状态,。,老年高血糖危象患者治疗注意事项,老年高血糖危象患者的治疗措施与成人大致相同。临床上凡接诊因不明诱因胸闷、气促、昏迷或腹痛伴频繁呕吐的老年患者，无论是否有糖尿病，均应常规查血糖及尿酮体，在明确诊断之前，不能输注大量葡萄糖液及糖皮质激素，以免加重病情，延误治疗。,纠正脱水是抢救DKA及HHS的重要措施。老年人普遍存在器官老化退变，补液不足、大量胰岛素可促使细胞外液进入细胞内，可引起低血压、休克、肾前性肾衰，而补液过多过快则可引起肺水肿、心功能不全、全身水肿、肾脏负担加重。补液成分首选等渗液体，因低渗液体将进入细胞内而不能补充血管内和细胞外液，并可因血浆渗透压下降过速诱发脑水肿。在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实用。,老年DKA患者多为2型糖尿病,，使用胰岛素应注意避免血糖下降过快，否则可能引起低血糖、脑水肿甚至脑疝发生，危及生命。由于脱水、尿少、酸中毒等因素可造成检验血钾不低而实际体内缺钾，当血容量增加稀释血钾、静滴胰岛素及纠正酸中毒等促使细胞外钾进入细胞内，致血钾明显降低，在老年人有诱发心律失常甚至心源性猝死的危险，故应积极补钾，并注意及时复查血钾。,严重感染易并发心力衰竭、脑水肿、休克、急性肾功能衰竭等，多脏器功能衰竭常是老年人DKA的直接死因，必须应用强有力的广谱抗生素，及早控制感染，同时注意保护脏器治疗。,DKA,及,HHS,缓解后治疗,DKA及HHS患者在高血糖危象缓解前须持续静脉输注胰岛素，缓解标准包括血糖11.1mmol/L，血酮15mmol/L，静脉血pH7.3，阴离子间隙12mmol/L。,HHS的缓解还包括渗透压和精神状态恢复正常,。当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规皮下注射胰岛素。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，,在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时,。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。,既往已诊断糖尿病并用胰岛素治疗的患者，按照发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，起始给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。,高血糖危象的预防,主要内容,胰岛素药理作用与保存,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,血酮监测的意义,血酮监测的意义,DKA,最关键的诊断标准为血酮值,，尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断,DKA,的常用指标。但其主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且特异性较差，假阳性率高,若条件允许，诊断,DKA,时应采用血酮检测。对临床需急诊处理的,DKA,患者推荐,血酮床旁监测,（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段,床旁监测血,-OHB,是,DKA,监测的推荐策略，,便携式血酮仪使床旁监测血酮成为现实，是,DKA,治疗史上的一个重大进步,血酮下降决定了,DKA,的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生,血酮监测在,DKA,诊治过程中的应用,对临床需急诊处理的,DKA,患者推荐血酮床旁监测作为主要治疗监测手段,治疗期间必须进行床旁监测患者血糖及血酮,若血酮,3mmol/L,，血糖,27mmol/L,且下降速度小于,3mmol/L/h,，则,须每小时监测血酮及血糖,每小时监测血酮，使血酮浓度以,0.5mmol/L/h,的速度降低，持续到酸中毒缓解后,2,天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以,1U/h,的速度）直至血酮降至正常。,监测血酮值可评估治疗的有效性,血酮下降决定了,DKA,的缓解，,因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值,7.3,，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,院外监测血酮可预防,DKA,住院,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，,有助于家庭指导胰岛素治疗并预防,DKA,而住院,尤其是对于有自发,DKA,的儿童,1,型糖尿病，在家中经常测定血酮，,是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施,家庭自测血糖,/,血酮仪,只需针刺手指血即可快速检测,-OHB,，目前市场上已有商品化仪器。,管理,DKA,患者的,MAP,方案,MAP,方案,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,对,DKA,患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,M,A,P,血液中酮体的种类,羟丁酸,(hydroxyburate),占酮体总量的80-90%,尿酮试纸无法检测出來,即时检测有无,DKA,的发,生以及治疗的情況,乙酰乙酸,(Acetoacetate),尿酮试纸可检测出來,对有无,DKA,的发生以及治疗的情況反应缓慢,占酮体总量的10-20%,丙酮,(Acetone),有些尿酮试纸可检,测出來,仅占酮体总量的2%,三种类型,羟丁酸是组成,DKA,的主要物质，在,DKA,发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍,血酮与尿酮检测方法的差异,M,A,P,检测血酮与尿酮时效性的差异,M,A,P,检测血酮与尿酮准确性的差异,M,A,P,血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法,M,A,P,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,床边血-,OHB,的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案,M,A,P,Pediatric Diabetes 2007:8:150156,-,OHB,下降的速度可作为临床疗效的标准,初始治疗（,n=14,）到,-OHB,达到目标值（,1.0 mmol/l,）,的时间为,5.0-58.33,小时,(,中位时间为,8.46,小时,);,中位,t,1/2,为,1.64,小时,(0.7-5.35 h),-OHB,以每小时,1.0 mmol/lL,下降,M,A,P,根据血酮值评估治疗有效性,血酮下降决定了,DKA,的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值,7.3,，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,M,A,P,M,A,P,Monitor,监测,Assess,评估,Prescribe,处方,床边血酮监测,对,DKA,处理具有,指导意义,M,A,P,安妥超越血糖血酮仪,基于,-,羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的,-,羟丁酸与试纸上的化学物质,(,羟丁酸脱氢酶等,),发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中,-,羟丁酸的含量，血糖,/,血酮仪会测量到此电流，显示测量结果,测定,羟丁酸,即时显示血酮水平,显示定量结果,准确，抗干扰,价格便宜,床边即时检测,谢,谢,