儿童注意缺陷多动障碍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童注意缺陷多动障碍,注意缺陷多动障碍（,Attention deficit,Hyperactivity Disorder，ADHD）,是最常,见的儿童,神经精神发育障碍性疾病,。,主要以注意障碍、容易分心、冲动、多动为主要特征。,流行病学资料,患,病率：在学龄儿童的,患,病率为35%。,男女发病比率：临床样本49：1，流,行,病学,调,查,资料23：1。,病因与发病 机制,:,遗传因素,家系研究：,ADHD,具有家庭聚集性。,ADHD,一级亲属,患,ADHD,的几率大约是总体人群的,5,6,倍。二,级亲属患,ADHD,的风险度约为,1.7%,。,收养研究：,ADHD,儿童的收养亲属与血缘亲属相比，,患有,ADHD,或连带问题的几率要小得多。,双生子的研究：,同卵双生子的同病率,51-85.7%,，异卵双生,自通病率,32-37.9%,。,ADHD,的遗传率为,0.8,或更,高。,分子遗传学的研究：,病因与发病 机制,:,神经生物学因素,脑结构与功能异常：,报告异常主要集中分布在脑的额叶、扣,带回、纹状体及其相关的基底节结构和神经网,络。,如：研究发现,ADHD,儿童存在前额皮质、,基底节、胼胝体和顶叶体积的异常。,Lous,的,SPECT,研究发现,ADHD,儿童新纹状体和额叶灌注相对不足，而初级感觉区灌注相对增加，这种灌注方式在使用利他林后得以逆转，由此,Lous,认为前额叶和新皮质功能障碍在,ADHD,中起重要作用。,PET,的研究发现,ADHD,女童在脑克制冲动的控制注意区域的糖代谢较正常女童降低，也较,ADHD,男童低。,在,ADHD,儿童的,fMRI,的研究中，,Katya,等发现,ADHD,儿童在进行停止任务,和运动时间的调整任务时，右侧前额叶中央区域功能都低，右侧前额下回和左尾状核在停止任务中表现都低，,Katay,由此提出,ADHD,与负责高等运动控制过程的前额叶系统的兴奋不够有关。,ADHD,儿童的,fMRI,研究还发现,ADHD,儿童存在,Accd,（细胞结构区域,24b/24c/32,）的异常。,病因与发病机制,:,神经生物学因素,神经生化的异常：,神经系统的活动主要通过神经递质作为,媒介进行信息交换。神经递质功能的改变可对心境、警觉、活动度、认知和很多外表行为起作用。动物试验以及对人的研究从不同角度提示,ADHD,存在儿茶酚胺通路的异常，学者们认为,ADHD,儿童存在儿茶酚胺（,CA,）水平不足，以致脑抑制功能不足，对进入的无关刺激起不到滤过作用。于是，患儿对各种刺激不加选择地作出反应，从而影响注意集中并引起多动。,病因与发病 机制,:,神经生物学因素,神经生理功能异常：,从神经生理的角度，注意集中过程的生理机制可理解为信息首先传到大脑皮质，由皮质对信息作出分析后，再传入脑干网状结构。网状结构的兴奋能调节皮质的觉醒状态和注意方向，即抑制其他感觉信息再传入，从而使大脑维持注意状态。,脑电图：阵发性或弥漫性,或,增加,事件相关电位：,N200、P300,的潜伏期延长，,P300,波幅降低。,病因与发病 机制,:,神经生物学因素,神经心理学：,ADHD,儿童存在认知缺陷，执行功能（包,括反应抑制、工作记忆、计划能力、定式转移,等）的损害是,ADHD,的核心缺陷。,神经发育障碍,:,母亲孕期酗酒、吸烟或药物的滥用（如,cocaine）,、以及低出生体重等将增加患,ADHD,的风险。,病因与发病 机制,:,社会心理因素,家庭环境：,环境因素：,与差的学校、过多的电视、食物过敏、食,物中糖分过多、添加剂等无明显的关系。与铅,的关系也是微弱的。,ADHD,病因及发病机理至今仍未明了,Weiss,认为,ADHD,是生物-心理-社会诸因,素形成的疾病模式。,临床表现,注意障碍：,无意注意亢进，而有意注意减弱；注意,的选择性、稳定性差，维持时间短暂，容易被,外来刺激干扰而分散注意力；注意范围狭窄，,注意力分配和转移困难。,临床表现,过度活动：,不分场合、无明显的目的性,冲动行为：,冒失、唐突行为,临床表现,学习困难：,社交问题：,其他：,共患病：,如对立违拗障碍、品行障碍、抽动障,碍、情绪障碍,不同年龄组的临床表现,婴儿期：不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹、叫喊，饮食差，活动度保持高水平，属于“气质难养育型”居多。,学龄前期：干预每一件事，注意集中短暂，不能静坐，好发脾气，很难入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具有攻击性、冲动性、破坏性，参加集体活动有困难，情绪易波动，遗尿。,不同年龄组的临床表现,学龄期：注意集中时间短暂，好白日做梦（女孩），不能静坐（男孩），忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强，学习困难，不能完成作业，具有攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好。,中学期：接受教育（能力）迟钝，注意注意集中时间短暂，缺乏动力，过失行为多，情绪易波动，说谎，容易发生事故，自我形象不好。,不同年龄组的临床表现,成年时期：注意容易转移，好冲动，情绪易爆发，与同伴的关系难持久，不能放松，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工作不能胜任，经常与人争执或打架。,诊断,病史：,孕期和围生期、生长发育史和家族史。,体检：,体格检查和神经精神检查。,心理测量：,智力测验、学习成就和语言能力测验、注,意测定及其它神经心理测验,量表：,（,Conners,父母问卷和教师用量表）和,Achenbach,儿童行为量表（,CBCL）,神经系统检查,步态和姿势,按格描写,指鼻和指-指试验,同时接触,两点辨别觉试验,跟-膝试验,两臂伸展试验,翻手试验,神经系统检查,拇指触其他指试验,图形觉试验,实体觉试验,通常检查:单脚跳、指-指试验、翻手试验和图形觉试验。,诊断标准,DSM-,诊断标准：,A,(1),注意分散:,以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度；,a）,常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；,诊断标准,b）,在工作或游戏中难以保持注意集中；,c）,别人与他说话时常似听非听；,d）,常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；,e）,常难以组织工作和学习；,f）,常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；,g）,常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工,诊断标准,书本或工具）；,h）,常常易受外界刺激而分散注意力；,i）,日常生活中容易忘事,（2）多动/冲动：,以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度,；,a）,常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；,b）,在教室或其他要求保持座位的环境中常离开座位；,诊断标准,c）,常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人青少年仅限于主观感觉坐立不安）；,d）,常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；,e）,经常忙个不停或常像“装上了发动机”似地不停的动；,f）,经常说话过多；,g）,常常别人问话未完就抢着回答；,h）,经常难以安静等待或按顺序排队；,i）,常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）；,诊断标准,B.,7,岁以前,就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。,C.,一些症状造成的,损害出现在两种或两种以上的环境中,（如在学校、工作单位和家里）。,D.,必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据,。,E.,排除,广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。,诊断分型,ADHD,混合型,:,以注意缺陷为主型,:,以多动-冲动为主型,:,鉴别诊断,精神发育迟缓：,抽动症：,儿童孤独症、,Asperger,syndrome,：社交,障碍、语言障碍和兴趣狭窄、刻板行为,儿童正常范围内的多动：,适应障碍,ADHD,治疗：,药物治疗（精神振奋药）,1,.,精神振奋药：,能够减少,ADHD,儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷。,哌甲醋（利他林）0.10.6,mg/kg,通常晨服10,mg，,中午服5,mg。,如一周后效果仍不佳，则每次加服5,mg。,每日总量不超过30,mg。,控释剂型：专注达,副作用：,ADHD,治疗,：,药物治疗（精神振奋药）,苯异妥因（匹莫林）：从每日37.5,mg,开始，观察一周，疗效不显时每日加服10,mg，,最大剂量以80,mg/,日为宜。,副作用：肝酶升高。不推荐作为一线药,苯丙胺：不用,注意事项：不是所有诊断ADHD的儿童均需服用兴奋剂；使用兴奋剂不是根据ADHD的诊断，而是根据是否存在对兴奋剂有效的症状，如不安宁、注意不集中、与伙伴关系不良、学习成绩差、家庭遭受痛苦等方面加以考虑；服用兴奋剂的疗程，应根据疗效，如疗效满意，维持3个月以上后可有意减量或停服观察，以决定合适的用量或是否需要继续服用；小于6岁儿童，可先通过行为矫正和其它训练方法，除非症状,非常严重才考虑使用兴奋剂；对青少年和成人应视病情轻重程度、学习、适应和工作能力而定；应改正那种,ADHD,儿童随年龄增大自然消失，坚决拒绝服用兴奋剂以免“损伤脑子”的看法。,ADHD,治疗：其它药物治疗,其它药物：,受体拮抗剂-可乐定,每日开始服用0.05,mg，,以后缓慢加量至每日0.150.3,mg，,分3次口服。合并有抽动症者首选。副作用：血压下降。,可乐定贴片：,副作用：过度镇静、口干、恶心、嗜睡、眩晕、便秘，剂量较大时有心血管方面的副作用。,ADHD,治疗：其它药物治疗,托莫西汀：去甲肾上腺在摄取抑制剂,副作用：消化道反应、头晕、虚弱等,ADHD,治疗：其它药物治疗,抗抑郁药：丙米嗪、去甲丙米嗪，少用。丙米嗪对伴有焦虑和抑郁的,ADHD,较适宜。剂量从每日早晚12.5,mg,开始,如疗效不显则加至早晚各加25,mg,总日量不超过50,mg。,副作用：轻度激动、嗜睡、口干、头晕、便秘等。,近来有报道使用其它新型的抗抑郁药,-,氟西汀、文拉法辛、安非他酮治疗伴有抑郁障碍的,ADHD,患儿取得一定疗效。,ADHD,治疗：其它药物治疗,其它 神经阻滞剂（抗精神病药物如氟哌定醇、氯丙嗪等）、利培酮,ADHD,治疗：非药物治疗,行为矫正：,通过使用阳性强化法强化好的“靶行为”，使用消退法或厌恶法消除不好的“靶行为”。一般采用奖罚结合的原则，。,认知行为训练：,通过采用问题解决策略、自我指导训练、合理情绪疗法和认知治疗方法，运用认知行为技术，训练,ADHD,儿童的自我控制、自我指导、多加思考和提高解决问题的能力。,ADHD,治疗：非药物治疗,疏泻疗法：,父母和教师的咨询：,社交技能训练：,躯体训练项目：,其它：脑电生物反馈、饮食限制等。,ADHD,预后,ADHD,的预后与病情的轻重、是否及时有效治疗、有无家族史以及是否共患其它精神障碍等有关。,大约,15%,20%,的,ADHD,儿童症状在儿童期或青少年期消失；一部分儿童只残留一些较轻的症状，而且没有太多的功能损害；大约三分之一的儿童将终身患有,ADHD,。,ADHD,预防,ADHD,的预防主要是避免各种危险因素,及对有高危因素者进行早期干预治疗。,