医学常见凝血功能异常的临床思维专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见凝血功能异常的临床思维,凝血途径的生理过程,凝血途径的趣味记忆,APTT,（内源性凝血途径）,APTT,（内源性凝血途径）,PT,（外源性凝血途径）,PT,（外源性凝血途径）,TT,TT,血浆纤维蛋白原（,Fib,）,鱼精蛋白副凝试验（,3P,）,凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP（主要为X片段）形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈纤维状，絮状或胶冻状态沉淀，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固。,鱼精蛋白副凝试验（,3P,）,D-Dimer,纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡聚体（X-oligomer）、D-二聚体（D-Dimer）、中间片段（Intermediate fragments）、片段E(Fragment E）组成。,D-Dimer,D-Dimer,病例,1,林某某，男，,48,岁,既往：多发性骨髓瘤,IgA K,轻链型（,ISS,分期,III,期）,“发热、咳嗽咳痰,2,天”入院。入院前,1,日曾食用过草莓。,12,月,24,日“,VAD”,方案结束。,查体：牙龈渗血，皮肤未见瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，双肺可及中等湿啰音，左下肺尤著。,入院后主要检查：,肺部,CT,平扫：两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左侧部分肋骨骨折，骨痂形成。,血常规：,WBC 1.5109/L,，,NE 1.1109/L,，,HGB 73g/L,，,PLT39109/L,，,CRP 132mg/L,；,凝血功能：,PT 22.6,秒，,APTT 85.5,秒，,Fib 2.66g/L,，,D-Dimer 5.38mg/L,；,IgG,：,3.55g/L,IgA:81.90g/L,IgM:0.10g/L,；,细菌内毒素：,2.866 Eu/ml,。,病例,1,诊断：,1.,多发性骨髓瘤,IgA K,型（,ISS III,期）,2.,化疗后骨髓抑制,3.,肺部感染,4.,凝血功能障碍,治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染,输注红细胞悬液,2u,，新鲜冰冻血浆,480ml,。,复查凝血功能：,PT 20.6,秒，,APTT48.3,秒。,牙龈渗血停止。,病例,1,病例,2,李某某，女，,88,岁,因“皮肤瘀斑,2,天，呕血、血尿,1,天”入院。,1,天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合医院，考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针，奥曲肽针，血凝酶针”治疗后症状好转，为进一步诊治送至我院急诊科。,查体：四肢散在瘀斑瘀点，房颤心律。,急诊凝血功能：,PT 41.7,秒，,INR 3.39,。,既往：“房颤”病史,2,年余，,2015.3.17,开始口服“华法林,1.25mg bid”,口服至今，未监测凝血功能。,病例,2,诊断：,1.,凝血功能障碍,2.,上消化道出血,3.,心房颤动,治疗：补液、抑酸、止血；,维生素,K1 20mg,，输注冷沉淀,5u,复查：,PT 27.3,秒，,INR 2.24,，,APTT 46.8,秒，,FIB 4.32g/L,，,D-Dimer 1.81mg/L,；,病例,2,病例,3,童某某，男，,68,岁。,“痰中带血,3,天”入院。,3,天前在家中出现痰中带血丝，,10,余次,/,天，量不多，能自止，无牙龈渗血、鼻衄，无黑便、肉眼血尿，无皮肤瘀斑瘀点。,1,天前，我院门诊，血常规：,WBC 6.3109/L,，,HGB 122g/L,，,PLT 59109/L,；凝血功能：,PT 18.6,秒，,APTT 45.3,秒，,FIB 0.61g/L,，,D-Dimer,20mg/L,。,1,月前因“脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）”我院神经内科治疗，现服用“瑞舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。,既往：阵发性房颤、房扑，冠心病、痛风。,查体,:,右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹，余无明显阳性体征。,病例,3,诊断：,1.DIC,2.,脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）,3.,冠心病 阵发性房颤、房扑,治疗：,3,月,13,至,3,月,17,日冷沉淀,45U,3,月,18,日复查凝血功能：,PT 16.9,秒，,APTT 37.5,秒，,FIB 0.88g/L,，,D-Dimer,20.0mg/L,。,病例,3,DIC,原因？,病例,3,肿瘤标志物：,TPSA 473.16ng/ml,；,FPSA,30.0ng/ml,。,2015.3.16,泌尿系,B,超：膀胱结石，前列腺增大多发小结石；,2015.3.18,骨,ECT,：肿瘤广泛骨转移；,2015.3.18,前列腺,MRI,：前列腺增生伴多发结节形成，部分结节恶变；骨盆骨质多发异常信号，不除外转移可能。,3,月,16,日起：,LMWH 0.4ml q12h ih,3,月,18,日起：比卡鲁胺片,50mg qd,亮丙瑞林针,3.75mg ih,唑来膦酸针,病例,3,3,月,19,日复查凝血功能：,PT 12.3,秒，,APTT 31.2,秒，,Fib 5.47g/L,，,D-Dimer 1.2mg/L,。,3.16,LMWH,比卡鲁胺片,亮丙瑞林针,唑来膦酸针,病例,4,陈某某，男，,90,岁,因“发热、咳嗽咳痰,3,天”入住温岭市第四人民医院。,诊断为：肺炎,治疗：先后予头孢呋辛、头孢哌酮,/,舒巴坦针治疗约,2,周。,入院,2,周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。,急查血常规：血三系无明显异常；凝血功能常规：,PT 36.2,秒，,APTT 60.1,秒，,FIB 2.82g/L,，,D-Dimer 1.4mg/L,。,病例,4,患者特点：,1.,长期应用广谱抗生素头孢哌酮,/,舒巴坦钠,2.,长期卧床，生活不能自理，进食不足,诊断：凝血功能障碍（药物相关性）,治疗：,1.,停用舒普深,2.,维生素,K1 20mg,静滴,1,次。,复查凝血功能：,PT 14.1,秒，,APTT 38.0,秒，,FIB 2.82g/L,，,D-Dimer 1.4mg/L,。,病例,4,所有头孢菌素类药物，抑制肠道菌群，减少维生素,K,吸收,头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢美唑、头孢米诺、头孢曲松等可干扰维生素,K,循环、阻抑凝血因子生成。,病例,5,应某某，男，,43,岁。,因“右腿外伤,20,余天，全身瘀点、瘀斑,10,天”入院。,入院前,1,天外院血常规：,WBC 32.1109/L,，,HGB 97g/L,，,PLT 20109/L,；凝血功能：,PT 19.9,秒，,TT 25.0,秒，,FIB 0.4g/L,，,D-Dimer,20mg/L,。,既往：脂肪肝、左肾结石。,查体：轻度贫血貌，四肢及躯干可见散在瘀斑，大者约,2.03.0cm,大小，不高出皮面，压之不褪色。,初步考虑：,1.,急性白血病,2.DIC 3.,脂肪肝,4.,左肾结石,病例,5,入院后第,2,天：行骨髓穿刺，口头报告急性白血病，,M3,不排除。,开始行,ATRA 30mg/d,联合,ATO 10mg qd,诱导治疗，化疗期间白细胞升高，予,IDA10mg qod,化疗。,开始行,ATRA 30mg/d,联合,ATO 10mg qd,诱导治疗，化疗期间白细胞升高，予,IDA10mg qod,化疗。,5.31,日至,6,月,12,日期间：输注冷沉淀,70U,，,FFP 3570ml,，血小板,30U,。,6.13,凝血功能常规：,PT 11.9,秒，,APTT 30.0,秒，,FIB 2.46g/L,，,D-Dimer 10.06mg/L,病例,5,病例,5,小结,PT,/,APTT,延长,1,.,合成不足：先天缺乏（,eg,：血友病）,后天,（,eg,：药物，严重肝病）,2,.,消耗过多：,DIC,3,.,功能抑制：狼疮抗凝物、凝血因子抑制物,PT,/,APTT,缩短,高凝状态,谢 谢！,