ERAS液体治疗郑州课件.ppt

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2009,术前措施,术后措施,术中措施,术前咨询和培训,禁食要求,预防深静脉血栓,预防性抗生素,预防性镇痛,术中,液体,治疗,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉实施,术后镇痛,早期活动,补液量与途径,经口营养支持,防治恶心呕吐,加速康复外科的专科现状,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,开颅手术,40%10h,、禁饮时间,6h,会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过,14h,酌情放宽术前禁食水时间,某些手术可不用灌肠导泻,避免入手术室后冲击补液,适量饮水,稀释胃酸刺激胃排空,避免造成容量,不足电解质紊乱,减少,心房,利,钠,肽的冲击性分泌,胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水,降低胰岛素抵抗,手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第,12,天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激,在禁食的,早期及时,补充,葡萄糖,术前,2h,饮用碳水化合物的饮品,防止脂肪,分解产生酮症酸中毒,增加组织修复和抗感染的能力,术前,2h,饮用清液,(,含碳水化合物,),400ml,术后容量管理,避免术后在病房的盲目补液,术,后第,1,天鼓励少量,口服清,流质,术,后,3-4,天即,可恢复,口入半流饮食,适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复,术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体,科学管理至关重要,目 录,认识加速康复外科,术前和术后的液体治疗,术中目标导向液体治疗,关注点与小结,开放式液体治疗的不良预后,传统液体治疗模式,手术期液体总量,：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、,尿量、失血量、,第三间隙丢失量,容量的超负荷及血管内静水压升高，导致,脑,利钠肽的释放,，,破坏毛细血管内皮绒毛层,组织,水肿,损害,氧合,影响心、肺、胃肠道功能,Br J Anaesth.2006;97:755.Br J Anaesth.2012;109:69.Br J Anaesth.2002;89:622,。,第三间隙误区,通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙”,所以希望通过术中大量补液纠正,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：,高血容量,低血容量,炎症反应,开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤,限制性液体治疗的不良预后,否定手术中“第三间隙丢失”的存在,以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量,过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：,低血容量,高血容量,炎症反应,曲线,A,代表假设风险曲线，虚线,B,代表干与湿的区分线,虚线,C,代表“优化与非优化”的区分线,Br J Anesth,，,2006.Dec;97(6):755-7,干与湿均是不良预后的主因,第三间隙的形成,-,血管内皮多糖蛋白复合物损伤,减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成,内皮表层的多糖蛋白,复合物（,糖肽,、,糖蛋白或蛋白聚糖,）是,液体,的跨膜,通路,的第一屏障,炎症,-,多,糖蛋白复合物损伤、,脱落,缺血,-,多糖蛋白复合物损伤、,脱落,液体超负荷,-,利,钠,肽增加,-,破坏,多糖蛋白复合物层的,完整性,通透性增加,医源性第三间隙,液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液,液体输入前负荷增加,心输出量增加,（液体反应,性）组织灌注增加组织氧合改善,利用易于测定、并能特异地显示容量状态、预测液,体反应性的监测指标,实施,个体化,的,目标导向液体治疗,科学实施液体治疗,目标导向,左室前负荷,每搏量（,SV）,液体治疗的最佳点，应该使,个体的,前负荷达到曲线的,拐角处,使,SV,恰好初始处于,最佳值,Frank-Starling Curve,Frank-Starling Curve,左室舒张末容积,每搏量（,SV）,几乎无变化,SVV,增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果,机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标,左心室每搏量,变异,脉搏轮廓分析,SVV,(PiCCO-SVV),脉搏波形分析,SVV,(APCO-SVV),无创技术（,LiDCO,）,-,SVV,动脉脉压变异,(PPV),脉搏波形变异,(PWV,PVI),腹主动脉血流速度变异,降主动脉血流速度变异,每搏量变异,(,SV,V),用于预测,液体反应性,SVV,的监测手段,经,食道,超声及经食道超声多普勒,PiCCO,技术,(,经肺热稀释,+,脉搏轮廓分析,),FloTrac,技术,(,脉搏波形分析,),LiDCO,技术(有创和无创),每搏量变异,(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性,SVV,可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV=,SVmean,100%,每搏量变异,(SVV),的准确性研究,SVV,及,PPV,作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应,的预测指标,麻醉后,20min,内输入万汶,10 ml/kg,根据输液后,SVI,是否增加,25%,将患者分为有反应组,和无反应组,根据输液前,SVV,与,PPV,的值,计算其对输液后,SVI,反应,的预测能力,(ROC,曲线,),Hofer CK et al,Chest 2005;128:848-854,液体治疗反应的预测：,ROC,曲线下面积预测,SVI,变化,25%,AUC=0.5,预测性不佳；,AUC=1.0,预测性佳,每搏量变异,(SVV),准确性研究,研究对象,：全麻下腹膜,后肿瘤切除术患者,55,例,6,%,羟乙基淀粉溶液,7ml/kg,，,15-20min,内输,完,输,液前即刻及输液后即刻,-SVV,、,PPV,、,SV,、,SVI,、,CVP,、,MAP,、,HR,Fu Q,Mi WD et al,BioScience Trends,，,2012,SVV,和,PVI,在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究,以液体负荷前后CI增加的百分比（,CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标,CI,15%,则被视为,液体负荷试验阳性,CI15%则被视为,液体负荷试验阴性,液体负荷有反应组（,R,组）,液体负荷无反应组（,NR,组）,结 论,SVV,的,ROC,曲线下面积为,0.862,，明显高于,CVP,的曲线下面积,0.606,SVV,为预测液体反应性的良好指标,SVV,预测阈值,为,13.5,%,Fu Q,Mi WD et al,BioScience Trends,，,2012,SVV,在心功能不全患者的预测能力,病例选择：冠脉架桥术后病人,30,例,试,验,组,:EF50%,干预措施：万汶,10ml/body mass index,心脏功能不全组,SVV,基础值与,SV,变化的相关,结 论,即使在心脏功能不全的患者，,SVV,仍可,很好地预计,液体,治疗的反应性,因此,，,SVV,结合,CO,的即时测定，监测,SVV,可优化,临床液体治疗方案，避免容量不足或过多,造成的,不良,后果（特别在心脏功能异常的患者）,Frank-Starling Curve,CON:Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Intravascular Fluid Administration,Spahn DR,Anesth Analg 2006;102:344-346,左室舒张末容积,动脉脉压变异,(PPV,、,PP),用于预测液体反应性,脉压变异（,PPV,）,在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸,周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化,败血症致急性循环衰竭患者,PPV,与液体治疗反应的关系,40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者,扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高15%,（反应者），24例患者 15%（无反应者）,对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者,(249vs,.,73%,P,0.001,),Michard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 134138,2000,PPV,曲线下面积,95%,，可较好地预测液体反应性,Michard F,et al.Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-138,PPV,用于指导手术患者的容量,干预组手术中始终控制,PPV10%,Lopes et al.Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,手术种类,上消化道,44,肝胆,23,下消化道,8 10,泌尿系统,1 0,其它,10,手术开始时的生理状态,心率,(/min),66 9,77 17,平均动脉压,(mmHg),96 1690 18,SpO,2,(%),97 3 97 3,PPV(%),22 7,血红蛋白,(g/dl),11.3 2.011.9 2.5,C(,n,=16),I(,n,=17),术毕生理状态及术中液体输注,手术种类和手术开始时患者的生理状态,术毕生理状态,HR(/min)86 1980 17,平均动脉压,(mmHg),68 2078 14,PP(,)9 1,a,血红蛋白,(g/dl)9.8 1.4 9.6 1.6,液体输注,晶体,(ml)1,563 602 2,176 1,060,胶体,(ml)0 2,247 697,b,红细胞,(ml),131 268 159 320,FFP(ml),035 106,输注总量,(ml)1,694 705 4,618 1,557,b,输注总量,(mlkg,-1,h,-1,),7 2 21 8,b,手术持续时间（,h,）,3.7 1.4 3.9 2.0,C(,n,=16),I(,n,=17),入,ICU,时及,24h,后血流动力学及其它生理指标,C(,n,=16)I(,n,=17),入,ICU,时,平均动脉压,(mmHg),66 20 80 18,a,心率,(/min)90 18 85 20,乳酸,(mmol/l)1.5 1.1 1.1 0.8,入,ICU,后,24 h,平均动脉压,(mmHg),80 12 82 11,心率,(/min)92 21 85 18,血管活性药物支持,(n),8 2,a,乳酸,(mmol/l)1.9 1.1 0.7 0.8,b,a,P,0.05,b,P,0.01,control group versus intervention group.,感,染,肺炎,52,腹部感染,43,呼,吸,急性肺损伤,51,心血管,心律失常,a,63,低血压,113,急性肺水肿,20,凝血功能障碍,64,肾脏,急性肾功能不全,11 1,发生并发症比例（,%,）,12(75)7(41),术后并发症,C(,n,=16)I(,n,=17),结论,此研究提示，在高危手术中通过监测,PPV,调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、,ICU,留滞时间和住院时间,作为一个简单、客观的指标，,PPV,的监测可改善高危手术患者预后,PPV,2.5L,/min/m,2,MAP65mmHg,yes,yes,no,液体,如果,CI,下降，考虑正性肌力药物,no,正性肌力药,no,升压药,目标导向液体治疗建议流程,系列研究证实目标导向液体治疗改善预后,目标导向液体治疗改善预后,2013,年,9,月前发表，共,14,篇文章纳入，,961,名患者,18,岁以上不同人种手术病人,接受目标导向液体治疗或常规液体治疗,术后并发症降低,(OR 0.51;CI 0.34 to 0.75;P 13%,，强烈提示容量不充分,血液动力学指标的局限与关注点（,3,）,胸壁顺应性明显降低时，将降低这些参数的阳性预测准确率；,人工气腹,时，这些,指标对液体反应性,的,预测价值依然存在，但其诊断阈值应相应下调,Liu XM,，,Mi WD.BioScience Trends,2013;7(2):101-108,血液动力学指标的局限与关注点（,4,）,这些参数,不能准确预测开胸手术患者的液体反应性,复合,PEEP,通气时，随着,PEEP,值的增加，这些指标的诊断阈值逐渐升高，但准确性逐渐下降，当,PEEP=15cmH,2,O,时，,SVV,、,PPV,和,PVI,不能准确预测液体反应性,陈宇,米卫东等,.,中国医学科学院学报，,2015,年第,2,期,Fu Q,Mi WD BioScience Trends,2014,8(1):59-63,血液动力学指标的局限与关注点（,5,）,血管活性药物去氧肾上腺素、多巴胺、麻黄素在升高血压同时，将降低,PPV,、,SVV,、,PVI,等数值,其中，同等程度血压的升高，去氧肾上腺素对这些参数降低的幅度最为明显。多巴胺其次，麻黄素最小,Kong,R,Liu,Y,Mi,WD.,Journal of Clinical Monitoring and Computing.,2015,小 结,ERAS,中的液体治疗应贯穿于术前、术中及术后围术期全过程,术前禁食水及胃肠准备的改良、避免脱水发生,采用更为准确容量指标,的目标导向个体化施,治,术,后早期饮水、尽量缩短静脉输液时间,THANKS,谢谢,