中期引产并发症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中期引产并发症,一、出血,出血是中期引产常见的并发症，,出血量300,ml,时，诊断为引产,出血。,1、原因,（1）胎盘早剥：羊膜腔穿刺时刺,入胎盘，可导致胎盘后出血，血肿,形成而导致胎盘早剥。水囊引产在,行宫腔内操作时可损伤胎盘，导致,胎盘剥离出血。,（2）软产道损伤：宫颈裂伤，阴道,穹窿撕伤较为常见。,（3）子宫收缩乏力：部分孕妇流产,后可因极度疲劳、恐惧、子宫畸形等,而发生子宫收缩乏力，导致出血。,（4）胎盘滞留、胎盘胎膜残留：,胎儿娩出后，胎盘滞留或胎盘残,留，均影响子宫收缩而发生出血。,（5）脐带断裂：胎儿娩出后脐带,断裂，若未及时发现钳夹住，可发,生较多量出血，发现后应立即钳夹,断裂的脐带。,2、临床表现与诊断,羊膜腔穿刺形成胎盘早剥多为隐性出血，患者腹痛，宫底升高，持续变硬、压痛，但常无或少量阴道出血。水囊引产时的胎盘早剥以外出血为主，出血可在置水囊时出现。胎儿娩出后出现多量阴道出血，多为胎盘因素所致，但也不能除外子宫损伤。,3、处理,（1）子宫收缩乏力性出血，以加强子宫,收缩为主，按摩子宫，用缩宫素。,（2）胎盘滞留：剥离后未排出者应及时,牵出或钳夹排出，粘连者行人工剥离，胎,盘植入时，必要时行子宫切除。,（3）软产道损伤，应缝合止血。,（4）胎盘早剥：穿刺所致的隐性出,血，量不多时，可继续严密观察。量较,多，短时间内能结束分娩者，应剖宫取,胎终止妊娠。水囊引产引起出血，应立,即将水囊取出，如出血不多，严密观,察，采用其它方法，尽快使胎儿娩出。,如出血多不能在短时间内分娩者可行剖,宫取胎术。,如在产程进展过程中出现胎盘早剥，处,理要根据宫口扩张情况而定。宫口扩张,不足2,cm，,不能行阴道钳刮者要行剖宫取,腔术。如宫口开大2,cm,以上，可在麻醉下,行碎胎办法取出胎儿，术前做好开腹准,备，必要时剖宫取胎。,二、不全流产,绝大多数中期引产方法，均不能将胎,盘胎膜一次性完整排出，产后胎盘胎,膜残留率较高，各种中期引产方法的,胎盘胎膜残留率不同，水囊引产8%,20%；利凡诺尔羊膜腔内注射引产最,高50%80%。,1、发生原因,（1）中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全。,（2）引产药物及绒毛与蜕膜组织变性坏死不完全，而使蜕膜排出不全。,（3）曾有宫腔操作，使子宫内膜损伤，再次妊娠时发生胎盘粘连或植入。,2、临床表现及诊断,胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴,或不伴阴道流血；或胎盘排出后，持,续阴道流血，检查胎盘胎膜有缺损，,部分患者产后时间长，,B,超提示宫腔,内有残留,。,3、处理,娩出胎盘后，应仔细检查有无胎盘胎膜,缺损。阴道出血不多，缺损的仅为胎膜,组织，且缺损不足1/3，可给予宫缩药,物促进其排出；持续流血1周以上，应,B,超检查，有宫内残留应清宫，阴道出血,多，有胎盘残留，应产后及时清宫。,三、子宫损伤,引产过程中由于子宫收缩过强，子宫,发育不良或瘢痕子宫。可以发生子宫,破裂或子宫颈穹窿裂伤，胎儿可自破,口进入腹腔或经后穹窿排出。,1、临床表现,（1）宫缩强烈、频繁、持续时间长，,孕妇烦躁不安、腹痛剧烈、呼吸急,促、脉搏增快。,（2）子宫下段或子宫瘢痕处压痛及,反跳痛。,（3）若发生子宫破裂，孕妇腹痛如,撕裂状，继之宫缩停止，孕妇略感舒,适，很快出现血压下降、脉搏细弱、,四肢发冷等休克表现，在腹部可触及,胎儿肢体，全腹有压痛反跳痛。,（4）胎儿排出后，持续性阴道流血，,仔细检查见宫颈口未开，穹窿部宫颈,有裂口，可诊断为宫颈穹窿破裂。,（,5,）无尿或导尿时有血尿，可能为,子宫破裂损伤膀胱。,2、诊断,出现上述临床表现，子宫损伤诊断,不难。不全子宫破裂诊断有时较为,困难，必要时作,B,超检查。,3、处理,（1）先兆子宫破裂时，应用乙醚,吸入麻醉，或肌注杜冷丁100,mg，,缓解过强子宫收缩。,（2）确诊子宫破裂，应立即补充,血容量，迅速开腹手术，修补破,口，裂口大，边缘不整齐、破裂,已久且发生感染者应行子宫切除，,如有膀胱损伤应修补膀胱。,（3）宫颈、阴道穹窿损伤，及,时修补。,（4）子宫损伤修补后，应给予,抗生素治疗。,4、预防,（1）严格掌握各种引产的禁忌证，,子宫肌层手术1年内，最好行剖宫,取胎术。,（2）严密观察子宫收缩，孕妇自,觉症状及子宫形态。宫缩过强应给,予杜冷丁等强镇静镇痛类药物。,（3）严格掌缩宫素的禁忌证和适应,证。缩宫素点滴引产时要有专人守护，,如宫缩过强时要调整缩宫素浓度或速度,或停用缩宫素。,（4）水囊引产时，宫缩过强时，应取出,水囊，禁止带水囊滴缩宫素引产。,四、感染,严重感染可能是导致中期引产孕产妇死亡的主要原因之一。各种引产方法均可导致或继发感染。羊膜腔内注药感染率较低，平均约0.7%0.8%；经阴道进宫腔操作的引产方法，感染率可高达3%4%。感染发生后，细菌在血液丰富的子宫内环境里迅速繁殖，进入胎盘血窦后直接进入大循环，引起全身播散性败血症。,1、感染原因,（1）引产药物、器械消毒不严，细菌,等直接注入宫腔内或羊膜腔内。,（2）未严格掌握引产禁忌证与适应证，,忽略引产前已存在的生殖道感染。,（3）术中无菌操作不严。,（4）反复放置水囊，产后多次清宫。,（5）引产后，患者不注意外阴清洁,或过早性生活、盆浴或游泳等。,（6）产时、产后大出血或产前贫血,使孕妇抵抗力下降。,2、临床表现,中期引产继发感染以子宫内膜炎最为多,见。急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹,腔炎及弥漫性腹膜炎、血栓性静脉炎等,也可发生，严重者可发生败血症及脓毒,血症。其临床表现及诊断与产褥感染相,同。,3、治疗,一旦怀疑感染，应进行相应检查，行血,和宫腔内分泌物培养，并使用广谱抗生,素治疗。有细菌药敏试验结果者，应根,据药敏试验选择抗生素；无药敏结果，,应用三联抗生素治疗，包括抗厌氧菌药,物，剂量要足，疗程要够，同时行支持,疗法，纠正贫血与电解质紊乱。,针对感染原因，对因治疗，如清除,宫腔内残留组织，半卧位等，脓肿,形成，应切开引流。发生感染后休,克，应在抗感染同时，积极抗休克,治疗。,五、羊水栓塞,中期引产或人工流产钳刮术均可能,发生羊水栓塞，发生中期引产发生,率为1,6.6,8，孕周越小死亡率,越低。,其发生原因：,羊膜腔穿刺、刺破胎膜、羊水自穿,刺针孔处溢出进入母血循环。,放置水囊时损伤子宫颈或子宫壁内,静脉及胎膜。,子宫损伤时，羊水自损伤处的血,管进入母血循环。,剖宫取胎时，羊水自切口进入母,血循环。,人工破膜时，宫缩过强。,因此手术者操作过程要熟练、准,确，引产过程中要警惕这种并发,症发生。,1、临床表现,（,1,）肺动脉高压：羊水中有形物质，经,肺动脉进入肺循环阻塞小血管，并反射,性引起肺血管痉挛及支气管分泌物增,加，血管栓塞与痉挛，导致血流凝滞及,阻塞，继而产生肺动脉高压，并导致右,心室扩大及右心衰竭。,表现为心率快、脉细弱、颈静脉怒张,等，周围循环衰竭，出现血压降低或,消失、休克症状及体征；肺部缺氧，,肺间质及肺泡内水肿，出现呛咳、呼,吸困难、紫绀和肺部罗音，引起急性,呼吸衰竭。,（2）过敏性休克：系来自胎粪及,胎儿皮脂的大量颗粒物质进入母血,循环引起的一种变态反应。,（,3,）弥散性血管内凝血（,DIC,）：,羊水,内促凝物质进入母体循环后，可激活外,源性凝血系统，在血管内产生大量的微,血栓，消耗大量的凝血因子及纤维蛋白,原，使,DIC,发生，羊水中亦含有纤溶激活,酶，而纤维蛋白原下降的同时可激活纤,溶系统。,由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统,的激活，患者血液系统由高凝状态迅,速变为纤溶亢进，血液不凝固，造成,出血及血液不凝。羊水栓塞的病势轻,重程度与进入母体循环的羊水量、速,度、羊水内容物的浓度及抗体的反应,性有关。,中期妊娠时进入母体循环的羊水量,较少，羊水内容物浓度较低，致引,起的羊水栓塞病情一般较轻，但亦,有病情严重，甚至造成死亡的。,（4）急性肾功能衰竭，由于休克,和,DIC、,肾急性缺血导致肾功能障,碍及衰竭,。,2、诊断,根据临床症状可初步诊断，应立即进,行抢救，在抢救时应抽取下腔静脉血，,镜检有无羊水成分作为诊断羊水栓塞,的确诊依据，同时可作如下检查：,床旁胸片,心电图,与,DIC,有关的实验室检查,3、处理及治疗原则,（1）纠正缺氧 宜用正压给氧，如面罩吸,氧或气管插管。,（2）抗过敏 静脉推注地塞米10,mg+25%,葡萄糖20,ml，,或用氢化可的松300500,mg,，,一般第一次200,mg,静推后，再静脉滴注。,（3）解除肺动脉高压,常用药物有罂粟碱3090,mg,稀释于生,理盐水或葡萄糖液静脉缓注，极量为,每日300,mg，,此药对冠状动脉、肺血,管均有扩张作用，并可与阿托品同用。,阿托品12,mg,每1530 分钟静脉,应用1次，可抑制支气管平滑肌痉挛，,阻断迷走神经兴奋，大剂量阿托品,可解除小血管痉挛，改善微循环，,并兴奋呼吸中枢。,氨茶碱250,mg,加入葡萄糖液2040,ml,中缓慢静脉注射，可松弛支气管平滑,肌，对抗组胺引起的支气管痉挛,。,（4）抗休克,补充血容量：扩容可用右旋糖酐500,ml,静点（每日不超过1000,ml），,并补充新鲜血液和血浆。,适当应用升压药物：休克可选用多巴胺1020,mg,加于10%葡萄糖液250,ml,中静点，或间羟胺2080,mg,加于5%葡萄糖中静点，滴数2030 滴/分，可根据休克时血压情况调整滴数。,（5）纠正酸中毒 常用5%碳酸氢钠,250500,ml,静点。,（6）保护心肌及治疗心力衰竭,西地兰0.20.4,mg,加10%葡萄糖,20,ml,静脉注射，毒毛旋花子甙,K,0.25mg,静脉注射,（7）伴发弥漫性血管内凝血,早期高凝状态时宜用肝素，按每次每公,斤体重1,mg,计算，首次剂量50,mg,左右，,加生理盐水100,ml，60,分钟内滴完，4,6小时可重复用药一次，50,mg,加入,250,ml,葡萄糖中缓慢滴注，用药过程中,可用试管法测定凝血时间，肝素24小时,总量可达150200,mg。,肝素过量（凝血时间超过30分钟）,有出血倾向，可用鱼精蛋白对抗，,1,mg,鱼精蛋白对抗100,U（,肝素,1,mg=125U）,补充凝血因子 输新鲜血或血浆、,纤维蛋白原。,抗纤溶药物 如6-氨基己酸46,g、,氨甲苯酸0.10.3,g、,氨甲环酸0.5,1.0,g,加入液体中静点。,（8）预防肾功能衰竭，预防感染,注意尿量，当血容量补足若仍少尿，,可用呋塞米2040,mg,静注，或20%甘,露醇250,ml,快速静滴，并注意电解质，,选用对肾脏毒性小的广谱抗生素预防,感染。,谢谢,