腹腔镜在外科应用进展讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜在外科应用进展,Contents,微创外科应用的历史,1,微创外科的临床应用,2,微创外科的机器人时代,3,微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤,演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,“A good surgeon must have an eagles eye,a lionsheart and a ladys hand”,Halsted,：gentle surgery (轻柔外科）,Wichham,：minimally invasive surgery（微创外科）,Mouret,：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart,Halsted,腹腔镜的历史演变,1985-至今,1933-1985,1911-1933,1804-1911,现代腹腔镜时代,治疗性腹腔镜时代,诊断性腹腔镜时代,腹腔镜的诞生,腹腔镜的起源,1804年，德国人Bozzini首先提出了观察人体内脏器官的构想，并于1806年制造了第一台他自己称之为“Lichtleiter”的器械。他也因此被称为第一个内窥镜的发明者。,腹腔镜的起源,1901年9月，Kelling报告了他为观察腹腔内注入了过滤空气的反应而将膀胱镜插入密闭的狗的腹腔做的研究结果。这种首先在腹腔内注入气体制造气腹，然后插入膀胱镜进行观察的方法与我们现在的腹腔镜操作非常接近。,1877年Nitze与人合作设计了直接插入膀胱的内镜，并不断改进，尤其是在采用了,爱迪生,发明的灯泡后,。,1879年，膀胱镜正式问世。,诊断性腹腔镜时代,在1911 年，Jacobaus,首次,报告了115例次,人体,腹腔镜检查的结果。他还首先使用了“Laparothotakoskopie(胸腹腔镜检查)”一词,。这是腹腔镜第一次系统地运用于人类的体格检查，这是划时代的。,1918年，Ooetze制造了一个可以安全传入腹腔的自动气腹针。,1924年瑞士的Zollikofer采用的气体是易于吸收的二氧化碳来造气腹，他发现使用二氧化碳优于过滤的空气或者氮气。,美国的Stone则推荐用橡胶垫圈以防术中穿刺套管漏气。,1929年，德国的肠胃病学家、德国腹腔镜学院的创始人Kalk制造了一个前斜135视角的腹腔镜，并且首先使用了双套管技术。,治疗性腹腔镜时代(实验时代),第一个用腹腔镜施行外科手术的是Fervers，他于1933年报告了在腹腔镜下进行腹腔粘连的松解术。他于1934年发明了带有单极电凝的腹腔镜器械。,1936年，德国的Bosch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行了输卵管绝育术。1942年，Donaldson等报告了腹腔镜子宫悬吊术。,1952年，英国工程师Hopkins发明了柱状透镜系统，使光的损失更小，图像更清晰，而同时光导纤维的出现更使腹腔镜系统发生了根本性的变化。,治疗性腹腔镜时代(实验时代),德国的Semm在腹腔镜的发展中起到了至关重要的作用，有魔术师美誉的他设计了众多的腹腔镜器械并改进了许多技术，如自动气腹机（1960年）、内镜热凝装置（1973年）、冲洗装置等，他还设计了腹腔镜手术模拟器来序列腹腔镜手术技术。,1979年，德国的Freimberger第一个用腹腔镜在猪身上完成了胆囊切除术。,现代腹腔镜时代（临床时代）,1987年，法国的Mouret完成了一例LC。在一年之内，欧洲的外科泰斗们，包括Dubois、Perissat、Cuchieri以及美国的外科泰斗们，包括Mchernan、Saye、Redduck和Olsen都开始赞赏这一手术。他们的推动，对腹腔镜技术的迅猛发展起到了不可估量的作用。,1985年，Muhe完成了世界第一例全腹腔镜下的胆囊切除术（LC），并于1986年在德国外科学会学术会上发表。,但,他的开创性的工作并未引起重视,。,现代腹腔镜时代（临床时代）,1991年1月，香港的钟尚志医师应邀到广州进行了LC表演。,1991年,2月，我国首例LC由荀祖武医师完成，当年即报告了100例LC的经验。,开创我国腹腔镜手术的先河。,现代腹腔镜外科应用的发展历程,2010-,至今,2000-2009,1985-1999,1985以前,实验阶段,起步阶段,扭转乾坤,新的起航,肝胆手术,胃及结直肠手术,减重手术,胰腺手术,其他,现代微创外科在消化系统手术的应用,腹腔镜外科应用发展的现状与方向,华山论剑,减重手术理念有变化,结直肠手术基本成熟,胃手术进入推广阶段,胰腺手术技术有突破,肝切除技术可病例少,疝手术已有三分天地,甲状腺手术国际领先,腹腔镜肝切除术的现状,腹腔镜肝切除术自1991 年首次报道以来，由于具有创伤小、恢复快、止痛药物需要量小和住院时间短的优势；同时在恶性肿瘤的远期疗效上与开腹手术有同等的效果。,腹腔镜肝切除术的现状,2008 年来自全球的业内学者在美国肯塔基州的路易(斯)维尔市进行了全面的腹腔镜肝切除技术的讨论，并发表了宣言：,The Louisville Statement,。为日后规范的腹腔镜肝切除术奠定了技术规范。,总的来说就是“三个瓶颈、三个规范、一个适应症把握”。,宣言指出,：,腹腔镜肝切除术已经,依次,突破了三个瓶颈,1,肝活检和楔形切除,2,肝表面的切除（b、段）,3,半肝、三段以上以及a、和段的切除。,就腹腔镜肝切除术的方式进行了规范,全腹腔镜方式；（欧洲）,手助型方式,（澳洲、美国）,混合型方式,（澳洲、美国）,同一个目标,最后，宣言指出：,在进行腹腔镜肝切除术前应该进行患者的选择，其适应证初步定为病灶直径在5 cm 以内、且病灶位于肝周围（段），肝癌患者不作为禁忌证,。,近年来，许多大型中心如日本、韩国、中国香港、欧洲及北美洲均开始进行第三瓶颈的小样本病例报告。,如欧洲9 个中心的研究结果表明：,在,199,6,2011 年完成的2 24,5,例腹,腔镜肝切除术病例中有495 例（22.0%）是三段以,上,的肝切除术,，中转率为 10.9%（49/451）。近期和远期疗效均,令人鼓舞,。,美国以匹兹堡医学院为代表也进行了报,道，他,们比较偏向于手助下行腹腔镜大部肝切除术，在113 例解剖性肝切除中,有78,例（69%）是在手助下完成的。,日本报道了11 例腹腔镜大部肝切除术，但采用与众不同的体位，即在俯卧位下完成。,目前,每年全球有约3 000例腹腔镜肝切除术，总的手术死亡率为0.3%，并发症发生率为10.3%，可与开腹肝切除术相媲美。,结直肠癌腹腔镜外科治疗的现状,欧美在20 世纪末即开始了一系列腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大宗病例随机临床对照研究（RCT）。,1993 年，西班牙的巴塞罗那试验率先开展了腹腔镜与开腹结肠癌手术的RCT 研究。,此后英国CLASICC、欧洲的COLOR 与美国的COST 等RCT 研究陆续开展。,我国香港地区的Leung等也进行了针对腹腔镜与开腹直肠乙状结肠手术的RCT研究。,结直肠癌腹腔镜治疗的基石,2002 年，,巴塞罗那试验,首先发表了关于腹腔镜结肠癌短期、远期疗效的RCT 研究结果。此后，上述RCT 试验先后完成并发表，研究内容涉及肿瘤根治、远期疗效、生命质量（quality of life，QOL）和成本-效益（cost-effectiveness）分析等各个方面，从循证医学的高度，为腹腔镜结直肠癌手术的广泛开展提供了切实可信的临床依据。,腹腔镜治疗结直肠癌相比传统手术优势巨大,.,腹腔镜手术优势,（2）伤口愈合时间缩短,。.,.,.,（5）恢复正常活动较快.,（6）病人自身免疫的影响小,.,（1）术后疼痛明显减轻,.,（3）腹壁切口明显缩小.,（4）术后胃肠道功能恢复快,腹腔镜治疗结直肠癌已被广泛认可,1,美国NCCN（National ComprehensiveCancer Network）在2010 年版的结肠癌临床实践指南中明确指出，由经验丰富的外科医师进行操作的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入到治疗结肠癌的手术方式中,。,2,英国NICE（National Institute for,Health and Clinical,Excellence）亦明确推荐将腹腔镜或腹腔镜辅助手术作为结直肠癌病例可选的手术方案,。,3,在我国，2009 年卫生部医疗服务标准专业委员会也已制定了结直肠癌诊断和治疗准，其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。,腹腔镜治疗结直肠癌依旧普及度有限,在亚洲的日本和韩国，其普及率约,50%,，在欧洲约,30%,，而美国和中国，虽然在个别结直肠外科中心腹腔镜结直肠手术可占所有结直肠手术的,80%90%,以上，但就全国范围而言，腹腔镜手术比例仅占,10%,左右。但是，随着手术经验的积累，熟练程度的不断提高和各类手术器械的发展，腹腔镜结直肠手术的开展已在全球范围内进入了一个全面成熟和广泛认可的时代。,腹腔镜胃癌治疗概述,自上世纪90 年代初Kitano等施行首例腹腔镜远端胃大部切除术治疗早期胃癌以来，经过近二十年的发展，腹腔镜手术已在全球范围特别是东亚地区广泛普及。,虽然胃癌微创治疗在我国总体起步稍晚、地域发展不平衡，但近年发展速度、应用水平已得到国际同行的广泛认可。,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,及,2009年,由内地与香港地区30 个腹腔镜微创中心联合成立的,中国腹腔镜胃肠外科研究组,(Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgical Study Group，CLASS),对于推动胃癌的腹腔镜化起了巨大的作用,。,腹腔镜胃癌外科应用的研究方向,早期胃癌治疗方案,进展期胃癌治疗方案,前哨淋巴结导航双镜联合手术,早期胃癌治疗方案,目前，日本JCOG0912 及韩国KLASS-01 两个著名的大规模多中心前瞻随机对照研究(RCT)的远期肿瘤学结果仍在随访等待中，2011 年修订的日本胃癌治疗指南(英文第3 版)仍将腹腔镜手术治疗早期胃癌定义为研究性治疗选择,。,如上述RCT 的长期随访结果证实了腹腔镜手术与开腹手术相似的长期肿瘤学疗效，腹腔镜胃切除术将完全替代传统开腹手术，成为外科治疗早期远端胃癌的标准方案。,进展期胃癌治疗方案,近年，国内外少数经验丰富的腔镜外科医生尝试将腹腔镜手术应用于局部进展期胃癌的治疗，其技术可行性及安全性、近期肿瘤学疗效也得到越来越多的回顾性临床研究支持。,目前,中、日、韩等国家的外科同行们正致力于开展大样本多中心的RCT 研究，以验证腹腔镜治疗局部进展期胃癌长期肿瘤学的安全性。,包括,日本,的,JLSSG0901、韩国KLASS-02，中国CLASS-01,等。,然而，在缺乏高级别循证依据的当前，传统,开腹手术治疗,进展期胃癌仍是日本胃癌治疗指南中的黄金标准。,前哨淋巴结导航双镜联合手术,针对分期偏早、但仍有淋巴结转移风险的患者，应用术中内镜施行内镜粘膜下剥离术、前哨淋巴结探测技术预测淋巴结转移部位、快速病理提供淋巴结转移与否的依据，从而指导腹腔镜淋巴结的清扫范围，已成为个体化、微创化外科治疗的热点研究,。,2009 年ASCO年会上日本一项大规模多中心前瞻性研究显示了令人鼓舞的初步结果，前哨淋巴结检出率达97。5%，敏感性与准确率分别达93%和99%。随着早期筛查计划的深入施行，相信不久，前哨淋巴结导航的双镜联合技术将迈向更加广阔的舞台。,腹腔镜胰腺疾病治疗概述,目前腹腔镜技术几乎可以应用到所有腹腔器官的手术治疗。然而在胰腺外科领域，由于胰周解剖复杂、手术难度大、术后并发症多等原因，使得腹腔镜手术发展相对缓慢，开展有限。,腹腔镜胰腺癌在临床诊断的应用,腹腔镜检查在胰腺癌分期的,早期,应用中起重要作用。,随着高分辨、薄层扫描CT 等影像技术的发展，腹腔镜检查的应用备受争议,。,Barabino 等比较了腹腔镜超声检查(laparoscopic ultrasonography，LUS)和CT在评估胰腺癌可切除性中的作用。结果显示，CT 提示可切除的患者中，腹腔镜检查并不能提供更多的信息。传统的剖腹探查仍是最可靠的判断方法。,腹腔镜胰十二指肠切除术,腹腔镜胰体尾切除术,腹腔镜胰腺癌姑息手术,胰腺,良性肿瘤治疗,腹腔镜胰腺癌在临床诊断的应用,腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic,pancreaticoduodenectomy，LPD),1992 年Gagner 等首先报道了腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术，此后相继有学者开展LPD。,目前一般认为LPD 适应证除了要求患者肝、腹膜及网膜无转移灶;肿瘤未侵及下腔静脉、门静脉、腹腔动脉或肠系膜上动静脉等基本条件外，通常要求肿瘤直径3.5 cm，尤其是当肿瘤位于胰头部位时。,根据近年来文献报道LPD较传统开放手术手术时间延长，但淋巴结清扫个数，术中出血，切除率，死亡率等差异无统计学意义。但对于术者要求极高，而且应随时准备中转开腹。,腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP),手术方式,切脾法,保脾,法：,分Kimura 法(保留脾脏、脾动静脉)和Warshaw 法(离断脾动静脉，保留胃短、胃网膜左血管对脾脏的血供),依上千例统计学结果示：，LDP 与ODP 相比，LDP 在手术时间、术后住院日、脾脏保留率和术后恢复等方面明显优于ODP，并且在胰漏、并发症发生率方面与ODP 差异无统计学意义,。,腹腔镜胰腺癌姑息手术,常用术式包括腹腔镜内引流手术、胆肠吻合术、胆囊造瘘术等。合并十二指肠梗阻常采用胃空肠侧侧吻合术等。腹腔镜下腹腔干神经阻断术等,。,腹腔镜胰腺良性肿瘤的治疗,胰腺内分泌肿瘤多为良性，如胰岛素瘤等大部分位于胰体尾部。,腹腔镜超声可以明确肿瘤数目、位置以及肿瘤与主胰管及血管的关系，帮助选择合理的手术方式。腹腔镜内分泌肿瘤剜除术与LPD 和LDP 相比，剜除手术相对容易开展，但容易引起胰漏等，仅适用于肿瘤位于胰腺表面，与胰管相对较远，尚有胰腺组织间隔的肿瘤。,肿瘤位于胰腺头部者，因与主胰管和血管相邻而易中转开腹，需谨慎应用。,此外，腹腔镜疝手术、甲状腺手术近些年来亦有很大发展，在此不一一赘述。,外科疾病谱的变化,肿瘤治疗尚需远期疗效的循征医学的支持,推广普及过程中不良事件发生的增加,缺乏系统及规范的培训,专业的细分带来的不确定性,青年医生的培养面临重大变革,微创手术进入了新的发展的平台期,微创时代的挑战,微创技术带来了外科的大发展,外科微创化到微创外科理念的转变,从多学科到一体化实施的催化剂,促进了外科手术技术的迅速推广,紧跟现代科技发展的节奏,微创时代的机遇,微创外科的机器人时代,1994年，,FDA,批准,Computer Motion,公司的,AESOP 1000,手术机器人进行手术。,AESOP全称,是伊索机器人内窥镜定位系统，其实是一条机械手臂。可提供清晰稳定的图像，改变人工扶镜所产生的图像不稳定现象,。,1996年，,AESOP 2000,手术机器人加入声控装置。,后出现,AESOP 3000,，,手术机器人的活动度增大。,1,999年底，已完成,AESOP,手术80000例。,AESOP,机器人手术,2000年初，Computer Motion 公司发展出了ZEUS机器人,ZEUS,机器人手术,美国Intuitive Surgical 生产的达芬奇手术机器人系统，于1999 年取得欧洲CE 认证，2000 年取得美国FDA 认证，也是全球唯一可以用于人体手术的人工智能辅助的腔镜手术系统。该系统充分结合了美国航空航天局、五角大楼和众多大学开发的大量先进技术，它使主刀医生可直接看到三维立体影像，并操控搭配在机器手臂上的Endo Wrist 仿真手腕手术器械，完成复杂手术。,Da vinci 手术机器人,概述,控制台,：3,D,成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；,机械臂平台,：控制机械臂；,成像系统,：将摄像头信号转化为图像信号,显示器,Da vinci 手术机器人,的组成,外科医生控制台,:,系统的大脑中区，通过主治医生的控制，通过程序转化为指令传输到机械臂，使之相应动作。,床旁机械臂系统,:,使用固定机构；手臂机构为关节型手臂机构和机器人手腕机构；传动装置为连杆传动和流体传动机构。是主要的机械工作部位，整个系统最重要部分。,成像系统,:,整个系统中的传感部分是机器人视觉的表现。通过腔镜臂将手术实时的图像传输到主屏幕，并使用高清三维显示。,Da vinci 手术机器人,结构分析,Da vinci机器人的控制台,Da vinci机器人的控制杆,Da vinci机器人的机械臂平台,Da vinci机器人的摄像机械臂,Da vinci机器人的3D摄像头,Da vinci机器人的不同机械手,工作流程,达芬奇外科手术系统要求在病人身体开多达五个切口，用于插入两个手术机械手臂和一个摄像头。放置在病人床边的配套推车将手术器械移动到病人身边。,医生可以坐到房间的控制台来操作系统，通过对主控装置将外科医生的动作翻译并传递给机械手臂，机械臂根据指令进行手术，成像系统将手术场景进行反馈。,Company,Logo,如此,，,外科医生用手抓住显示屏下方的主控装置，手腕相对其眼睛自然地动作，而外科医生的对主控装置的动作被转换成在患者体内进行的精确的、实时的机器手臂动。由此通过外科医生的手腕、手和手指的运动来控制主刀的机器手臂，这和典型的开放式手术是一样的,。,Company,Logo,工作流程,应用,Company,Logo,目前达芬奇手术机器人的应用范围为心外科、尿外科、普通外科、肝胆外科、妇产科、胸外科等。在诸多科室中他都表现出优越的性能，未来达芬奇手术机器人会更多地普及到各个科室，完成各种手术。,Company,Logo,优势,1.在腔镜手术基础上更加发挥腔镜的优势，去除使用腔镜的劣势；,2.加入计算机的技术可提高手术的操控性、精确性和稳定性；,3.向术者提供了高清晰度三维图像并将手术野放大了1020倍；,4.创新的腕部可自由活动的镜下手术器械可使镜下手术器械完全重现人手动作从而达到手眼协调；,5.系统设计可排除主刀医生可能的手的颤抖对手术所造成的不利影响；,6.与开放手术的视觉一致使操作者手眼协调从而加快了医生学习进程；,7.为患者带来更理想的手术结果，减少围手术期后遗症以及并发症的发生；,8.创伤小、恢复快而使可接受手术的患者年龄范围扩大并使某些危重病人接受手术成为可能；,Company,Logo,不足,自身仍存在着一定的缺陷 如：触觉反馈体系的缺失；手术机器人的器械臂固定以后，其操作范围受限；整套设备的体积过于庞大，安装、调试比较复杂；系统的技术复杂，在使用过程中可能发生各种机械故障，如半路死机等；系统的学习曲线较长，医生与系统的配合需要长时间的磨合；手术前的准备及手术中更换器械等操作耗时较长等。,使用成本昂贵 表现在几个方面：,购置费用高，目前国内第三代四臂达芬奇手术机器人的总体购置费用在2000万以上。,二是手术成本高，机器人手术中专用的操作器械每用10次就需强制性更换，而更换一个操作器械需花费约2000美元。,三是维修费用高，手术机器人需定期进行预防性维修，每年维修保养费用也是一笔不小的开支。造成机器人手术使用成本高的原因通常被认为是其生产商通过收购竞争对手和专利保护等手段在这一领域形成了垄断所致，而这也成为制约手术机器人进一步发展的一个重要原因。,Company,Logo,发展,“,国际达芬奇机器人外科培训基地”在,301,正式挂牌,中国人民解放军第二炮兵总医院亚洲首例肝脏手术,中国人民解放军总医院（,301,医院）心脏外科,德国法兰克福大学医院首例前列腺切除根治术,2012,年,2009,年,2007,年,2000,年,Thank You!,