医学课件前列腺增生的药物治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Your company slogan,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,前列腺的组织构成,上皮细胞,干细胞、基底细胞、,一过性增殖细胞、神经内分泌细胞，,以及最终分化完全的表面分泌上皮细胞,间质细胞,结缔组织细胞、平滑肌细胞、成胶原细胞,前列腺的组织构成,前列腺的各种细胞成分都有正常的老化、复制和凋亡过程。,这种正常的生理过程一旦出现调节异常则会出现组织增生和新生物出现。,前列腺生长的内分泌调控,雄激素、双氢睾酮、,雌激素、催乳素，以及,生长因子对前列腺的生,长都起着调节作用。,前列腺增生的发病机理,雄激素和双氢睾酮。,雄激素是调控前列腺生长的最重要激素。,前列腺是终生保持着对雄激素的反应而维持其生长的器官。,在前列腺组织内雄激素需转化为双氢睾酮才能发挥作用。,前列腺的生长依赖于,II,型,5,还原酶的存在。,前列腺增生的发病机理,雌激素和雄激素协同作用。,单独雄激素作用不能刺激前列腺的生长。,雄激素和雌激素联合作用可以刺激前列腺的生长。,雌激素是前列腺纤维基质生长的刺激因子。,雌激素可刺激脑垂体释放催乳素，进而诱导前列腺增生。,雌激素可诱发产生并增加前列腺的雄激素受体。,前列腺增生的发病机理,间质,-,上皮细胞相互作用。,培养于塑料培养板上的前列腺上皮细胞生长迅速，但失去了分泌功能。,培养于前列腺胶原纤维重建基膜上的前列腺上皮细胞保持了分泌功能，但不能迅速生长。,说明间质细胞的某些分泌蛋白调节着上皮细胞的分化，而前列腺增生恰恰是由于缺乏某些抑制细胞增殖的间质成分。,前列腺增生的发病机理,细胞生长因子。,雄激素不能直接促进细胞的有丝分裂，需要通过生长因子的作用才能促进前列腺细胞的增生。,碱性成纤维细胞生长因子（,bFGF,）,表皮样细胞生长因子（,EGF,）,胰岛素样细胞生长因子（,IGF-1,）,角化细胞生长因子（,KGF,）,转化生长因子（,TGF-,）,前列腺增生的发病机理,细胞生长因子。,bFGF,是前列腺组织中的主要生长因子。,能促进细胞有丝分裂。,能促进前列腺增生组织中新生血管形成。,BFGF,抑制剂,-,非洲臀果木提取物已经用于,BPH,的治疗。,前列腺增生的发病机理,细胞凋亡。,前列腺增生并非细胞增殖结果，而是细胞程序性死亡减少所致。,雄激素可以抑制前列腺细胞发生凋亡。,生长因子在细胞凋亡调控过程中具有重要作用。,TGF-,具有直接促进前列腺细胞凋亡的作用。,前列腺增生的病理生理学,前列腺增生结节发生于移行带或尿道周围带。,前列腺增生早期的显著特征是结节数量增加。而且，每个结节生长及其缓慢。,在后期则表现为结节显著增大。,前列腺增生的病理生理学,基质增生,大部分早期的尿道旁结节为纯基质特征的，为腺组织的增生。,上皮增生,前列腺间质,-,上皮比率具有明显的多形性。,前列腺增生的病理生理学,前列腺体积增大,前列腺增生的被动性力,前列腺体积增大造成对前列腺部尿道的物理性压迫。,前列腺增生增加了尿道阻力，导致代偿性的膀胱功能的改变。,逼尿肌压力升高，但这是以损失膀胱的储尿功能为代价。,前列腺增生的病理生理学,前列腺的被膜,人类前列腺的独特之处在于前列腺包膜的存在。,前列腺包膜在,LUTS,的发展中起着重要作用。,犬前列腺无包膜，膀胱出口梗阻以及尿路的症状罕有出现。,包膜将组织膨胀的压力传导到尿道，导致了尿道阻力的增加。,前列腺增生的病理生理学,前列腺的平滑肌,前列腺增生的主动性力,前列腺平滑肌是腺体组成中的重要部分。,肾上腺素能神经系统的刺激能够导致动力学上前列腺段尿道阻力的增加。,通过,-,受体阻滞剂阻断这种刺激可以显著减低这种反应。,前列腺增生的病理生理学,膀胱对梗阻的反应,引起逼尿肌不稳定或顺应性降低，在临床上有尿频、尿急的症状。,逼尿肌对梗阻的最初反应是平滑肌增生的发展，肌肉质量增加。,平滑肌细胞对梗阻诱导的肥大反应是转变成一种分泌型的表型。,梗阻也能调整膀胱神经逼尿肌反应，导致膀胱收缩能力的降低、中枢轴突的受损以及感觉的改变。,前列腺增生的病理生理学,膀胱对梗阻的反应,与逼尿肌收缩力减低有关的症状，同时伴有尿流力量的进一步减退、尿等待、尿中断、残余尿量增加以及少数病例中的逼尿肌衰竭。,梗阻造成膀胱功能能减退。,基于血管机制的膀胱衰老在可能增加梗阻效应的情形下，导致膀胱生物学进一步改变。,前列腺增生的病理生理学,前列腺增生的治疗,前列腺增生治疗,待机处理,药物,治疗,微创,治疗,手术治疗,前列腺增生的治疗,前列腺增生治疗,20,世纪,80,年代以前，前列腺切除术是唯一被,接受的,BPH,干预,措施。,手术的高花费、手术,并发症、手术失败可能,、再,手术以及,可能,增加以后致命的心血管疾病,危险性。,绝大部分,BPH,患者缺乏,施行,TURP,的,绝对,适应证。,低并发症、低花费和疗效显著的药物治疗开始占据主要地位。,前列腺增生的治疗,BPH,的药物治疗,接受,药物治疗的理想人选是由于,LUTS,症状的,困扰,进而降低生活质量的患者，单纯症状评分高的,患者不一定,必须要接受药物治疗。,显著,困扰的,LUTS,症状是,促使患者下决心接受长期药物治疗的主要原因,。,药物治疗,不适合于那些有绝对手术适应证的患者。,前列腺增生的治疗,BPH,的预防性药物治疗,药物,治疗的潜在作用是防止,BPH,的临床,进展,。以下,一些情况使得人们对防止,BPH,进展的兴趣,不大。,BPH,的临床表现很少是致命的，对,BPH,的,预防性,干预应开始于,50,岁年龄段,。,要长期,用药并且费用,昂贵。,当,BPH,临床症状明显时，药物治疗和外科,治疗,确实,有效。,前列腺增生的治疗,BPH,的药物治疗,IPSS,症状评分,IPSS 0-7,分 可以待机处理,IPSS 8-19,分 采用药物治疗,IPSS 10-25,分 手术治疗,前列腺增生的治疗,1.,肾上腺素能受体阻滞剂,2.,5,还原酶抑制剂,3.,芳香酶抑制剂,4.,植物提取物,前列腺增生的药物治疗,肾上腺素能受体,阻滞剂,原理：临床,BPH,的,病生理表现部分源于前列腺平滑肌中,的,受体,(,1,受体,),所介导,的膀胱出口梗阻。,1.,BPH,的主要细胞成分之一为,平滑肌细胞,，约占,增生,前列,腺体积的,40,%,。,2.,给予,受体,激动,剂去甲肾上腺素后，前列腺出现收缩,。,3.,前列腺平滑肌的张力,受,1,受体,的介,导。,前列腺增生的药物治疗,肾上腺素能受体,阻滞剂,-,分类,受体有,1,和,2,两种,亚,型。,药物的,疗效,是,1,受体介导的。,药物的毒性是,2,受体介导的,。,前列腺平滑肌的,张力,受,1a,受体,介导。,毒性反应,：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛等，还可引起体位,低血压、流感样症状。,静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。,前列腺增生的药物治疗,肾上腺素能受体,阻滞剂,-,分类,1,受体有,1A,、,1B,和,1D,三种,亚,型。,1A,亚型主要位于前列腺内，占,70%,。,1B,亚型主要,位于血管和脾脏。,1D,亚型主要,位于血管和膀胱逼尿肌。,前列腺增生的药物治疗,肾上腺素能受体,阻滞剂,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,1992,年,Lepor,等报告了一项多,中心、双盲、平行组、随机和安慰剂对照,的临床研究。,285,例,BPH,患者每天,一次给予特,拉唑嗪治疗，每天,一次的,安慰剂,或者,2,、,5,、,10mg,的特,拉,唑嗪,。,Lepor,H,Laddu A.Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia:the United States experienceJ.Br J Urol,1992,70 Suppl 1:2-9.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,实验结果：,所有特,拉,唑嗪,治疗,组可以看到梗阻、剌,激症状以及,全部症状评分都,呈现,具有统计学意义的明显的改善,。,症状,评分改善的,程度,是药物剂量依赖的。,10mg,特,拉唑嗪治疗,组相对,于对照,治疗组呈现了最明显的针对刺激和全面症状,评分的,改善。,5mg,和,10mg,特,拉唑嗪治疗,组相对于对照,组呈现,了最明显的针对梗阻评分的改善,。,Lepor,H,Laddu A.Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia:the United States experienceJ.Br J Urol,1992,70 Suppl 1:2-9.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,实验结果：,全部,症状,评分改善大于,30%,患者在安慰剂组、,2mg,、,5mg,和,10mg,特,拉,唑嗪,治疗,组中的比例分别为,40%,、,51%,、,57,%,和,69,%,。,Lepor,H,Laddu A.Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia:the United States experienceJ.Br J Urol,1992,70 Suppl 1:2-9.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,实验结果：,Lepor,H,Laddu A.Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia:the United States experienceJ.Br J Urol,1992,70 Suppl 1:2-9.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,实验结果：,无力、流感样症状和头晕的发生率很高，但是和安慰剂,对照组,相比较,，差异并不具有统计学意义,。,在,5mg,特拉唑嗪治疗组，体位性低血压的发生率显著高于安慰剂对照组。,昏倒,的发生率在特拉唑嗪组低于,0.5%,。,Lepor,H,Laddu A.Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia:the United States experienceJ.Br J Urol,1992,70 Suppl 1:2-9.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,Roehrbom,报告,了特,拉,唑嗪,(,高特灵,),社区评估实验,(HYCAT,),，有,2084,例,患者入选为期一年的随机双盲试验，和安慰剂对照,评估,特,拉,唑,嗪的,安全性和有效性。特,拉,唑嗪,的每日剂量,由研究组织者决定，最高剂量组为每天,10mg,。,Roehrborn,C G,Oesterling J E,Auerbach S,et al.The Hytrin Community Assessment Trial study:a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia.HYCAT Investigator GroupJ.Urology,1996,47(2):159-168.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,实验结果,治疗,相关的,改善,(,治疗组减去对照组,),在,AUA,症状评分为,3.9,分，,在峰值,尿流率为,1.4ml/s,。,与,治疗相关的副反应，头晕,、无力,和外周水肿的发生率分别为,5.9%,、,4.6%,和,3.1%,。,Roehrborn,C G,Oesterling J E,Auerbach S,et al.The Hytrin Community Assessment Trial study:a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia.HYCAT Investigator GroupJ.Urology,1996,47(2):159-168.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,Roehrborn,C G,Oesterling J E,Auerbach S,et al.The Hytrin Community Assessment Trial study:a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia.HYCAT Investigator GroupJ.Urology,1996,47(2):159-168.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）,Roehrborn,C G,Oesterling J E,Auerbach S,et al.The Hytrin Community Assessment Trial study:a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia.HYCAT Investigator GroupJ.Urology,1996,47(2):159-168.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂的疗效,坦索罗辛（哈乐）,坦索罗辛是治疗前列腺增生最有潜力的,药物。,具有一定,程度上,的,针对,1a,肾上腺素,能受体的,特异性。,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂,的疗效,坦索罗辛（哈乐）,Lepor,报告,了一个多中心、随机、,双盲和,安慰剂对照的涉及,756,例美国男性,BPH,患者接受,安慰剂,、,0.4mg,和,0.8mg,坦索罗辛并观察,13,周的临床,研究。,症状,评分的改善在,0.8mg,组要明显,优于,0.4mg,组。,Lepor,H.Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia.Tamsulosin Investigator GroupJ.Urology,1998,51(6):892-900.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂,的疗效,坦索罗辛（哈乐）,治疗,相关的副反应，包括头晕、无力,、鼻炎,和异常射精,在,0.4mg,组的发生率为,5%,、,3%,、,3,%,和,6%;,在,0.8mg,组的发生率为,6%,、,3%,、,9%,和,1 8%,。,服用坦索罗辛,的患者和服用安慰剂的患者之间收缩压,没有显著,的差异,。,在,药物控制不满意的高血压患者中，,收缩压,在安慰剂组、,0.4mg,和,0.8mg,坦索罗辛组血压改变,分别为,-8.4,、,-7.2,和,-10.2,mmHg,。,Lepor,H.Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia.Tamsulosin Investigator GroupJ.Urology,1998,51(6):892-900.,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂,的疗效,多,中心的、随机的、双盲的和安慰剂,对,照,的研究都,一致地说明了,-,肾上腺素能受体阻滞剂治疗,BPH,的,安全性和有效性。临床疗效是迅速的而且是剂量,依赖,的。长时间的开放试验证实这种治疗效果是,持久的。,长效,的口肾上腺素能受体阻滞剂的耐受性良好,，而且,在老年患者中使用是安全的，可以减轻,BOO,，,降低尿,潴留,的,危险。,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂对血压的影响,1,受体,阻滞剂可以引起血压变化。,对并发,高血压的,BPH,患者，服药后可使血压下降。,对血压正常的患者，血压影响较小。,1,受体,阻滞剂有协同降压作用。,不赞同,1,受体,阻滞剂同时治疗,BPH,和高血压。,前列腺增生的药物治疗,1,受体阻滞剂诱导前列腺细胞凋亡,研究发现服用特拉唑嗪或多沙唑嗪,3,月后出现腺上皮和基质细胞凋亡增加。,1,受体阻滞剂诱导前列腺细胞,凋亡的作用机制尚不清楚。,1,受体阻滞剂诱导前列腺细胞,凋亡并不使前列腺体积缩小。,Kyprianou,N,Litvak J P,Borkowski A,et al.Induction of prostate apoptosis by doxazosin in benign prostatic hyperplasiaJ.J Urol,1998,159(6):1810-1815.,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,基本原理：,胚胎前列腺的发育依赖于,雄激素、双氢睾酮,(DHT),。,睾酮,通过,5,还原酶的作用转变,为双氢,睾酮,。,男性的遗传性,5,还原酶缺陷会导致,前列腺,不发育和外生殖器,女性化。,去势,和抑制,雄激素,睾酮,和双氢,睾酮,的,合成或生理作用的,药物可以,减少,BPH,患者的,前列,腺体,积。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,基本原理：,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,存在两,种类,型,5-,还原,酶,：,I,型,5,还原,酶主要存在于前列腺外,，如,皮肤及,肝脏。在,5,还原酶缺失,综合征表现正常,，可以,被度他,雄胺但不能被,非那,雄胺抑制,。,2,型,5,还原酶主要,存在于前列腺内,。,2,型,还原酶,的基因突变和,5-,还原酶缺失综合征的临床表现,相关,。,2,型还原酶可以同时被非那,雄胺和,度他,雄胺明显抑制。显然，,2,型酶对于,前列腺正常生长及增生起着关键的,作用。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非,那,雄胺长期,安全性和有效性,试验,(PLESS,),是一,个到目前为止,BPH,药物,治疗中，观察时间最,长的,、多中心的、随机分组的、双盲的和安慰剂对照,的,l,临床,研究。,Mcconnell J D,Bruskewitz R,Walsh P,et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study GroupJ.N Engl J Med,1998,338(9):557-563.,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,3040,例,具有中,到重度尿路症状的,BPH,患者被随机分配到接受,非那雄胺,5mg,每天或者安慰剂治疗,，为期,4,年。,用,AUA,症状,评分来评估症状，治疗前基线的前列,腺体积,平均为,55cm,3,。,Mcconnell,J D,Bruskewitz R,Walsh P,et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study GroupJ.N Engl J Med,1998,338(9):557-563.,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非那雄胺,组较安慰剂组改善,2,个单位的症状评分。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非那雄胺,组较安慰剂组前列腺,体积缩小,32%,。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非那雄胺,组较安慰剂组最大尿流,率增加,1.7ml/s,。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非那雄胺,组较安慰剂组需要手,术治疗的风险降低,55%,。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,非那雄胺,组较安慰剂组急性,尿潴留的发生风险降低,57%,。,前列腺增生的药物治疗,雄激素抑制治疗,BPH,非那雄,胺：,PLESS,研究说明了非那,雄胺治疗,对症状评分改善和,对尿,流率改善的可持续性，也说明安慰剂组患者进展,到研究,终点的速度很,缓慢。,前列腺增生的药物治疗,BPH,的理想治疗,1,受体阻滞剂和非那雄胺两者的作用机制不同，联合用药比单一用药疗效更好。,1,受体,阻滞剂起效快，在短时间内可以迅速缓解症状，是治疗症状明显的,BPH,患者的首选药物。但单独应用,1,受体,阻滞剂，停药后症状可能又加剧。,非那雄胺能缩小前列腺体积，减少远期并发症的发生和需要的手术率，有影响,BPH,发展进程的作用。但由于其作用机制是缩小前列腺体积，单独应用非那雄胺，只能解除,BOO,梗阻的静力因素，不能解除其他因素所引起的症状。,前列腺增生的药物治疗,BPH,的理想治疗,减轻,LUTS,症状，改善生活质量。,解除,BOO,的动力性因素和静力因素。,能,影响前列腺增生的发展过程，抑制其增生并缩小体积，减少远期并发症的发生。,前列腺增生的药物治疗,BPH,的联合治疗,退伍军人协作组,(VA),研究,NO.359,Lepor,及其同事,(1996),首次报道了一项多,中心,、随机、双盲研究，该研究在,1229,例具有临床,BPH,症状,的美国退伍军人中对比了安慰剂、,非那雄胺、特拉,唑嗪,以及,两者联合的治疗效果。,Lepor,H,Williford W O,Barry M J,et al.The efficacy of terazosin,finasteride,or both in benign prostatic hyperplasia.Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study GroupJ.N Engl J Med,1996,335(8):533-539,前列腺增生的药物治疗,BPH,的联合治疗,非那雄胺组和安慰剂组组间平均值相比较，平均,AUA,症状指数评分、症状问题指数评分、,BPH,影响指数评分以及,PFR,均没有明显统计学差异。,特拉唑嗪组与安慰剂组以及特拉唑嗪组与非那雄胺组相比，所有结果均值除前列腺体积以外都有明显统计学差异。,联合治疗组和特拉唑嗪组组间平均值相比，除前列腺体积以外其他测定结果没有统计学差异。,前列腺增生的药物治疗,BPH,的联合治疗,前列腺增生的药物治疗,BPH,的联合治疗,前列腺增生的药物治疗,BPH,的联合治疗,退伍军人协作组,(VA),研究,NO.359,VA,研究明确,地证实,在为期,1,年,的,BPH,治疗,中,肾上腺素,能受体,阻滞剂,比雄激素抑制治疗效果要好。非那,雄胺和,联合,治疗,组患者的前列腺体积缩小约,20%,。非那,雄,胺,组,、,特拉唑嗪组,以及联合治疗组因为不良反应退出的患者,数量,相近。,Lepor,H,Williford W O,Barry M J,et al.The efficacy of terazosin,finasteride,or both in benign prostatic hyperplasia.Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study GroupJ.N Engl J Med,1996,335(8):533-539,前列腺增生的药物治疗,芳香酶抑制剂,芳香,酶抑制剂治疗,BPH,的,原理为,BPH,的发病机制,中可能有雌激素参与,。雌激素作用最大的可能性为介导间质,-,上皮相互作用，进而可以调整前列腺的增殖活性。,犬在双,侧,睾丸,切除,后给予,雌激素治疗,其前列腺间质可以增长三到四倍,。,在啮齿,类,动物模型,中雌激素还可以明显增强雄激素诱导,BPH,的作用。,前列腺增生的药物治疗,植物,制剂,前列腺增生的药物治疗,植物,制剂,植物制剂并不是实体的植物而是从各种不同,植物的,根、种子,、或者,果实中提取的,成分。,植物,制,剂,的作用机制,l,总体,上还,未阐明。,绝大多数植物提取物并不是独一无二的,。,植物提取制剂的混合物成分非常复杂。,前列腺增生的药物治疗,植物,制剂,舍尼,通,水溶性,花粉提取物,P-5,、脂溶性花粉提取物,EA-10,。,作用机理可能与阻碍体内睾酮转化为二氢睾酮及抑制白三烯、前列腺素合成有关。,前列腺增生的药物治疗,植物,制剂,绝大多数植物制剂的提取方法和提取成分部存在差异，因此很难对这些制剂进行相互比较。虽然有众多的体外试验研究已经提出了可能的药理作用机制，但还不确定哪种体外作用机制可以产生体内临床疗效。因此还需要由第三方监督的随机、安慰剂对照研究来明确这些植物制剂的临床疗效。,前列腺增生的药物治疗,谢谢！,