第8、9章神经系统检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 神经系统检查,南方医科大学第二临床医学院神经内科,谢惠芳,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,神经系统一般检查,脑神经检查,运动功能检查,感觉功能检查,神经反射检查,自主神经功能检查,神经系统检查内容,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),1),浅昏迷,:,意识丧失,疼痛反应,(+),角膜,光,咳嗽,吞咽,&,腱反射,(+),生命体征无改变,2),中昏迷,:,疼痛反应,(,),四肢瘫,病理征,(+);,光反射等减弱,呼吸,循环功能稳定,3),深昏迷,:,眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓,性瘫,腱反射,病理征,(,),呼吸,循环,体温调节障碍,1.,意识,&,意识障碍,一般检查,认知,情感,意志,行为等异常,如错觉,幻觉,妄想,情绪不稳,情感淡漠等,通过对患者理解力,定向力,记忆力,计算力,判断,力等检查,判定有否智能障碍,失语,失用,失认,视空间技能和执行功能,2.,精神状态和高级皮层功能检查,一般检查,失语症,失用症,&,失认症检查,检查的必要前提,病人精神状态,智力,注意力,定向力,视听力,发音器官正常,无肢体瘫痪,合作,1.,失语症,(Aphasia),检查,语言基本形式,:,听,说,读,写,失语症检查包括,:,口语表达,听理解,复述,命名,阅读,书写,通过患者自发谈话或与之交谈,注意：,谈话语量,语调,&,发音,说话是否费力,有无语法词,&,结构,有无实质词,&,错语,找词困难,刻板语言,能否达义,区分流利型,&,非流利型口语,郊游风景画,(,西方失语症成套检测,WBC),要求患者看图说话,检测自发语言,1.,口语表达,(speech expression),1.,失语症,(Aphasia),检查,要求患者执行口头指令,如“张嘴”、,“摸鼻子之前先摸耳朵”,听辨认要求患者从几种物品,图画中,指出检查者说的词,了解对语音,字词,&,句子的辨别理解力,如肢瘫不能执行指令可用是,/,否题检查,指出检查者说的词,例如,:,吸烟,跑步,睡觉,喝水等所对应的图,2.,听理解,(comprehension),.,1.,失语症,(Aphasia),检查,常用词,(,如铅笔,苹果,大衣,),不常用词,(,风光,峰回路转,),抽象词,(,如劳动,时间,),短语,(,蘸蓝墨水的钢笔,),短句,(,我喜欢你,),长复合句,(,美丽的春天终于来到了西藏高原,),注意,:,能否准确复述,有无复述困难,错语复述,原词句缩短,&,延长,完全不能复述等,3.,复述,(repetition),1.,失语症,(Aphasia),检查,说出检查者所指的常用物品,图画,颜色或身体部分的名称,不能说出时可说明物品用途,提示名称开头字音如铅,.(,笔,),或作出发音的口形,4.,命名,(naming),1.,失语症,(Aphasia),检查,朗读书报文字,执行写在纸上的指令,(,文字朗读,&,理解能力,),5.,阅读,(reading),1.,失语症,(Aphasia),检查,书写姓名,地址,系列数字,简要叙事,(,如一日中事件,),听写,抄写,-,判定书写能力,6.,书写,(writing),1.,失语症,(Aphasia),检查,2.,失用症,(,Apraxia,),检查,失用症很少被病人自己察觉,主诉很少,常被医生忽视,自发动作,如穿衣,洗脸,梳头,&,用餐是否有序协调,能否完成目的性简单动作,如伸舌,闭眼,举手,书写,&,系扭扣,使用熟悉物品,(,如拨电话号码,握笔写字,),做复杂动作,(,如穿衣,划火柴,&,点香烟,),动作是否出现时间,顺序障碍,以致不能完成,2.,失用症,(,Apraxia,),检查,3.,失认症,(,Agnosia,),检查,给病人看一些常用物品,令其辨认并用语言,书写,&,手势表达辨认能力,辨认颜色或令其将同色者归类,空间定位可给病人看,&,描述建筑物或风景画片,或让其画人形,钟面或小房子,(1),视觉失认,辨认常见的声音,如铃声,抖动纸张声,&,敲击茶杯声,有音乐知识,可辨认一段乐曲,&,歌曲,(2),听觉失认,3.,失认症,(,Agnosia,),检查,病人闭目,触摸,&,辨认手中物体,(3),触觉失认,3.,失认症,(,Agnosia,),检查,画钟试验,;,让患者画一个钟面,填上数字,并在指定的,时间上画出表针,.,视空间技能和执行功能检查,3.,头部,&,颈部,一般检查,(1),头颅部,视诊,:,尖头,舟状头畸形,触诊,:,触痛,隆起,囟门,颅缝分离,叩诊,:,叩击痛,空瓮音,(,Macewen,征,),听诊,:,血管杂音,(2),面部,&,五官,:,畸形,面肌抽动,&,萎缩,面部色素脱失,&,沉着,血管痣,皮脂腺瘤,;,睑下垂,角膜,K-F,环,(3),颈部,:,对称,&,活动,姿态异常,(,痉挛性斜颈,强迫头位,),颈部血管杂音,脊柱侧弯畸形,强直,脊膜膨出,棘突隆起,压痛,叩痛,翼状肩胛,四肢肌萎缩,指趾发育畸形,弓形足,皮下瘤结节,皮肤牛奶咖啡斑等,4.,躯干,&,四肢,一般检查,脑神经,(Cranial nerve),检查,询问有无嗅幻觉,让患者闭目,堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味,(,非挥发性及刺激性气味,),的物质如香皂,牙膏,香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味,&,做出比较,.,嗅神经,(,Olfactoral,nerve),嗅觉异常表现和定位,(1),嗅觉丧失或减退,头面部外伤累及嗅神经,前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束,帕金森病和,AD,等,鼻腔本身疾病,(2),嗅觉过敏：多见于癔症,(3),幻嗅,:,颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和,AD,等,指数与手动,视力表,光感,.,视神经,(Optic nerve),视力表,远视力,(Distant vision,5m):,采用国际标准视力表,;V=d/D(,如,5/10-,病人在,5m,处能看清正常人在,10m,处看清的视标,视力为,0.5),近视力,(,Near vision,30cm):,常用的有标准视力标，表示为,0.11.5,辨认指数,眼前手动,&,光感,失明,脑神经,(Cranial nerve),检查,(1),视力,(Visual acuity),视野,:,向前方正视能看到空,间范围反映周边视力,常用手动法,(,对向法,),粗测,与检查者正常视野比较,(,正常视野鼻侧约,60,，颞,侧约,90,，,上方约,55,，下方 约,70,）,必要时用周边视野计检查,.,视神经,(Optic nerve),脑神经,(Cranial nerve),检查,(2),视野,(visual field),.,视神经,(Optic nerve),患者与检查者约相距,1,米,检查者用食指或试标分别从上内,下内,上外,&,下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查,.,病人左眼与检查者,右眼成一直线,.,检查内上象限,.,检查外上象限,.,检查内下象限,.,检查外下象限,右眼检查方法相同,脑神经,(Cranial nerve),检查,视野手动检查法,脑神经,(Cranial nerve),检查,正常视盘圆或椭圆形,边清楚,色淡红,生理凹陷,清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3,记录视盘形状大小,色泽,(,视神经萎缩,),边缘,(,视盘,水肿,),以及视网膜和血管,.,视神经,(Optic nerve),(3),眼底检查,:,正常眼底,是否睑裂对称,上睑下垂,眼球前突或内陷,斜视,&,同向偏斜等,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,.,动眼神经,(,Oculomotor,nerve),.,滑车神经,(,Trochlear,nerve),.,外展神经,(,Abducens,nerve),(1),外观,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,两眼随检查者手指,(,上,下,左,右,内上,内下,外上,外下,),转动,并检查辐辏,有否眼球运动受限,复视,&,眼震,(2),眼球运动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,眼球震颤,(,nystagmus,),(2),眼球运动,瞳孔大小,形状,位置,是否对称,正常瞳孔,:,圆形,等大,居中,边,缘整齐,直径,34mm,5mm,为扩大,儿童瞳孔稍大,老年人稍小,D,直径,:34mm,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,(3),瞳孔,对光反射,光线刺激引起瞳孔收缩,患者注视远处,光从侧方,照射瞳孔,观察,:,反射是否活跃,对称,受检侧视神经损害,-,直接,间接光反射均消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,调节反射,两眼注视远处物体,再突然注视近物,两眼会聚,&,瞳孔缩小,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,动眼神经麻痹,上睑下垂,外斜视、复视,眼球运动向内、向上及向下活动受限,瞳孔散大,光反射消失,调节反射消失,滑车神经麻痹,上斜肌麻痹,下楼出现复视,外展神经麻痹,内斜视,复视,眼球不能外展,脑神经,(Cranial nerve),检查,用圆头针,棉签,盛冷热水试管,分别测试面部三叉神经分布,区皮肤痛,温,触觉,两侧,&,内外,对比,周围性感觉障碍,(,眼支,上颌支,下颌支感觉缺失,),核性感觉障碍,(,葱皮样分离性,感觉障碍,),.,三叉神经,(Trigeminal nerve),热水,冷水,大头针,(,痛觉,),棉签,(,触觉,),(,温,度觉,),(1),面部感觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,观察颞肌,咬肌有无萎缩,用双手压紧双侧颞肌,咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力,肌力,&,是否对称,嘱张口判定下颌有无偏斜,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(2),咀嚼肌运动,角膜反射,(corneal reflex),用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作,受试侧,-,直接,;,对侧,-,间接角膜反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,反射通路,:,角膜,三叉神经眼支,三叉神经感觉主核,双侧面神经核,面神经,眼轮匝肌,下颌反射,患者略张口,轻扣击置于下颌中央,的检查者拇指,引起下颌上提,正常人不易引出,脑干上运动神经元病变,-,反射增强,下颌反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,支配面部表情肌,观察额纹,眼裂,鼻唇沟,口角,是否对称,让患者蹙额,皱眉,瞬目,示齿,鼓腮,吹哨等,观察有无瘫痪,是否对称,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,中枢性面瘫,-,眼裂以下面瘫,中枢性,面瘫,周围性,面瘫,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,周围性面瘫,-,眼裂上,下表情肌均瘫痪,中枢性面瘫,面肌瘫痪,-,分型,&,临床表现,周围性面瘫,舌前,2/3,味觉,伸舌,用棉签蘸少许食糖,盐,醋,奎宁液轻涂舌前一侧,不能讲话,缩舌,吞咽,用手指出事先写在纸上甜,咸,酸,苦四字之一,先试可疑侧,再试另侧,每试一种溶液需用温水漱口,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(2),味觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传导听觉,损害时出现耳聋,耳鸣,常用耳语,表声,音叉检查,声音由远及近,测量患者单耳,(,另侧塞住,),听到声音的距离,再与另侧耳或检查者比较,电测听计检测准确,Rinne,试验,骨导,(bone conduction,BC),与气导,(air conduction,AC),比较,将频率,128Hz,振动音叉置于受试者耳后,乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉,置于该侧耳旁,直至气导听不到声音,;,再检查另侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传音性耳聋,:,气导下降为主,感音性耳聋,:,气导,骨导均下降,骨导,气导,Weber,试验,将振动的音叉置于患者额顶,正中,比较双侧骨导,感音性耳聋,:,声音偏健侧,，,Weber,试验阴性,传音性耳聋,:,声音偏患侧，,Weber,试验阳性,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),耳聋,混合性耳聋,传导性,&,神经性耳聋并存,传导性耳聋,(,传音性,),外耳道和中耳病变,如外耳道异物或耵聍,鼓膜穿孔,中耳炎等,神经性耳聋,(,感音性,),内耳,听神经,蜗神经核,核上听觉通路病变,联系广泛,受损出现眩晕,呕吐,眼震,平衡障碍等,观察患者自发性症状,冷热水,(Barany),试验,转椅试验,变温,&,加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不,平衡诱发眼震,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),冷热水试验,患者仰卧,头抬起,30,灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,正常时眼震持续,1.52s,前庭受损反应减弱消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),转椅试验,:,患者闭目坐在旋转椅上头部前屈,80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约,30s,15,秒提示前庭功能障碍,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(,Statoacoustical,nerve),发音有否声音嘶哑,带鼻音或完全失音,嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中,双,侧腭弓对称,嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否,一致,悬雍垂是否偏斜,啊,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,迷走神经,(,Vagal,nerve),.,舌咽神经,(,Glossopharyngeal,nerve),(1),运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软,腭上提差,悬雍垂偏向健侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,一侧舌咽,迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭,正常抬举,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,双侧舌咽,迷走神经麻痹,舌咽神经,-,舌后,1/3,味觉,(,检查法同面神经,),脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(2),感觉,(3),味觉,用棉签,压舌板轻触两侧软腭,&,咽后壁观察有无感,咽反射,(gag reflex),嘱患者张口,用压舌板分,别轻触两侧咽后壁,正常咽肌收缩,舌后缩,(,作,呕反应,),舌咽,迷走神经损害,:,患侧,咽反射减弱或消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,眼心反射,(,oculocardiac,reflex),检查者用中指与食指在双侧眼球,逐渐施压,2030s,正常人脉搏减少,1012/min(,三叉,神经眼支传入,迷走神经心神经,支传出,),迷走神经功能亢进,:,反射加强,(,脉搏减少,12,次以上,),迷走神经麻痹,:,反射减退,&,消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,颈动脉窦反射,(carotid sinus reflex),检查者用食指与中指压迫一侧,颈总动脉分叉处,引起心率减慢,(,舌咽神经传入,迷走神经传出,),颈动脉窦过敏患者,按压可引起,心率过缓,血压下降,&,晕厥,须谨,慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,声音嘶哑,构音障碍,饮水发呛,吞咽困难,1.,真性球麻痹,舌咽,迷走神经核,&,舌下神经病变所致,咽部感觉,&,咽反射丧失,舌肌萎缩,肌束震颤等,2.,假性球麻痹,(,pseudobulbar,palsy),双侧皮质核束损害,强哭,强笑,下颌,掌颏反射亢进,延髓麻痹,-,分类,&,临床表现,不同点,共同点,让患者对抗阻力向两侧转,颈,&,耸肩,检查胸锁乳突肌,斜方肌上,部肌力,比较双侧收缩力,坚实度,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损害,:,向对侧转颈,&,同侧耸肩无力,不能,同侧,胸锁乳突肌,斜方肌萎缩,垂肩,&,斜颈,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置,形态,伸舌偏斜,舌肌,萎缩,&,肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),核下性病变,:,伸舌偏向病侧,伴,该侧舌肌萎缩,双侧麻痹,:,舌不能伸出口外,核上性损害,:,伸舌偏向病灶对侧,核性损害,:,可见肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,运动系统,(motor system),检查,肌容积,肌张力,肌力,不自主运动,共济运动,姿势与步态,运动系统,(motor system),检查,观察比较双侧对称部肌肉外形,体积,肌萎缩,假肥大,&,分布范围,肌萎缩,:,下运动神经元损害,&,肌肉疾病,假肥大,(,外观肥大,触之坚硬,肌力弱,):,见于进行性肌,营养不良,(,腓肠肌,三角肌常见,),1.,肌容积,2.,肌张力,(muscular tension),运动系统,(motor system),检查,肌肉松弛状态紧张度,&,被动运动阻力,嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力,肌张力减低,:,肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,.,见于,:,下运动神经元病变,小脑病变,肌源性病变等,肌张力增高,被动运动阻力增加,关节活动范围缩小,锥体系,锥体外系病变,运动系统,(motor system),检查,2.,肌张力,(muscular tension),锥体系,:,痉挛性肌张力增高,上肢屈肌,&,下肢伸肌增高明显,被动运动开始阻力大,终了时,变小,(,折刀样增高,),锥体外系,:,强直性肌张力增高,伸肌,&,屈肌张力均增高,各方向被动运动阻力均匀,铅管样,(,不伴震颤,),或齿轮样,(,伴震颤,),增高,指肌肉收缩力,以关节为中心检查肌群,伸,屈,外展,内收,旋前,旋后等,上运动神经元病变,&,周围神经损害引起瘫痪,对单神经损害,(,如尺,正中,桡,腓总神经,),和局限性脊髓前,角病变,(,如脊髓前角灰质炎,),需分别检查相应单块肌肉,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),0,级,-,完全瘫痪,1,级,-,肌肉可收缩,但不能产生动作,2,级,-,肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力,(,不能抬起,),3,级,-,肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力,4,级,-,肢体能作抗阻力动作,但不完全,5,级,-,正常肌力,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),(1),肌力六级记录法,肩,:,外展,内收,肘,:,屈,伸,腕,:,屈,伸,指,:,屈,伸,髋,:,屈,伸,外展,内收,膝,:,屈,伸,踝,:,背屈,跖屈,趾,:,背屈,跖屈,颈,:,前屈,后伸,躯干,:,仰卧位,俯卧位抬,头,&,肩,观察腹肌,脊旁,肌收缩力,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),(2),肌群肌力测定,上肢平伸试验,双上肢平举,手心向,下轻瘫侧上肢逐渐下,垂和旋前,(,掌心向外,),Barre,分指试验,相对分开双手五指,并伸直轻瘫侧手指,逐渐并拢屈曲,小指征,双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson,征,仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验,仰卧位,双膝,髋关节,屈曲成直角,轻瘫侧,小腿逐渐下落,(3),轻瘫,检查法,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),观察患者有无舞蹈样动作,手足徐动,肌束颤动,颤搐,肌阵挛,(,静止性,动作性,姿势性,),震颤等,出现部位,范围,程度,规律,与情绪,动作,寒冷,饮酒等关系,注意询问家族史,运动系统,(motor system),检查,4.,不自主运动,主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性颤动,手指搓丸样动作,频率,46,次,/,秒,静止时出现,也见于下颌,唇,&,四肢,1.,静止性震颤,(static tremor),静止性震颤,2.,舞蹈症,(chorea),肢体及头面部迅速,不规则,无节律,粗大的动作,不能随意控制,舞蹈样动作,:,转颈,耸肩,手指间断性屈伸,(,挤牛奶样抓握,),摆手,伸臂,&,扮鬼脸动作等,伴肢体张力低,小舞蹈病,Huntington,舞蹈病,药物诱发舞蹈症,如神经安定剂,(,酚噻嗪类,氟哌啶醇,),2.,舞蹈症,(chorea),3.,手足徐动症,(,athetosis,),肢体远端游走性肌张力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动,Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病,手足徐动,4.,偏身投掷运动,(,hemiballismus,),肢体近端粗大无规律投掷样运动,对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变,(,梗塞,出血,),观察患者日常活动,吃饭,穿衣,系钮扣,取物,书写,讲话,站立,步态协调,有无震颤,语言顿挫,5.,共济运动,吃饭,穿衣,书写,讲话,运动系统,(motor system),检查,患者用示指触及检查者示指,(,距,0.5m),再触鼻尖,两侧比较,小脑半球病变,-,指鼻不准,接近目标时动作迟缓或,意向性震颤,;,常超过目标,(,过指,),辨距不良,感觉性共济失调,-,睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(1),指鼻试验,(finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐,上肢,前伸,用示指从高处指向检查,者伸出的示指,睁眼,闭眼,&,两,侧对比,正常人闭眼误差不超过,2,o,5,o,一侧小脑病变,同侧上肢常向,病侧偏斜,;,前庭病变两上肢均,向病侧偏斜,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(2),误指试验,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟,触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移,小脑损害,:,触膝时出现辨距不良,&,意向性震颤,下移时摇晃不稳,感觉性共济失调闭眼时足跟难,寻到膝盖,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(3),跟,-,膝,-,胫试验,(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前,旋后,或一手用手掌,手背连续交替,拍打对侧手掌,或用足趾反复,快速叩击地面,小脑性共济失调患者动作笨,拙,节律慢而不协调,称快复,轮替运动不能,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(4),快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘,检查者握其腕,部使其伸直,后突然松手,正常人由于对抗肌的拮抗作,用,可立即制止前臂屈曲,小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(5),反跳试验,取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起,正常人躯干屈曲并双腿下压,小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难,联合屈曲征,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(6),起坐试验,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变,:,出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳,-Romberg,征,(+),小脑病变,:,睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(7),闭目难立,(Romberg),征,运动系统,(motor system),检查,6.,姿势,&,步态异常,从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等,常见步态异常,1,，痉挛性偏瘫步态,&,痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,2,，慌张步态,慌张步态,3,，小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作,(,舞蹈样步态,),共济失调步态,4.,跨阈步态,见于腓总神经麻痹,腓,骨肌萎缩症,进行性脊,肌萎缩症,胫骨前肌,&,腓肠肌无力,垂足,行走时患肢抬,高,跨门槛样,跨阈步态,感觉系统,(sensory system),检查,感觉系统检查主观强,易产生误差,患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合,:,左右,&,近远端对比,自感觉缺失部查向正常部位,自肢体远端查向近端,必要时重复检查,避免暗示性提问,感觉,-,作用于各感受器的,各种形式刺激,在人脑中反映,一般感觉,浅感觉,(,痛,温,触觉,),来自皮肤,粘膜,深感觉,(,运动觉,位置觉,&,震动觉,),来自肌肉,肌腱,骨膜,&,关节,皮质感觉,(,复合感觉：实体觉,图形觉,两点辨别觉,定位觉,重量觉,2.,特殊感觉,-,视,听,嗅,味,痛觉检查,:,大头针轻刺皮肤,触觉,:,棉签或软纸片轻触皮肤,温度觉,:,冷水,(010C)&,热水,(4050C),玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷,热觉,如痛,触觉无改变,一般可不必查温度觉,如有感觉障碍,应记录部位,&,范围,感觉系统,(sensory system),检查,1.,浅感觉,运动觉,患者闭目,检查者用手指轻,夹住患者手指或足趾侧上,下移动,5,左右,让患者辨别“向上”,“,向下”,感觉不明显,可加大活动幅,度或测试较大关节,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,位置觉,患者闭目,检查者将其肢,体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用,对侧肢体模仿,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,振动觉,将,C128Hz,振动音叉柄置于骨,隆起处,(,手指,桡尺骨茎突,鹰,嘴,锁骨,足趾,内外踝,胫骨,膝,髂前上棘,肋骨,),询问有无振动感,持续时间,两侧对比,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,定位觉,患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤,让其指出受触部位,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,两点辨别觉,患者闭目,用分开一定距离钝双脚规,接触皮肤,如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉,为一点为止,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,图形觉,患者闭目,用钝针在皮肤上画出,简单图形,(,三角形,圆形,),或,1,2,3,等数字,让患者辨出,双侧对照,图形觉,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,实体觉,患者闭目,令用单手触摸常用物品,(,钥匙,钮扣,钢笔,硬币,),说出物品,形状,名称。,钢笔,实体觉,感觉系统,(sensory system),检查,3,.,复合,(,皮质,),感觉,感觉障碍,临床表现多样,病变部位不同,临床表现各异,反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响,检查时患者应保持安静和松驰状态,检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,反射,(reflex),检查,反射,(reflex),检查,反射中心,C56(,肌皮神经传导,),肘部屈曲成直角,检查者左拇指,(,坐位,),或左中指,(,卧位,),置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲,屈肘,1.,深反射,(1),肱二头肌反射,(biceps reflex),反射中心,C67,经桡神经传导,患者上臂外展,肘部半屈,检查,者托持其上臂,用叩诊锤直接,叩击鹰嘴上方肱三头肌腱,前,臂伸展,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(2),肱三头肌反射,(triceps reflex),反射中心,C56,经桡神经传导,患者前臂半屈半旋前位,检查,时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩,肘部屈,曲,&,前臂旋前,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(3),桡反射,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(4),膝反射,(knee jerk),反射中心,L24,经股神经传导,患者取坐位,小腿完全松弛下,垂,与大腿成直角,卧位,:,用左手托起双膝关节,使,小腿屈成,120,右手用叩诊锤,叩击髌骨下股四头肌腱,小腿,伸展,反射中心,S12,胫神经传导,(,a.,仰卧位,),屈膝约,90,o,使足背,屈成直角,叩击跟腱,足跖屈,(,b.,俯卧位,),屈膝,90,o,检查者左,手按足跖,再叩击跟腱,(,c.,跪位,),跪于床边,足悬于床,外,叩击跟腱,a.,仰卧位,b.,俯卧位,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(5),踝反射,(ankle reflex),c.,跪位,腱反射高度亢进表现,髌阵挛,(knee,clonus,),患者仰卧,下肢伸直,检查者用拇示两指捏住髌骨,上缘,突然,&,持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(6),阵挛,踝阵挛,(ankle,clonus,),检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节,律性收缩足部交替性屈伸,动作,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,正中神经传导,腱反射亢进表现,也见于腱反射,活跃正常人,患者手指微屈,检查者左手握患,者腕部,右手食指,&,中指夹住患,者中指,以拇指快速向下拨动中,指甲,拇指屈曲内收,其他各指,屈曲为,(+),(7)Hoffmann,征,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,经正中神经传导,患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指,快速向上弹,拨中间三个手指尖,(+),反应同,Hoffmann,征,1.,深反射,(8),Rossolimo,征,反射,(reflex),检查,刺激皮肤,粘膜,角膜等引起肌肉快速收缩反应,角膜,咽,软腭反射,(,见脑神经检查,),2.,浅反射,反射,(reflex),检查,反射中心,T712,经肋间神经传导,患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下,缘,(T78),脐孔水平,(T910),腹股沟,上,(T1112),由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩,脐孔向刺激部,偏移分别为上,中,下腹壁反射,肥胖者,&,经产妇可引不出,(1),腹壁反射,(abdominal reflexes),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,L12,经生殖股神经传导,用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤,该侧提睾肌收缩,睾丸上提,(2),提睾反射,(,cremasteric,reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,S12,经胫神经传导,用竹签轻划足底外侧,自足跟,向前至小趾根部足掌时转向,内侧,足趾跖屈,(3),跖反射,(plantar reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,反射中心,S45,经肛尾神经传导,用竹签轻划肛门周围皮肤,反射为肛门外括约肌收缩,(4),肛门反射,(anal reflex),反射,(reflex),检查,2.,浅反射,提示锥体束受损,检查方法同跖反射,拇,趾背屈,其他趾扇形展开为,(+),也称跖反射伸性,3.,病理反射,(1),巴彬斯基,(,Babinski,),征,反射,(reflex),检查,Chaddock,征,:,由外踝下方向前划至足背外侧,Oppenheim,征,:,用拇指,&,示指沿胫骨前缘自上向下用力滑,Schaeffer,征,:,用手挤压跟腱,Gordon,征,:,用手挤压腓肠肌,Gonda,征,:,用力下压,4,5,趾数,min,突然放松,Pussep,征,:,轻划足背外侧缘,拇趾背屈为,(+),3.,病理反射,反射,(reflex),检查,(2),Babinski,等位征,用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指,新生儿,:,为正常反射,成人,:,对侧额叶运动前区病变,3.,病理反射,(3),强握反射,反射,(reflex),检查,脊髓横贯性病变,:,针刺病变平面以下皮肤,引起单侧,或双侧髋,膝,踝部屈曲,(,三短反射,)&,Babinski,征,若双侧屈曲,伴腹肌收缩,膀胱及直肠排空,病变以下,竖毛,出汗,&,皮肤发红等,-,总体反射,3.,病理反射,(4),脊髓自主反射,反射,(reflex),检查,(,1),屈颈试验,:,被动屈颈受限,(,颈强,),(2),克匿格,(,Kernig,),征,:,仰卧,髋,膝关节屈曲成直角,被动伸,膝受限,&,疼痛,大、小腿夹角,135,o,为,(+),颈强,-,Kernig,征分离,(,见于后颅窝占位病变,小脑扁桃体疝,),(3),布鲁津斯基,(,Brudzinski,),试验,:,仰卧屈颈时,双侧髋,膝部屈曲,(,颈部征,),一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲,(,下肢征,),屈颈试验,&,Brudzinski,试验,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格,(,Kernig,),征,布鲁津斯基,(,Brudzinski,),试验,脑膜刺激征,自主神经功能,(autonomic function),检查,皮肤粘膜,色泽,(,苍白,潮红,发绀,红斑,色素沉着,脱失,),质地,(,光滑,变硬,增厚,变薄,脱屑,干燥,潮湿,),温度,(,发热,发凉,),水肿,溃疡,褥疮等,雷诺病,(,Raynauds,disease),苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1.,一般观察,出汗,全身或局部出汗过多,过少,&,无汗等,局部无汗,毛发与指甲,(hair,nail),出汗,(sweat),自主神经功能,(autonomic function),检查,1.,一般观察,毛发,&,指甲,多毛,少毛,局部脱毛,指,&,趾甲变形松脆等,注意：,胃肠功能,如胃下垂,腹胀,便秘等,排尿,排便障碍及性质,(,尿急,尿,频,排尿困难,尿潴留,尿失禁,自,动膀胱等,),下腹部膀胱区膨胀程度等,2.,内脏,&,括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能,(autonomic function),检查,竖毛试验,:,皮肤受寒冷或搔划刺激,引起竖毛肌,(,由交感神经支配,),收缩,局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯,性损害平面停止,刺激后,710s,最明显,后逐渐消失,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,皮肤划纹试验,钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒,钟后出现白线条,稍后变为红条纹,-,正常,划线后白线条持续较久,-,交感神经兴,奋性增高,红条纹持续较久,且明显增宽或隆起,-,副交感神经兴奋性增高或交感神经,麻痹,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,3.,自主神经反射,自主神经功能,(autonomic function),检查,卧立位实验,由平卧起立后数,1min,脉搏,如增加,1012,次,或直立变为卧位脉率减少,1012,次,/min,提示自主神经兴奋性增高,发汗试验,(,碘淀粉法,),碘液涂满全身