影像-临床本科班--神经系统颅脑部分1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第二章中枢神经系统疾病影像诊断,影像学教研室,胡喜斌,Tel:[phone],huxibuin,提问,假如您是门诊接诊医师，碰到一例,63,岁老年患者，既往血压,170/90mmHg,因琐事与人争执后出现头痛，呕吐、后意识不清，您的首选影像学检查？,仍是您接诊，另一例老年患者，,72,岁，既往高血压病史，言语不清伴右侧肢体活动不灵,1,天，目前口齿不清，喝水呛咳，您的首选影像学检查？,济医附院,2,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,了解,X,线表现,掌握正常、异常,CT,表现,掌握正常、异常,MR,表现,济医附院,3,学习难点,1.,中枢神经系统影像检查方法,2.,中枢神经系统正常及异常影像学表现（,CT,及,MRI,）,济医附院,4,Brain and spinal cord,概 述,中枢神经系统包括,：,脑,和,脊髓,枢神经系统影像学检查方法,：,X,线,（较少应用）,DSA,(,侧重于治疗）,CT,（广泛应用）,MRI,（广泛应用）,超声,（经颅多普勒 主要颈内动脉流 速度测量）,PET,(,核素医学,昂贵，较少应用，用于全身检查）,分析,正常结构,正确的影像诊断,疾病的影像表现,临床表现,辅助检查正确选择,第一节 正常影像学表现,一、正常,X,线表现：,检查技术,-X,线,1.,颅脑平片：,2.,脑血管造影（,DSA,）,检查技术,CT,1.,平扫,CT,2.,增强,CT,(,普通增强,CT,、,CTA,检查、,CT,灌注成像）,3.,图像后处理技术,CTA,检查,用于脑血管形态异常相关疾病,患者，女，,44,岁，突发性头晕,4,小时,CBF CBV KET,TTP,及,tts,CT,灌注成像反映脑实质微循环和血流灌注情况,检查技术,-MR,1.,平扫（,T1WI T2WI FLAIR FS SWI,）等,2.,增强检查,3.MRA,4.,磁共振,MRS,检查,5.,功能,MR,检查（,DWI,、,DTI),正常影像检查,MR,正常影像检查,MR,左额叶胶质瘤,正常表现,X,线,正常影像表现,DSA,2,、头颅、,MR,检查方法,CT:,轴位为主,骨窗（窗位：,500-600HU,；窗宽：,3000HU,）软窗（窗位：,35HU,；窗宽：,80HU,）,平扫,CT 1,软组织窗,平扫,CT 2,软组织窗,平扫,CT 3,软组织窗,平扫,CT 4,软组织窗,平扫,CT 5,软组织窗,平扫,CT 6,软组织窗,平扫 骨窗,平扫 骨窗,平扫 骨窗,平扫 骨窗,增强,脑实质,血管,颅内其他结构,（,1,）内外板、气体,T1WI,低或无，,T2WI,低或无。,（,2,）脑血管,T1WI,和,T2WI,均呈低信号。,T2WI,（,3,）脑脊液,T1WI,低,T2WI,高信号,（,4,）头皮、板障,T1WI,高,T2WI,高信号,提高分辨率,高分辨率,MR,显示颅内解剖,大脑内静脉,前联合,终板,漏斗隐窝,视隐窝,后联合,松果体,下矢状窦,小脑后下动脉,大脑大静脉,直窦,丘脑间联合,乳头体,穹隆,颅脑矢状面,MR,1,、额叶,2,、顶叶,3,、枕叶,4,、小脑,5,、丘脑,6,、延髓,7,、桥脑,8,、胼胝体膝部,9,、胼胝体体部,10,、胼胝体压部,11,、中脑,12,、垂体,13,、颈段脊髓,14,、中央沟,15,、侧脑室,16,、四叠体池,17,、第四脑室,18,、枕大,池,19,中脑导水管,1,2,3,7,8,9,11,12,13,14,4,5,6,15,16,17,18,19,视交叉,颈内动脉,垂体柄,脑垂体,1,、侧脑室,2,、顶叶,3,、颞叶,4,、垂体,5,、外侧裂池,6,、纵裂池,7,、透明隔,8,、蝶窦,颅脑冠状面,MR,1,2,3,7,8,9,4,5,6,磁共振功能成像,磁共振波谱（,MRS,）,（,1,）原理：原子核化学位移特性。,（,2,）临床应用：颅内肿瘤诊断、鉴别,诊断及治疗效果的评估。,磁共振扩散加权成像（,DWI,）,（,1,）原理：观察水分子微观扩散运动,的一种成像方法。,ADC,图及,DWI,图。,（,2,）临床应用：急性期脑梗死及颅内,占位的鉴别诊断。,弥散张量成像（,DTI,）,直观反映白质纤维束的走行。,磁共振灌注加权成像（,PWI,）,（,1,）基本原理：,（,2,）评价指标：,rCBV,rCBF,MTT.,（,3,）临床应用,:,脑梗死的早期诊断和肿瘤良恶性鉴别。,脑功能性,MRI,检查,(,fMRI,),（,1,）基本原理：血氧水平依赖法,（,BOLD,）,（,2,）临床应用：脑组织功能定位。,总结,磁共振：一清二白，,DWI,看急性期病变,CT,：二窗骨窗软组织，外伤、出血为首选,DSA,：血管病治疗首选,X,线 ：临床基本不用,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,59,问题,1,答案 首选,CT,问题,2,答案 首选,MR,1,头颅平片,2,头颅,CT,、,MR,3,脊柱和脊髓,CT,、,MR,正常,62,基本病变,63,1,、头颅基本病变的,X,线平片表现,蝶鞍改变：蝶鞍增大，鞍底或者鞍背骨质模糊或者消失。,颅内肿瘤定位征：蝶鞍改变；钙化,基本病变表现,CT,基本病变,68,2,、头颅基本病变的与表现,脑实质密度改变：高密度（钙化、出血）,等密度,低密度（脂肪、水肿）,混杂密度,信号改变：长,T2,长,T1,长,T2,短,T1,基本征象,肿块,坏死囊变,水肿,出血,高密度,/,出血,(hematoma),等密度,/,出血,等密度,/,脑膜瘤,(,meningioma,),低密度,/,脑梗塞,低密度,/,囊变,混杂密度,/,肿块,(mass),长,T2,长,T1/,水肿,(edema),长,T2,短,T1/,出血,(hematoma),肿块,25,四、成像技术的优选和综合应用,（一）外伤：,1,、颅脑外伤：首选,CT,，其次,MRI,。,2,、脊柱外伤：首选,X,线，然后,CT,，,严重者，考虑行,MRI,。,（二）肿瘤：,CT,、,MRI,（三）炎症和脱髓鞘疾病：,CT,、,MRI,（四）血管性疾病,出血 急性期：,CT,敏感,亚急性期和慢性期：,MRI,敏感,脑梗死：先行,CT,检查，超急性期,MRI,检查,血管畸形：,CT,、,MRI,，,CTA,、,MRA,，,DSA,（五）先天畸形,首选,MRI,思考题,1,头颅,CT,的正常表现,2,头颅基本病变,CT,表现,Reference,1,医学影像学 谢敬霞主编,.,2,中枢神经系统影像诊断学,吴恩惠主编,学习要点,1.,掌握颅内常见肿瘤的典型影像学表现,2.,了解特定部位好发肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,84,学习难点,1,、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑转移瘤的影像学表现,2,、桥小脑角、鞍区、松果体区常见肿瘤的种类,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,85,一、星形细胞瘤,（一）临床与病理,1.,临床表现：局灶性或全身性癫痫,发作，神经功能障碍，颅内压增高。,2.,病理：,I-IV,级，,I,、,II,级分化良好，,恶性度低，,III,、,IV,级分化不良，恶性度高。,星形细胞瘤,（二）,CT,表现：,1,、幕上,I,、,II,级星形细胞瘤：,平扫：均匀低密度，边界不清，周围水,肿少见，占微效应轻。,增强：,I,级无明显强化，,II,级可表现为连,续或断续环状强化，少数可有壁,结节或花环状强化。,2.MRI,检查：,(1).T1WI:,呈稍低或混杂信号，,T2WI:,呈均匀或不均匀性高信号。,(2).,增强扫描：可见囊壁和壁结节强化，恶性程度越高强化越明显。,89,2,、幕上,III,、,IV,级星形细胞瘤,平扫：密度不均，高低等混杂密度，瘤周水,肿常见，占位效应明显。,增强：均有强化，不规则环状或花环状强化。,2.MRI,检查：,(1).T1WI:,呈稍低或混杂信号，,T2WI:,呈均匀或不均匀性高信号。,(2).,增强扫描：可见囊壁和壁结节强化，恶性程度越高强化越明显。,91,患儿，男，,4,岁，右侧肢体无力,4,月,病理 低级胶质瘤,患者男，,29,岁，头痛,2,月,病理：星形细胞瘤,2,级,患者，男，,43,岁，头痛、呕吐,1,月,病理：间变形胶质瘤,3,级,患者，女，,56,岁，头痛,10,年,病理：胶质肉瘤,患者，男，,64,岁，头痛头晕,4,年，加重,3,天,病理：胶质母细胞瘤,患者，男，,38,岁,病理：弥漫性胶质瘤,(,三,),诊断与鉴别诊断,1.,诊断要点：,癫痫，脑受损的定位征象，高颅压表现。,I,、,II,级星形细胞瘤,CT,显示以低密度为主，坏死,囊变少，占位征象轻，强化少。,III,、,IV,级星形细胞瘤,CT,以混杂密度为主，呈花,环状，坏死、囊变多，占位征象重，强化明显。,小脑星形细胞瘤多位于小脑半球，囊中有瘤，瘤中有囊，实性部分强化明显，易出现阻塞性脑积水。,2.,影像学诊断价值比较：,CT,、,MRI,对星形细胞瘤定性诊断准确性,85.8%,。显示幕下肿瘤，,MRI,优于,CT,。,二、脑膜瘤,（一）临床与病理,1,、多见于成年人，女性多于男性。,2,、起源自蛛网膜粒细胞。,3,、大多数居脑外，偶可发生于颅外，如眶内、鼻窦内或颅骨内。,4,、肿瘤生长缓慢，血供丰富。,5,、肿瘤周围有包膜。,6,、临近颅骨增厚、变薄或破坏改变。,（二）,CT,表现,1,、宽基底靠近颅骨或硬脑膜。,2,、颅骨增厚、破坏或变薄。,3,、平扫大多数为略高密度，其内密度均匀。,4,、可有瘤周水肿。,5,、增强扫描明显均一强化。,3.MRI,表现：,.,平扫：,T1WI,呈等或稍高信号，,T2WI,呈等或高信号。,.,增强：均匀强化，可见邻近脑膜的强化称为,“,脑膜尾征,”,，具有特征性意义。,109,脑肿瘤 脑膜瘤,左额过渡型脑膜瘤,脑膜瘤（,MRI,）,平扫强化,脑膜尾征,患者，女，,53,岁，头痛,病理 单发脑膜瘤,患者，女，,44,岁，右下肢无力待查,病理 多发脑膜瘤,3,、诊断要点,：,（,1,）神经系统受损表现不定，高颅压征象出,现晚。,（,2,）脑外肿瘤征象。,（,3,）,CT,平扫均匀略高密度。,（,4,）增强扫描明显均一强化。,（一）临床与病理,1,、分为有功能性和无功能性。,2,、属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织分界清楚。可向上生长突破鞍隔。,3,、较大肿瘤可发生中心坏死或囊变。偶可钙化。,4,、临床有压迫症状和内分泌亢进症状,。,三、垂体腺瘤,（二）影像学表现：,1,、,X,线：蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷。,2,、,CT,：,（,1,）垂体微腺瘤：冠状位薄层增强扫描。,垂体高度异常,垂体内密度改变,垂体上缘膨隆,垂体柄偏移,鞍底骨质改变,血管丛征,（,2,）垂体体大腺瘤,肿瘤呈圆形、分叶状，哑铃状。,平扫等密度、略高密度、低密度。,垂体卒中：垂体出血和梗死。,周围结构变化。,增强：均匀或不均匀强化。,患者，女，,26,岁，月经不规律,8,月,患者，女，,35,岁，四肢肥大,1,年，月经停止半年，视力下降,另一例,四、听神经瘤,（一）临床与病理,1,、病理：,（,1,）多为听神经鞘瘤，属良性脑外肿瘤，多单侧发病。,（,2,）肿瘤呈圆形、椭圆形，有完整包膜,（,3,）有的血运丰富，有的血运不丰富。,（,4,）早期位于内耳道，以后发展长入桥小脑角。,（,5,）可有脂肪变性、囊变、出血。,（,6,）阻塞性脑积水,2,、临床表现：,（,1,）好发于中年人。,（,2,）桥小脑角综合征。,（,3,）高颅压。,（二）影像学表现,1,、肿瘤居岩骨后缘，以内耳道为中心，类圆形或半圆形。,2,、常伴有内耳道扩大。,3,、,CT,上多为等密度，也可为低密度、高密度和混杂密度。,4,、肿瘤较大时，有占位征象。,5,、增强扫描，实性部分明显强化。,听神经瘤,CT,右侧听神经鞘瘤,患者，女，,44,岁，口眼歪斜半月，听力下降,1,年,患者，女，,54,岁，头晕并听力下降待查,五、颅咽管瘤,（一）临床与病理,1,、肿瘤小如蚕豆，大如鹅卵，球形或不规则形。,2,、大多为囊性或部分囊性，囊壁钙化。少数为实性，质硬，钙化多。,3,、儿童以发育障碍，颅压增高为主。成人以视力障碍，精神异常及垂体功能低下为主。,（二）,CT,表现,1,、鞍区囊性或部分囊性病变，圆形、类圆形或分叶状。,2,、囊壁壳状钙化，实体内点状、不规则钙化。,3,、增强：实性部分均匀或不均匀强化，囊壁亦可,出现强化。,4,、无脑水肿，室间孔阻塞可出现脑积水。,颅咽管瘤,CT,颅咽管瘤,MRI,颅咽管瘤,MRI,（三）诊断要点,1,、儿童多见，高颅压，视力、视野及内分泌功能紊乱方面改变。,2,、,CT,平扫显示鞍区囊性病变，可有钙化。肿瘤囊壁及实性部分可强化。,六、转移瘤,（一）临床与病理,1,、肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为：,肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲,状腺癌。,2,、幕上多见，多位于皮髓质交界区。,3,、肿瘤与正常组织分界清楚，常发生坏死、,囊变和出血，少数发生钙化。,4,、小病灶大水肿。,5,、肿瘤血供丰富。,6,、头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经水,肿等症状。,（二）影像学表现,1,、常多发。,2,、病灶多位于皮髓质交界区。,3,、小病灶、大水肿。,4,、,CT,平扫肿瘤密度不等，可为高、低、等混杂密度。,5,、增强扫描肿瘤明显强化。,6,、癌性脑膜炎：平扫脑池脑沟增宽，脑室扩大。增强脑膜室管膜增强，小脑幕增强，常并发脑实质转移。,.MRI,表现：,.,平扫：肿瘤在,T1WI,为低信号，,T2WI,为高信号。肿瘤周围水肿广泛，占位效应明显。,.,增强：注射,Gd,-DTPA,（钆喷替酸二葡甲胺盐）肿瘤明显强化，结节状、不规则环状。,151,肺癌脑转移,绒癌脑肺转移,小脑半球转移瘤（肺癌）,乳腺癌脑膜、骨转移,脑膜癌病,女，,70,岁,右肺中叶肺癌切除,2,年，癌胚蛋白升高,鉴别诊断,原发中枢神经肿瘤脑脊液播散,脑膜转移：肺癌，乳腺癌，恶性黑色素瘤，淋巴瘤，白血病,脑膜炎,疾病诊断之,-,颅脑外伤,学习要点,1,、掌握创伤性颅内血肿的影像学表现,2,、了解弥漫性轴索损伤（,DAI,）的病理改变及影像学表现,3,、熟悉头外伤病人影像学检查技术的选择原则,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,159,学习难点,1.,颅内血肿分类及发生机制，硬膜外血肿、硬膜下血肿的,CT,、,MRI,表现及鉴别,2.,弥漫性轴索损伤的病理学机制及,CT,和,MR,表现,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,160,由于受力部位不同和外力类型、大小、方向不同，可造成不同程度的颅内损伤，如脑挫裂伤、脑内、脑外出血等，脑外出血又包括硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔出血。,急性脑外伤死亡率高。,CT,和,MRI,应用以来，脑外伤诊断水平不断提高，极大降低了死亡率和病残率。,定义：脑外伤,病理,脑挫伤（,cerebral contusion,）为脑内散在出血灶，静脉淤血、脑血肿和脑肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑裂伤（,laceration of brain,）。二者常合并存在，故统称为脑挫裂伤。,1.,脑挫裂伤,CT,:,低密度脑水肿区内，散在斑点状高密度出血灶，伴有占位效应。有的表现为广泛性脑水肿或脑内血肿。,MRI,:,脑水肿,T1WI,呈等或稍信号，,T2WI,呈高信号；血肿信号变化与血肿期龄有关。,影像学表现,脑挫裂伤,脑挫裂伤,T2WI,T1WI,FLAIR,.,脑内血肿,（,intracerebral,）,多发生于额、颞叶，位于受力点或对冲部位脑表面区，与高血压性脑出血好发于基底节和丘脑区不同。,CT,图像上呈边界清楚的类圆形高密度灶。,MRI,图像上血肿信号变化与血肿期龄有关,。,脑内血肿,CT,脑内血肿,MRI,（,intracerebral,）,.,硬膜外血肿,（,epidural hematoma,）,多由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，血液聚集硬膜外间隙。硬膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿较局限，呈梭形。,CT,图像上，颅板下见梭形或半圆形高密度灶，多位于骨折附近，不跨越颅缝。,硬膜外血肿,CT,硬膜外血肿,CT,硬膜外血肿,MRI,硬膜外血肿,MRI,.,硬膜下血肿,（,subdural hematoma,）,多由桥静脉或静脉窦损伤出血所致，血液聚集于硬膜下腔，沿脑表面广泛分布。,急性期，,CT,图像上，为颅板下新月形或半月形高密度影，常伴有脑挫裂伤或脑内血肿，脑水肿和占位效应明显。,亚急性或慢性血肿，,CT,图像上呈稍高、等、低或混杂密度灶。,CT,图像上的等密度血肿，,MR,图像常呈高信号，显示清楚。,硬膜下血肿,CT,硬膜下血肿,CT,硬膜下血肿,MRI,.,蛛网膜下腔出血,（,subarachnoid hematoma,）,儿童脑外伤常见，出血多位于大脑纵裂和脑底池。,CT,图像上表现为脑沟、脑池内密度增高影，可呈铸形。大脑纵裂出血多见，形态为中线区纵形窄带形高密度影。出血亦见于外侧裂池、鞍上池、环池、小脑上池或脑室内。蛛网膜下腔出血一般,7,天左右吸收，此时,CT,检查阴性，而,MRI,检查仍可发现高信号出血灶的痕迹。,蛛网膜下腔出血,CT,CT,T2WI,SWI,6,、弥散性轴索性损伤,由于头颅受到突然加速,/,减速力、旋转力的作用，引起皮、髓质相对运动而导致相应部位的撕裂及轴索损伤。,好发于脑的中央，灰白质交界区，胼胝体、脑干。,弥散性轴索性损伤,弥散性轴索性损伤,弥散性轴索性损伤,第四节 疾病诊断之,-,脑血管疾病,学习要点,掌握脑梗死各期的,CT,及,MRI,表现,掌握脑出血各期的,CT,及,MRI,表现,熟悉脑血管畸形影像学表现,了解各种影像学方法对不同脑血管疾病诊断的价值和限度。,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,190,学习难点,脑梗死、脑出血各期的,CT,及,MR,表现,脑血管畸形、动脉瘤的影像学表现,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,191,定义：脑血管疾病,脑血管疾病（,cerebrovascular,diseases,）以脑出血和脑梗死多见，,CT,和,MRI,诊断价值大；动脉瘤和血管畸形则需配合,DSA,、,CTA,或,MRA,诊断。,.,脑出血,（,intracerebral,hemorrhage,）,自发性脑内出血多继发于高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑肿瘤等，以高血压性脑出血常见，多发于中老年高血压和动脉硬化患者。出血好发于基底节、丘脑、脑桥和小脑，易破入脑室。血肿及伴发的脑水肿引起脑组织受压、软化和坏死。,血肿演变分为急性期,(13,天）、亚急性期（,4,天,3,周）和慢性期（,3,周以上）。,影像学表现,CT,急性期：血肿呈边界清楚的肾形、类圆形或不规则形均匀高密度影，周围水肿带宽窄不一，局部脑室受压移位。破入脑室可见脑室内积血。,亚急性期：可见血肿周围变模糊，水肿带增宽，血肿缩小并密度减低，小血肿可完全吸收。,慢性期：血肿逐渐变成低密度灶，最后血肿演变成囊性或裂隙状、边界清楚的低密度软化灶，伴有不同程度的脑萎缩。,增强扫描：出血后,7,9,天，血肿周围发生强化，一般以,4,6,周最为明显。,脑出血,CT,表现,A,皮质动脉的穿通支,-,脑叶出血,B,豆纹动脉,-,壳核出血,C,丘脑穿通动脉,-,丘脑出血,D,基底动脉脑桥支,-,脑桥出血,E,小脑上或小脑前下动脉,-,小脑出血,(,齿状核,),脑出血,CT,脑出血,CT,MRI,检查：脑内血肿的信号随血肿期龄而变化。,急性期血肿,T1WI,呈等信号，,T2WI,呈稍低信号，显示不如,CT,清楚；,亚急性和慢性期血肿,T1WI,和,T2WI,均表现为高信号；,囊肿完全形成时,T1WI,呈低信号，,T2WI,呈高信号，周边可见含铁血黄素沉积所致低信号环，此期,MRI,比,CT,敏感。,影像学表现,MRI,35971,孟庆仙，女，,58,2007.11.23,住院号,339085,出血性脑梗塞,MR37885-,刘中振 男，,42,住院号,347275,血肿,38042,杜庆伟,平扫横轴位（亚急性期）,脑出血,(MRI),诊断及鉴别诊断,根据典型的,CT,、,MRI,表现和严重的临床症状，脑内出血容易诊断。,CT,和,MRI,在脑出血上有很强的互补作用，为脑出血不同时期的鉴别诊断提供了有力帮助。临床症状不明显的脑内出血在吸收期时,CT,检查可能为等密度，需和肿瘤鉴别。,.,脑梗死,(infarct of brain),为脑血管闭塞所致脑组织缺血性坏死。,原因有：,脑血栓形成，继发于脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形、炎性或非炎性脉管炎等；,脑拴塞，如血栓、空气、脂肪栓塞；,低血压和凝血状态。,病理,:,分为缺血性、出血性和腔隙性脑梗死。,影像学表现,CT,缺血性梗死（,ischemic infarct,）,CT,示低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，皮髓质同时受累，多呈扇形，基底贴近硬膜。可有占位效应。,2-3,周时可出现,“,模糊效应,”,，病灶变为等密度而不可见。增强扫描可见脑回状强化。,1-2,个月后形成边界清楚的低密度囊腔。,出血性梗死,（,hemorrhagic infarct,）,：,CT,示在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显。,腔隙性梗死,（,lacunar,infarct,）,：系深部髓质小动脉闭塞所致。低密度缺血灶,10mm-15mm,大小，好发基底节、丘脑、小脑、脑干。中老年人常见。,CT,表现为脑深部的片状低密度区，无占位效应。,影像学表现,CT,脑梗塞灶,大面积脑梗塞,脑梗塞,CT,脑梗塞（,CT,平扫增强）,MRI,对灶发现早、敏感性高。发病后,1,小时可见局部脑回肿胀，脑沟变窄，随后出现长,T1,和长,T2,信号异常。,MR,水抑制成像、扩散和灌注成像可更早检出脑梗死。,MRI,对基底节、丘脑、小脑和脑干的腔隙性梗死灶十分敏感。,影像学表现,MRI,出血性梗塞,MRI,腔隙性梗塞,MRI,平扫,MRA,脑梗塞,MRI,内囊梗塞,T2WI,T1WI,水抑制成像,弥散成像,脑干梗塞,早期脑梗塞,DWI,ADC,皮层下动脉硬化性脑病,.,颅内动脉瘤,(aneurysm),好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因。多呈囊状，大小不一，囊内可有血栓形成。,影像学表现,CT,检查：分为三型：,型无血栓动脉瘤，平扫呈圆形高密度区，均一性强化；,型部分血栓动脉瘤，平扫中心或偏心性高密度区，中心和瘤壁强化，其间血栓无强化，呈,“,靶征,”,；,型完全血栓动脉瘤，平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，瘤壁环形强化。,动脉瘤破裂时,CT,图像上多数不能显示瘤体，但可见并发的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑积水、脑水肿和脑梗死等改变。,CTA,大脑前交通动脉瘤,CTA,平扫,增强,增强,CTA,前交通动脉瘤,颈内动脉动脉瘤,MRI,.,血管畸形（,vascular malformation,）,系胚胎期脑血管的发育异常。,分为动静脉畸形、静脉畸形、毛细血管畸形、大脑大静脉瘤和海绵状血管瘤等。,最常见，好发于大脑前、中动脉供血区，有供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。,动静脉畸形,（,arteriovenous,malformation,AVM,）,影像学表现,CT,检查：显示不规则混杂密度灶，可有钙化，并呈斑点或弧线性强化，水肿和占位效应缺乏。可合并脑血肿，蛛网膜下腔出血及脑萎缩等改变。,MRI,检查：见扩张流空的血管团，邻近脑质内的混杂、低信号为反复出血后改变。,DSA,、,CTA,和,MRA,可直观的显示畸形血管团、供血动脉和引流静脉。,脑血管畸形,CT,CTA,平扫,增强,T1WI,脑血管畸形,MRI,（,AVM,）,T2WI,脑血管畸形,MRA,疾病诊断之 颅内感染,学习要点,掌握颅内化脓性感染的影像学表现,熟悉颅内结核的影像学表现,了解颅内寄生虫的影像学表现,济医附院,颅脑先天性畸形及发育异常的影像诊断,234,第七节,学习难点,本节学习中的难点,脑脓肿及化脓性脑膜炎和表现及病理基础,颅内结核性脑膜炎及结核瘤的,CT,和,MRI,表现,脑囊虫病及脑包虫病,CT,和,MRI,表现,第七节,颅内感染性疾病分类,先天性,弓形体病（,toxoplasmosis,）,风疹（,rubella,）,巨细胞包涵体（,cytomegalic,inclusion disease,）,单纯疱疹（,herpes simplex,）,后天性,细菌,病毒,其他,第七节,一、颅内化脓性感染,化脓性细菌进入脑组织引起炎症性改变,脑脓肿（,brain abscess,）,化脓性脑膜炎（,purulent meningitis,）,第七节,（一）脑脓肿,（,brain abscess,）,幕上多见，颞叶（,40%,），额、顶、枕叶，可见于小脑，偶见于垂体,感染途径,邻近炎症蔓延,(60%-70%),血源性,(25%),直接感染,(,外伤、术后,),（,10%,）,隐源性,致病菌：金葡、链球菌、肺炎球菌,第七节,临床与病理,病理,急性脑炎期：白质区水肿、白细胞侵润、点状出血（小血管栓塞、破裂）,化脓期：液化坏死扩大融合，脓腔形成，周围不规则炎性肉芽组织，胶质增生，水肿开始减轻,包膜形成：,1,2,周初步形成；,4,8,周形成良好,炎症细胞；肉芽和纤维组织；胶质增生,临床表现,感染、颅压高、癫痫、神经症状,影像学表现,X,线,:,可有颅压增高表现。偶尔致病菌为产气杆菌，可于颅内见到气体影。慢性脓肿壁可发生钙斑，但很少见，钙斑无特征。,耳源性脓肿可见中耳乳突炎表现，有时可见鼓室盖或乙状窦前壁骨质破坏。外伤性者可见颅骨骨髓炎、骨缺损或颅内异物等。,第七节,影像学表现（,CT,）,急性脑炎：边界不清低或混杂密度，无或斑点状强化，有占位效应,化脓和包膜形成：脓肿壁为等密度；脓腔为低密度；有些脓腔内可见气液平，水肿渐减退。化脓期包膜轻度强化；包膜期环状强化，光滑、均匀、薄壁,小脓肿,第七节,影像学表现（,MRI,）,急性脑炎期，皮层或皮髓质交界区长,T1,长,T2,信号,化脓和包膜形成,囊壁，,T1,等、,T2,等或低信号,囊腔，长,T1,长,T2,信号，,DWI,高信号，环状强化，脓肿壁一般光滑，无结节。多房脓肿可形成壁结节假象。有些可形成壁结节、花环状结构。,水肿,左额叶后部见一环形略高密度影，占位征象明显；增强扫描（,B,）环壁明显强化，环壁光滑，腔内呈水样低密度，环壁外有轻度水肿,左额叶见囊性低密度区，囊内密度均匀，囊壁光滑，增强扫描（,B,）囊壁明显强化，未见壁结节，病灶有明显占位征象，周围脑质呈片状水肿,右丘脑脑脓肿（图）,左顶叶脑脓肿,（图）,左顶叶脑脓肿,(,图）,脑,-,疾病诊断,左枕叶脑脓肿（图）,左顶叶脑脓肿（图）,右丘脑脑脓肿（图）,脑脓肿,右顶叶脑脓肿（图）,右顶叶脑脓肿（图）,多发脑脓肿（图）,鉴别诊断：星形细胞肿瘤、转移瘤、反射性脑坏死、脑内血肿吸收期、手术后残腔。,CT,和,MRI,对化脓性脑炎敏感性高，特异性较差，增强扫描对脓肿均有较高的诊断价值。,磁共振功能成像有利于脓肿的鉴别诊断,第七节,二、颅内结核,（,Intracranial,tubercluosis,）,继发于肺或其他部位结核血行播散,儿童和青年人常见,结核性脑膜炎（,tuberculous,meningitis,）、结核球（,tuberculoma,）或结核性脑脓肿，可单独发生，也可合并存在。蛛网膜粘连和脑实质受损害，多有脑萎缩和脑积水,第七节,临床与病理,病理：,脑膜，炎性渗出及小的结核结节；脑底池多见；脑膜粘连，脑积水、脑梗死,脑实质，单发或多发干酪样结节,脑结核球或结核性脑脓肿,脑积水；脑动脉炎,临床表现：,感染、颅压高、脑膜刺激征,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.,左动眼神经麻痹,左动眼神经麻痹右侧面瘫,影像学表现,X,线：颅压增高，后期可见蝶鞍上方附近钙斑，主要在环池和鞍上池附近。结核球可见钙化，但发生率不高。结核性脓肿平片所见与化脓性脓肿类似，但其内无气体。,脑血管造影主要为颅底动脉干管腔均匀或不规则变窄，脑静脉也可广泛变细。,第七节,影像学表现（,CT,）,结核性脑膜炎，早期蛛网膜下腔密度增高，以脑底池最明显；晚期钙化；脑底池强化,(,类似出血,),；脑水肿、脑积水、脑梗死,结核性脑脓肿，平扫和增强扫描表现类似化脓性脑脓肿，内无气体。可单发或多发，甚至广泛分布。脑实质粟粒性结核，等或低密度结节，可强化。,脑结核球（由成纤维细胞、肉芽肿组织构成的包膜和不易机化吸收的干酪坏死物构成的球腔组成），等、高或混杂密度结节，可钙化；结节或环状强化。,第七节,影像学表现（,MRI,）,脑膜炎，脑底池模糊，,T1,高信号；脑底池强化,结核球，,T,1,低信号，包膜为等信号；,T,2,信号不均匀，包膜低或高信号；钙化低信号,结核性脑膜炎（图）,结核性脑膜炎（图）,图,9,软脑膜蛛网膜强化（结核性脑膜炎）。,结核性脑膜炎并左侧基底节区梗塞,结核球（图）,颅内多发结核球（图）,CT,平扫（,A,、,B,）脑灰、白质对比度差，显示较模糊，脑池、脑沟几乎消失；增强扫描（,C,、,D,）脑膜强化，脑实质内散在多个类圆形环形强化灶,左额顶部结核性脑膜炎,诊断与鉴别诊断,与其他病菌引起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才能做出定性诊断。脑底池钙化斑的出现，有助于鉴别诊断。,结核球的定性诊断困难，同样必须结合临床。,50%,的患者可无结核病史，与颅内肿瘤、转移瘤等鉴别困难。,结核性脑脓肿少见，与化脓性脑脓肿及脑肿瘤鉴别困难。,隐球菌性脑膜炎,CT,平扫（,A,）示左侧颞叶一结节状略高密度影；,MRI T2WI,（,B,）呈不均匀稍高信号，,T1WI,（,C,）呈不均匀低信号，内见结节样高信号出血灶（）；增强扫描（,D,）呈结节状强化，侧裂池区脑膜增厚、强化，脑沟普遍增宽，脑室系统扩大,隐球菌性脑膜炎,CT,平扫（,A,）见左侧颞叶呈片状略低密度影。,MRI,平扫,T2WI,（,B,）呈片状高信号影，,T1WI,（,C,）呈低信号；增强扫描（,D,）左侧颞叶及双侧侧裂池、中央沟及双侧额、顶大脑皮层区脑膜增厚，明显强化，双侧侧脑室扩张、积水,脑转移瘤：柔脑膜转移,tuberculeuse crbrale,第七节,脑囊虫病,脑囊虫病，最常见，猪绦虫幼虫寄生脑部。,脑包虫病，亦称脑棘球蚴病，是棘球绦虫幼虫寄生于脑内引发的疾病。常见于牧区。,第七节,（一）脑囊虫病,（,Cerebral,cysticercosis,）,误食猪绦虫卵，虫卵在胃内发育成六钩幼，进入肠壁经血液循环播散至全身（皮下、肌肉、脑、眼、心、肝），演变为囊尾幼,脑囊虫病占囊虫病,80%,第七节,临床与病理,病理：,囊尾幼进入脑内形成囊泡，内含液体和头节,虫体死亡，周围炎症反应和肉芽组织，后期可由纤维结缔组织修复成疤痕，可钙化,脑实质、脑室、蛛网膜下腔、脑膜,临床：,意识和精神障碍，癫痫发作及发作后一过性肢体瘫痪。皮下结节，多位于头部及躯干部。,影像学表现（,X,线）,平片可见颅压增高表现。少数可见颅内钙斑，圆形，直径,3-5mm,，常多发，也可单发。有时软组织内可见囊虫钙化，多呈长梭形。,第七节,影像学表现（,CT,）,脑实质型,急性脑炎，幕上半球低密度，多位于白质,多发小囊，半球小圆形低密度，其内等密度头节；无强化,单发大囊，脑内圆形低密度，环壁因纤维组织增生强化,多发结节及环状强化，直径,3-5mm,多发钙化，直径,2-5mm,。有时仅见一片钙化,脑室型：四脑室最常见，其次三脑室，侧室很少,脑膜型：脑池、脑室扩大；脑膜及蛛网膜下腔强化,混合型,第七节,影像学表现（,MRI,）,脑实质型，圆形囊性病变，,2-8mm,，内有偏心点状影附壁头节，存活水肿轻，死亡后头节显示不清，水肿重；囊壁强化或不强化；,T,2,WI,“,白靶征,”,或,T,1,WI,“,黑靶征,”,脑、脑池和脑沟囊虫，常见不到头节,脑膜型可见脑沟处多发小囊，很多为囊虫与脑膜粘连,急性期脑炎型（图）,脑室型（图）,急性期大囊型（图）,脑实质型,（图）,慢性期多发钙化（图）,急性期多发小囊型（图）,急性期结节和环形强化型（图）,多发脑囊虫病（脑实质型）,脑囊虫,诊断与鉴别诊断,诊断要点：临床癫痫、颅高压、运动障碍，精神异常、脑膜刺激征；绦虫病史和皮下结节；补体结合试验或囊虫间接血凝试验阳性；,CT,及,MRI,各型表现。,鉴别：脑炎型：多发性硬化、多发脑梗死,单发大囊型：皮样囊肿、表皮样囊肿、蛛网膜囊肿、脑穿通畸形,多发小囊型：转移瘤、脑脓肿,第七节,（二）脑包虫病,（,cerebral,hydatidosis,）,棘球幼寄生于颅内,牧区常见，狗、狐、猫为其终宿主，虫卵随狗粪排出，人食入虫卵后作为中间宿主而发病,第七节,临床与病理,病理：,细粒棘球幼虫，入门静脉，经血流进入肝、肺和颅内,常见于脑实质内，颞、枕叶常见，偶见于脑室或硬膜外,多为单发大囊，内含头节，可有子囊，囊壁钙化,临床：,局限症状，癫痫发作和颅压高，皮肤及,CSF,补体结合试验阳性，周围血及,CSF,嗜酸性粒细胞高,第七节,影像学表现,CT,：,边界清楚巨大囊性病灶，密度同,CSF,或略高；无水肿，有占位；囊壁钙化；囊壁无强化，炎症时呈环状强化；脑积水,MRI,：,边缘光滑的囊性占位，与,CSF,等信号；子囊和头节,T,1,高信号，对钙化显示不敏感,脑棘球蚴病,a.b,.,右小脑半球细粒棘球蚴，,T1WI,（,a,）和,T2WI,（,b,）显示右小脑实质内类圆形、边缘光滑的囊性病变，信号强度类似脑脊液,诊断与鉴别诊断,流行地区，临床症状，补体结合试验阳性，尤其患者有肝或肺细粒棘球蚴病时，若见到上述典型,CT,和,MRI,征象，可确诊。,鉴别：脑脓肿、囊变胶质瘤、蛛网膜囊肿,四、病毒性脑炎,（,viral encephalitis,）,是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染。病变以脑实质受累为主，称为病毒性脑炎；累及脑膜称病毒性脑膜炎；两者同时受累称病毒性脑膜脑炎。,儿童多发,临床与病理,主要是病毒对脑实质细胞的损害，包括灰质、白质和周围血管的病理改变，确诊须靠病毒分离及血清学检查。,病毒随血流通过血脑屏障侵入中枢神经系统，导致脑炎和机体免疫功能异常。,不同病毒学类型脑炎的组织病理改变虽有所差别，但均可有脑组织的局限性或弥漫性水肿、神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、脑膜或脑实质的炎性细胞浸润，病毒感染诱发下产生的变态反应可致急性脱髓鞘脑炎。,乙脑、疱疹病毒脑炎等凶险，病死率高，且易致后遗症。,影像学表现,CT,：病毒性脑炎多表现为脑内单发、多发的低密度灶；常见于双侧大脑半球额、顶、颞、岛叶及基底节,-,丘脑区，亦可累及脑干、小脑。早期脑水肿，病变侵犯以灰质为主，弥漫性脑肿胀；急性脱髓鞘性脑炎则主要位于皮层下及侧脑室周围白质；晚期出现脑软化、萎缩，可有钙化。,MR,：较,CT,优越，表现为脑内单发或多发病灶，呈长,T1,长,T2,信号；炎症渗出液内蛋白较多时，,T1,可呈稍低或等信号；,FLAIR,序列使位于脑室内、室旁及灰质区小病灶得以显示；,DWI,比常规,MRI,更早发现病灶。增强扫描病变区实质内发生弥漫或脑回样强化，但强化程度低于软脑膜强化。,头颅,CT,：,可以正常，也可以见到一侧或双侧颞区、海马及边缘系统局部低密度区,病毒性脑炎,CT,平扫（,A,、,B,）幕上半球白质区多发低密度区（,B,，），边界欠清楚，双侧侧脑室前角圆钝,头颅,MRI,：,脑实质内长,T1,长,T2,信号的病灶,MRI,平扫示左侧颞叶、岛叶、顶叶斑片