高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案-PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,处方资料,参考文献,高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案,高血压合并蛋白尿患者,患者：男性，年龄,61,岁,主诉：患高血压,5,年，发现泡沫尿,2,个月,现病史：,5,年前外院诊断高血压，,BP146/95mmHg,，未治疗。,1,个月前体检发现尿蛋白（,+,），潜血（,），,24,小时尿白蛋白排泄率为,1.2g/24h,体格检查：,BP147/95mmHg,，心率,72,次,/,分，律齐，其他检查无异常,高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案？,高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高,应,重视心血管保护，改善预后,2012 KDIGO CKD,高血压指南强调：,2012,高血压是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一,白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements,。,2012,；,2,：,337-414,KDIGO CKD,高血压指南：,高血压伴蛋白尿患者推荐选用,RASI,白蛋白尿,(,mg/d,),推荐,主要推荐理由,非糖尿病,30,300,建议使用一种,ARB/ACEI,(2D),微量白蛋白尿是心血管疾病和,CKD,病情进展的危险因素,ARB,或,ACEI,降低白蛋白尿水平,随机对照研究提示,ARB,或,ACEI,可能有助于延缓微量白蛋白尿患者,CKD,进展和降低心血管疾病风险,300,推荐使用一种,ARB/ACEI(1B,),尿白蛋白,300g/d,是心血管疾病和,CKD,病情进展的危险因素,随机对照研究,证实,ARB,或,ACEI,降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡,糖尿病,30,300,建议使用一种,ARB/ACEI,(2D),糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加,ARB,或,ACEI,降低,糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平,300,推荐使用一种,ARB/ACEI(1B,),糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高,高质量证据证实,ACEI,或,ARB,预防肾衰及尿白蛋白升高,2012,KDIGO.Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.,权威指南一致推荐,RASI,作为高血压伴蛋白尿患者降压的,一线选择,ESC 2007,高血压指南,1,2007,年,K/DOQI,指南,2,ARB/ACEI,是微量白蛋白尿、肾功能不全、,ESRD/,蛋白尿,首选的抗高血压药,之一,ARB/ACEI,能够延缓,CKD,进程并降低蛋白尿水平，伴有,蛋白尿的,DM,和,CKD,患者可优先选择,Journal of Hypertension 2007,25:17511762,K/DOQI American Journal of Kidney Diseases,February 2007,ARB,是中国高血压指南推荐的适用于,高血压合并蛋白尿,/,微量白蛋白尿患者的降压药物,ARB,CCB(,二氢吡啶类,),糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,冠心病,心力衰竭,左室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,周围血管病,单纯收缩期高血压,老年高血压,稳定性心绞痛,颈动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,中国高血压防治指南,2010,年修订版：,常用降压药,物,的,适用人群,中国高血压防治指南,2010.,中华高血压杂志,2011;19(8):701-743.,高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案,高品质降压,保护心脏,保护肾脏,代文,为高血压伴蛋白尿患者优选降压方案,代文,高品质降压：强效、平稳、长效,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当,缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制,24,小时血压,1,.,Palatini et al.J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.,2.,Palatini,et al.Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690,例轻至中度高血压患者，治疗,4,周,212,例轻中度高血压患者，治疗,12,周,高品质降压,Viberti et al.Circulation,2002;106:6728,代文,较氨氯地平显著降低尿白蛋白排泄率,缬沙坦,80,-160 mg,氨氯地平,5,-10 mg,24,周时,UAER,较基线的变化,%,-44%,-8%,组间,p0.001,p,0.001,缬沙坦,80-160 mg,氨氯地平,5-10 mg,0,40,80,100,基线,4,8,12,18,24,UAER(,g/min,),基线血压正常,的患者,亚组,-50,-40,-30,-20,-10,0,全部完成研究的患者,MARVAL,研究,是一个多中心的双盲随机对照试验，入选患者为伴有微量,白,蛋白尿的,2,型糖尿病患者，其中约有,1/3,为血压正常的患者。随机分为两组，应用,80-160mg,缬沙坦或,5-10mg,氨氯地平,治疗,，目标血压,135/85mmHg,，共,治疗,24,周。,保护肾脏,Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:1921,6,缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量依赖性,多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，共纳入,391,例,2,型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者，分别接受,160mg,、,320mg,及,640mg,缬沙坦治疗,观察,30,周,保护肾脏,代文,更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入,1180,例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率,30mg/24h,且,1000mg/24h,，或尿白蛋白肌酐比男性,22mg/g Cr,或女性,31mg/g Cr,且,50%,大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿,患者比例（,%,）,与非糖尿病患者相比，,*P0.01,，,*,*,P0.05,Zhang X,et al.Curr Med Res Opin.2012;28(10):1677-84.,保护肾脏,荟萃分析：,ARB,较,CCB,显著,降低尿蛋白水平,筛选,1990-2006,年,MEDLINE,收录的试验以及,Cochrane,中心注册库的,RCT,，,RCT,比较,ARB,与安慰剂、,ACEI,、,CCB,或,ARB+ACEI,对合并,MAU,或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入,49,项试验中的,6181,例患者，包括,72,个随访,1-4,个月的比较组和,38,个随访,5-12,个月的比较组,Kunz R,et al.Ann Intern Med 2008;148:30-48.,0.57(0.47-0.68),0.69(0.62-0.77),0.99(0.92-1.05),RR,(95%CI),ARB vs,安慰剂,ARB vs CCB,ARB vs ACEI,340,341,638,1489,726,429,1505,706,430,337,317,634,0.66,（,0.63-0.69,）,0.62,（,0.55-0.70,）,1.08,（,0.96-1.22,）,0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,随访,1-4,个月,随访,5-12,个月,ARB vs,安慰剂,ARB vs CCB,ARB vs ACEI,RR,(95%CI),ARB,组,(n),对照组,(n),利于,ARB,组,利于对照组,保护肾脏,代文,改善高血压患者的左室肥厚和减少初发心衰显著优于氨氯地平,Narumi H,et al.Hypertens Res.2011;34(1):62-9.,Julius et al.Hypertension 2006;48;385-391,保护心脏,2010 ASH,意见书,依从性是降压治疗的关键之一,高血压管理的两个主要问题：,1,）,对治疗推荐药物依从性差,；,2,）,依从性是临床必要监测的重要参数，评估药物依从性是医疗保健机构关注的热点问题,通过使用合理的降压方案提高治疗的依从性和持续性将有利于改善临床预后,Hill MN,et al.,J Clin Hypertens.2010;12:757764,2010,美国高血压学会关于降压治疗的依从性和持久性的意见书：,代文,依从性显著高于氨氯地平,回顾性、纵向队列研究，,142945,例起始采用缬沙坦、氨氯地平或赖诺普利治疗的患者，对起始治疗后,12,个月的随访资料进行分析，比较缬沙坦与氨氯地平及赖诺普利的患者依从性和坚持治疗率,12,个月坚持治疗率,(%),*P0.001 vs,氨氯地平和赖诺普利,缬沙坦,(n=29669),氨氯地平,(n=73148),赖诺普利,(n=40238),63%*,53%,50%,Wogen J,et al.J Manag Care Pharm.2003;9(5):424-9.,代文,外周水肿发生率显著低于氨氯地平,随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，,421,例老年收缩期高血压患者（年龄,60-80,岁），随机接受缬沙坦,80-160mg,或氨氯地平,5-10mg,治疗,24,周,4.8%,25,15,0,外周水肿发生率（,%,）,20,10,5,缬沙坦,（,n=208,）,26.8%,氨氯地平,（,n=213,）,P0.001,Malacco E,et al.Clin Ther.2003;25(11):2765-80.,小结,高血压合并蛋白尿患者为心血管极高危人群；指南推荐降压达标，控制蛋白尿、保护心脏为首要治疗目的,指南推荐高血压合并蛋白尿患者选用一种,RASI,，且中国高血压指南推荐,ARB,是适用于高血压合并蛋白尿,/,微量白蛋白尿患者的降压药物,代文,高品质降压，全程靶器官保护,80mg,降压疗效与氨氯地平,5mg,相当，降压更平稳、持久,全程干预心血管事件链，证据更加丰富,肾脏保护证据丰富，较氨氯地平显著降低蛋白尿水平,代文,安全性及依从性显著优于氨氯地平,代文,全程干预心脑血管、肾脏及糖代谢事件链,Narumi H,et al.Hypertens Res.2011;34(1):62-9.,van der Zijl NJ,et al.Diabetes Care.2011;34(4):845-51.,Schmieder RE,et al.J Hypertens.2008;26(3):403-11.,Viberti G,et al.Circulation.2002;106(6):672-8.,Monchizuki S,et al.Lancet,2007;369(28);1431-1439.,Pfeffer MA,et al.N Engl J Med.2003;349(20):1893-906.,NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med.2010;362(16):1477-90.,Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:1921,6,.,Wong et al.JACC 2002;40:970-975,Weber et al.Lancet 2004;363:2049-2051,谢谢,