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医学常见凝血功能异常的临床思维专题.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样

2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见凝血功能异常的临床思维,凝血途径的生理过程,凝血途径的趣味记忆,APTT,(内源性凝血途径)

3、APTT,(内源性凝血途径),PT,(外源性凝血途径),PT,(外源性凝血途径),TT,TT,血浆纤维蛋白原(,Fib,),鱼精蛋白副凝试验(,3P,),凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP(主要为X片段)形成可溶性纤维蛋白单体复合物,鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性,纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝,呈纤维状,絮状或胶冻状态沉淀,这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固,称为副凝固。,鱼精蛋白副凝试验(,3P,),D-Dimer,纤维蛋白溶解过程开始,纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP),FDP由下列物质:X-寡聚体(X-oligome

4、r)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。,D-Dimer,D-Dimer,病例,1,林某某,男,,48,岁,既往:多发性骨髓瘤,IgA K,轻链型(,ISS,分期,III,期),“发热、咳嗽咳痰,2,天”入院。入院前,1,日曾食用过草莓。,12,月,24,日“,VAD”,方案结束。,查体:牙龈渗血,皮肤未见瘀斑瘀点,双肺呼吸音粗,双肺可及中等湿啰音,左下肺尤著。,入院后主要检查:,肺部,CT,平扫:两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左侧部分肋骨骨折,骨痂形成。,血常规:,WBC 1.5109/L,,,

5、NE 1.1109/L,,,HGB 73g/L,,,PLT39109/L,,,CRP 132mg/L,;,凝血功能:,PT 22.6,秒,,APTT 85.5,秒,,Fib 2.66g/L,,,D-Dimer 5.38mg/L,;,IgG,:,3.55g/L,IgA:81.90g/L,IgM:0.10g/L,;,细菌内毒素:,2.866 Eu/ml,。,病例,1,诊断:,1.,多发性骨髓瘤,IgA K,型(,ISS III,期),2.,化疗后骨髓抑制,3.,肺部感染,4.,凝血功能障碍,治疗:哌拉西林他唑巴坦抗感染,输注红细胞悬液,2u,,新鲜冰冻血浆,480ml,。,复查凝血功能:,PT 2

6、0.6,秒,,APTT48.3,秒。,牙龈渗血停止。,病例,1,病例,2,李某某,女,,88,岁,因“皮肤瘀斑,2,天,呕血、血尿,1,天”入院。,1,天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合医院,考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针,奥曲肽针,血凝酶针”治疗后症状好转,为进一步诊治送至我院急诊科。,查体:四肢散在瘀斑瘀点,房颤心律。,急诊凝血功能:,PT 41.7,秒,,INR 3.39,。,既往:“房颤”病史,2,年余,,2015.3.17,开始口服“华法林,1.25mg bid”,口服至今,未监测凝血功能。,病例,2,诊断:,1.,凝血功能障碍,2.,上消化道出血,3.,心房颤动

7、治疗:补液、抑酸、止血;,维生素,K1 20mg,,输注冷沉淀,5u,复查:,PT 27.3,秒,,INR 2.24,,,APTT 46.8,秒,,FIB 4.32g/L,,,D-Dimer 1.81mg/L,;,病例,2,病例,3,童某某,男,,68,岁。,“痰中带血,3,天”入院。,3,天前在家中出现痰中带血丝,,10,余次,/,天,量不多,能自止,无牙龈渗血、鼻衄,无黑便、肉眼血尿,无皮肤瘀斑瘀点。,1,天前,我院门诊,血常规:,WBC 6.3109/L,,,HGB 122g/L,,,PLT 59109/L,;凝血功能:,PT 18.6,秒,,APTT 45.3,秒,,FIB 0.61

8、g/L,,,D-Dimer,20mg/L,。,1,月前因“脑梗死(左侧丘脑、左侧枕叶)脑出血(左侧额叶)”我院神经内科治疗,现服用“瑞舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。,既往:阵发性房颤、房扑,冠心病、痛风。,查体,:,右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹,余无明显阳性体征。,病例,3,诊断:,1.DIC,2.,脑梗死(左侧丘脑、左侧枕叶)脑出血(左侧额叶),3.,冠心病 阵发性房颤、房扑,治疗:,3,月,13,至,3,月,17,日冷沉淀,45U,3,月,18,日复查凝血功能:,PT 16.9,秒,,APTT 37.5,秒,,FIB 0.88g/L,,,D-Dimer,20.0mg/L,

9、病例,3,DIC,原因?,病例,3,肿瘤标志物:,TPSA 473.16ng/ml,;,FPSA,30.0ng/ml,。,2015.3.16,泌尿系,B,超:膀胱结石,前列腺增大多发小结石;,2015.3.18,骨,ECT,:肿瘤广泛骨转移;,2015.3.18,前列腺,MRI,:前列腺增生伴多发结节形成,部分结节恶变;骨盆骨质多发异常信号,不除外转移可能。,3,月,16,日起:,LMWH 0.4ml q12h ih,3,月,18,日起:比卡鲁胺片,50mg qd,亮丙瑞林针,3.75mg ih,唑来膦酸针,病例,3,3,月,19,日复查凝血功能:,PT 12.3,秒,,APTT 31.2

10、秒,,Fib 5.47g/L,,,D-Dimer 1.2mg/L,。,3.16,LMWH,比卡鲁胺片,亮丙瑞林针,唑来膦酸针,病例,4,陈某某,男,,90,岁,因“发热、咳嗽咳痰,3,天”入住温岭市第四人民医院。,诊断为:肺炎,治疗:先后予头孢呋辛、头孢哌酮,/,舒巴坦针治疗约,2,周。,入院,2,周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。,急查血常规:血三系无明显异常;凝血功能常规:,PT 36.2,秒,,APTT 60.1,秒,,FIB 2.82g/L,,,D-Dimer 1.4mg/L,。,病例,4,患者特点:,1.,长期应用广谱抗生素头孢哌酮,/,舒巴坦钠,2.,长期卧床,生活不能自理,进

11、食不足,诊断:凝血功能障碍(药物相关性),治疗:,1.,停用舒普深,2.,维生素,K1 20mg,静滴,1,次。,复查凝血功能:,PT 14.1,秒,,APTT 38.0,秒,,FIB 2.82g/L,,,D-Dimer 1.4mg/L,。,病例,4,所有头孢菌素类药物,抑制肠道菌群,减少维生素,K,吸收,头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢美唑、头孢米诺、头孢曲松等可干扰维生素,K,循环、阻抑凝血因子生成。,病例,5,应某某,男,,43,岁。,因“右腿外伤,20,余天,全身瘀点、瘀斑,10,天”入院。,入院前,1,天外院血常规:,WBC 32.1109/L,,,HGB 97g/L,,,PLT

12、20109/L,;凝血功能:,PT 19.9,秒,,TT 25.0,秒,,FIB 0.4g/L,,,D-Dimer,20mg/L,。,既往:脂肪肝、左肾结石。,查体:轻度贫血貌,四肢及躯干可见散在瘀斑,大者约,2.03.0cm,大小,不高出皮面,压之不褪色。,初步考虑:,1.,急性白血病,2.DIC 3.,脂肪肝,4.,左肾结石,病例,5,入院后第,2,天:行骨髓穿刺,口头报告急性白血病,,M3,不排除。,开始行,ATRA 30mg/d,联合,ATO 10mg qd,诱导治疗,化疗期间白细胞升高,予,IDA10mg qod,化疗。,开始行,ATRA 30mg/d,联合,ATO 10mg qd,诱导治疗,化疗期间白细胞升高,予,IDA10mg qod,化疗。,5.31,日至,6,月,12,日期间:输注冷沉淀,70U,,,FFP 3570ml,,血小板,30U,。,6.13,凝血功能常规:,PT 11.9,秒,,APTT 30.0,秒,,FIB 2.46g/L,,,D-Dimer 10.06mg/L,病例,5,病例,5,小结,PT,/,APTT,延长,1,.,合成不足:先天缺乏(,eg,:血友病),后天,(,eg,:药物,严重肝病),2,.,消耗过多:,DIC,3,.,功能抑制:狼疮抗凝物、凝血因子抑制物,PT,/,APTT,缩短,高凝状态,谢 谢!,

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