HPV感染和宫颈病变的规范化处置.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,HPV感染和宫颈病变的规范化处置,子宫颈癌,子宫颈癌为女性第二大恶性肿瘤，全世界每年约有,50,万新发病例，中国约,13,万（约占全世界子宫颈癌新发病例的,28.8%,）,我国每年约有,3,万妇女死于子宫颈癌。,我国长期开展子宫颈癌防治和普查普治，使子宫颈癌的患病率、死亡率明显降低,近年来我国子宫颈癌的发生率呈“,V,型”趋势，呈现下降后又上升，目前持续上升趋势。,2008,中国卫生统计年鉴：,1998,年至,2007,年，子宫颈癌的发病率由,9.7/10,万升至,13.0/10,万。,子宫颈癌危险因素,HPV高危亚型持续感染,（必须条件，但非充足条件）,其他危险因素,性生活开始时间早,多性伴（自身及其性伴）,社会经济地位低,吸烟（2倍）,口服避孕药（2.5倍）,其他性传播疾病的感染（HPV感染进展中起作用）,免疫抑制，包括HIV（5倍）,HPV感染,HPV亚型100余种，30-40种与生殖道病变相关,高危亚型：,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,51,、,52,、,56,、,58,、,59,、,68,16、18亚型与70%宫颈浸润癌、50%宫颈癌前病变相关,HPV感染在年轻妇女非常常见，高峰年龄,20-,24岁，但大多数为一过性感染，60-80%的感染在1-2年内自然清除,30岁以上妇女感染率下降，约5%左右，自然清除率下降，易导致持续性感染,30岁以上妇女HPV高危亚型感染细胞学正常的妇女，进展为CIN3的风险为HPV阴性妇女的116倍,细胞学检出异常至进展为宫颈浸润癌的平均时间为15-20年,HPV,感染,HPV,感染清除,8-24,月,宫颈,上皮内,瘤样病变,晚期,宫颈癌,10-15,年,早期,宫颈癌,基底膜,子宫颈癌的自然史,子宫颈癌防治策略,一级预防：,HPV,预防性疫苗,使用人群,:,青少年及年轻女性使用，预防,HPV,感染,疫苗的有效性及安全性,保护时限？,二级预防：宫颈筛查，筛查出,无症状的子宫颈癌高风险妇女,。,检查治疗：对筛查有异常发现的妇女进一步检查，及早发现癌前病变以及早浸癌，通过规范化治疗以及长期随访，最大限度地避免其发展为子宫颈浸润癌。,宫颈病变诊治流程,筛查,宫颈细胞学,HPV-DNA检测,VIA、VILI,诊断:阴道镜下多点活检、ECC、诊断性锥切等,治疗,破坏性治疗,切除性治疗,长期随访,筛查异常者,宫颈癌前病变治疗后,宫颈筛查,子宫颈癌筛查的可行性,子宫颈癌病因明确,有明确的癌前病变期，,CIN,发展至浸润癌时间超过,10,年,筛查手段有效,早诊早治效果明显,但,60%,的宫颈癌患者从未做过或近,5,年未做过宫颈癌筛查，,筛查现状不容乐观,宫颈筛查,筛查对象,筛查起始、终止年龄,筛查间隔,筛查方案，应按照地区资源条件和人群风险度进行优化配置。,2009ACOG,子宫颈癌筛查指南,宫颈癌筛查应该在,21,岁开始，,21,岁前应避免筛查，由于宫颈癌的风险低，它可能导致不必要的和有创的评估和治疗。,在,21-29,岁间建议每,2,年一次宫颈细胞学筛查,30,岁及以上妇女如连续三次宫颈细胞学筛查结果阴性，且无,CIN2,或,CIN3,病史、无,HIV,感染史、无免疫抑制、无子宫乙烯雌酚暴露史，可延长筛查间隔至每,3,年一次。,因良性疾病切除子宫且无,CIN2,3,史，可终止常规的细胞学筛查,宫颈细胞学联合,HPV-DNA,筛查适用于,30,岁及以上妇女，两项检查均阴性的低风险妇女可每,3,年以上筛查一次。,各种筛查方案之比较,宫颈筛查,宫颈细胞学,1941,年,Papanicolaou,和,Traut,首次使用宫颈细胞学进行宫颈癌筛查,50,年代引入我国,CCT,：阅片的改进,LCT,：涂片与制片技术的改进,质控困难，受多种因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）,敏感性低，假阴性率,5-40%,细胞学技术人员的水平参差不齐,宫颈筛查,宫颈细胞学,多项随机对照研究发现宫颈细胞学抹片与液基细胞学在,CIN2+,的检出中无明显统计学差异,2009ACOG,宫颈癌筛查指南建议筛查采用宫颈细胞学抹片或,LCT,均可取,取材的注意事项,标本采集部位,整个转化区及宫颈管细胞,如何提高宫颈细胞学取材及抹片制片质量？,取材器：,a:,大角板,b:,宫颈刷,a,b,标本采集,Accuracy of liquid based versus conventional cytology:overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled trial.,25-60,岁意大利妇女宫颈筛查,22466,选择传统宫颈抹片,22708,选择液基细胞学,实验发现两组在检出,CIN2+,敏感性无差异,液基细胞学组有更多的阳性发现，然而其阳性预测值低，但其不满意的抹片明显减少。,Guglielmo Ronco,Jack Cuzick,Paola Pierotti,et al.BMJ,doi:10.1136/bmj.39196.740995.BE(published 21 May 2007),宫颈筛查,宫颈细胞学,应重视细胞学的异常,对于筛查中的细胞学异常应按照,2006ASCCP,循征医学共识指南规范化处理和随访,2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,宫颈细胞学异常的处理,2006ASCCP,指南（,大于,20,岁人群）,ASC-US,6,个月后重复细胞学检查,高危型,HPV,检测,40-51%,阳性，立即阴道镜检查,阴性，,12,月细胞学复查,阴道镜检查,LSIL,：阴道镜检查,ASC-H,：阴道镜检查,HSIL,：阴道镜检查或直接,LEEP,AGC,：阴道镜检查、,ECC,、,HR-HPV,检测；,35,岁或有子宫内膜病变风险者需子宫内膜取样。,2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,宫颈筛查,宫颈细胞学,宫颈细胞学异常不等同于组织学异常,LSILCIN1,HSILCIN2,，,3,不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险,应注意年龄与病变风险间的关系,年轻妇女及妊娠妇女的宫颈病变应慎重对待，应转诊有经验的阴道镜专业医生,不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（,1,）,ASC-US,、,LSIL,提示宫颈病变低风险，与,HPV,感染关系密切，宫颈浸润癌风险低,ASC-US,：,CIN2+,风险,6.4-11.9%,，宫颈癌风险,0.1-0.2%,LSIL,：随访,2,年,CIN2+,风险,27.6%,，初次阴道镜检出,2/3CIN2+,，其余随访中检出,不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（,2,）,ASC-H,、,HSIL,、,AGC,提示宫颈病变高风险,ASC-H,：,CIN 2,，,3,风险,20-50%,HSIL,单次阴道镜检出,CIN2+53-66%,LEEP,诊断,CIN2+84-97%,浸润癌,2%,AGC,9-38%CIN2+/AIS/,癌,3-17%,浸润癌,年龄与宫颈病变的关系,宫颈筛查,HPV-DNA,检测,目前常用方法,HC2,：,13,种高危亚型：,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,51,、,52,、,56,、,58,、,59,、,68,14,种高危亚型，新增加,66,分型检测：,高危型,(highrisktypes,，,HRHPV)15,种，包括,HPV 16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,5l,、,52,、,53,、,56,、,58,、,59,、,66,和,68,低危型,(1owrisk types,，,LRHPV)6,种,HPV 6,、,11,、,42,、,43,、,44,和,CP8304,HR-HPV,检测的作用,用于,30,岁及以上妇女的宫颈筛查,ASC-US,的分层处理,阴道镜检查指征,宫颈病变治疗后随访,预测感染者宫颈病变风险,.,HR-HPV,检测在筛查中的作用,2003,年,FDA,批准用于,30,岁及以上妇女的宫颈筛查及,ASC-US,的分层处理,敏感性高于宫颈细胞学,Meta,分析显示,HPV DNA,检测检出高级别宫颈病变的敏感性较细胞学高,2343%,，特异性降低,58%,HR-HPV,阴性的预测价值：,99-100%,异常结果处理,2006ASCCP,：,HC2,阳性的细胞学正常妇女一年复查,HPV-DNA,，如持续阳性，建议阴道镜。,2006ASCCP2009,增补版：,HPV16/18,亚型阳性的细胞学正常妇女建议立即阴道镜检查。,HR-HPV-DNA,检测可增加筛查的敏感性，但特异性差，应重视感染者的咨询和宣教,宫颈病变的诊断,阴道镜的工作原理,1925,年德国学者,Hinselmann,发明，是特殊的放大镜,光线穿过上皮数层细胞射入基质,再反射出来形成图象。上皮性质决定图象,通过观察,颜色、构型、边界、血管,对认识宫颈病变起重要作用,阴道镜检查目的,证实细胞学检查的发现,确定病变的程度和分布,选择直接活检的部位,排除浸润癌,阴道镜检查适应证,宫颈细胞学检查结果异常,裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（,VIA/VILI,）结果异常,病史或体检可疑宫颈浸润癌,HPV,高危亚型的持续阳性者,HPV16,、,18,亚型阳性者,阴道镜的组成及工作原理,观察,:220-300mm,窥器,宫颈,阴道,外阴,冷光源,镜头,可升降支架,手术,:250-280 mm,6,倍,放大,12,倍,放大,150-200mm,升降高度,阴道镜诊断的局限性,不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸润,对阴道镜图象的理解、评价存在主观性，影响活检部位的选择和患者处理,需有培养有素的操作医师及良好的阴道镜,阴道镜不能用于门诊常规检查和普查，敏感性低,阴道镜作为诊断手段，对,HSIL,检出敏感性,98.3%,，特异性,45.1%,，对,LSIL,检出敏感性,71.4%,，特异性,81.3%,阴道镜作为筛查手段，对,HSIL,检出敏感性,19.1%,，特异性,96.1%,，对,LSIL,检出敏感性,82.1%,，特异性,58.7%,Cantor SB et al.Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting.Obstet Gynecol.2008 Jan;111(1):7-14.,Zuchna C,Hager M,Tringler B,et al.Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies:,a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy,and cone specimen.Am J Obstet Gynecol 2010;2,03:x.ex-x.ex.,阴道镜指引下多点活检的诊断准确性,阴道镜指引下多点活检与,ECC,阴道镜指示下活检比随机活检的阳性率高,有研究显示阴道镜下取,2,块以上活检组织可将,CIN2,检出敏感性提高,15%,，将,CIN3,检出敏感性提高,12%,ECC,可额外检出,5.4%CIN2+(4.5%VS13.1%,16-45yrsVS45yrs+),注意,阴道镜的假阴性：初次阴道镜检查可能遗漏,50%CIN3,活检与宫颈锥切病理的一致性小于,43-51%,20%,的患者病理低估超过一个等级,阴道镜诊断的影响因素,细胞病理学知识,组织病理学知识,操作程序和经验：,观察全部移行带,涂醋酸后,1,分钟动态、全方位观察醋白变化,提供可靠标本（活检部位准确、,器械锐利、多点、颈管诊刮、,LEEP),*,应重视阴道镜医师的培训,提供可靠标本的方法,宫颈病变诊治中的注意事项,对于细胞学、阴道镜、病理结果的指向不一致时应仔细复核，综合评判,对于不满意的阴道镜检查，应注意宫颈管内有无隐匿性病变，必要时应加做宫颈管粘膜诊断性刮除术，文献报道可额外发现,5-9%,的,CIN2,3,患者,阴道镜检查时应注意有无阴道及外阴病变,对于存在,CIN2+,高风险者必要时行诊断性锥切术,对于年轻有生育要求妇女应注意宫颈的治疗对未来妊娠有潜在的负面影响，应慎重选择诊治方法,经组织学确诊的宫颈癌前期病变的规范化处理,宫颈癌前病变,宫颈癌前病变诊断需有组织学依据,细胞学的,LSILlow-grade CIN(CIN1),HSILhigh-grade CIN(CIN2,3),CIN2,3,是宫颈鳞状上皮的癌前病变,AIS,是宫颈柱状上皮的癌前病变,宫颈筛查的目的是希望尽早检出宫颈癌前病变以及早期浸润癌，并通过规范化的治疗以及长期随访，最大限度地阻断其进展为宫颈浸润癌。,宫颈癌前病变,宫颈癌前病变可经有效的治疗被消除,宫颈癌前病变如不治疗有发展为宫颈浸润癌的可能。,CIN3,每年进展为宫颈浸润癌的几率为,1-2%,，,CIN3,充分治疗后的妇女,30,年宫颈癌风险为,0.7%,。,McCredie MR,Sharples KJ,Paul C,et al.Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3:a retrospective cohort study.Lancet Oncol 2009;9:425-34,CIN,自然病程,Regress,（退变）,Persist,（持续）,Progress,（进展）,Summary of the natural history of CIN lesions.,Regress,Persist,Progress to CIS,Progress to invasion,CIN1,57%,32%,11%,1%,CIN2,43%,35%,22%,5%,CIN3,32%,56%,12%,Ostor AG.Natural history of cervical intraepithelial neoplasia:a critical review.Int J Gynecol Pathal 1993;12:186-92,经活检确诊为,CIN,的临床处理原则,CIN1,特点,多为,HPV,一过性感染所致,60%,病变可自然消退,30%,病变持续存在,约,10%2,年内进展为,CIN2,，,3,CIN1,的处理原则,原则上无需治疗，临床观察,细胞学,HSIL,、,AGC,等经组织学诊断的,CIN1,处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术,细胞学,ASC-US、ASC-H,或,LSIL,经组织学诊断的,CIN1,处理原则,阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访,阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别病变,由细胞学,ASC-US,ASC-H,或,LSIL,经组织学诊断的,CIN1,妇女的处理,（,1,）,治疗原则,:,保守观察,不作治疗,.,子宫切除术不应作为,CIN1,的初始和主要治疗,随访的目的是以期及时发现漏诊的或病情进展为高等级者,随访方案,:,12,月,HPV-DNA,检测或,6-12,月重复细胞学检查。,HPV-DNA(+),或重复细胞学检查,ASCUS,及以上推荐阴道镜检查,12,月时,HPV-DNA(-),或连续,2,次重复细胞学检查均为阴性，回归常规宫颈筛查。,CIN1,病变持续,2,年以上，可进一步随访或治疗,细胞学,HSIL,、,AGC-NOS,等经组织学诊断的,CIN1,处理原则,细胞学,HSIL,、,AGC-NOS,等，因其隐藏着较高比例的,CIN2+/AIS,，处理时应慎重,阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性,观察,或诊断性锥切术,阴道镜检查不满意,诊断性锥切术,细胞学,HSIL,、,AGC-NOS,组织学诊断的,CIN1,妇女的处理,(1),此类妇女中因隐藏着较高比例的,CIN2+/AIS,，选择处理方式时应慎重。,阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性,可选择诊断性切除术,或,1,年内相隔,6,月的细胞学和阴道镜观察,或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见,原解释被修订，按新修订后的解释所对应的管理规范处理,原解释未被修订，可选择诊断性切除术或观察,阴道镜检查不满意推荐诊断性切除术,对于年轻有生育要求者应慎重选择诊断性切除术，并充分告知其对于未来生育的不利影响。,由细胞学,HSIL,、,AGC-NOS,经组织学诊断的,CIN1,妇女的处理,(2),选择观察者,在,6,或,12,月的随访中如重复细胞学为,HSIL,或,AGC-NOS,，推荐诊断性切除术。,1,年观察后，连续,2,次检查均为阴性可回归常规宫颈细胞学筛查。,CIN1,的随访,目的：及时发现病情进展者或,CIN2,，,3,漏诊者,方案,:,6-12,月重复细胞学检查,细胞学提示,ASCUS,，阴道镜检查,连续,2,次细胞学检查阴性，回归常规筛查,CIN1,病变持续,2,年及以上者的处理,进一步随访或治疗,如选择治疗,阴道镜检查满意时，诊断性切除术或破坏性治疗,阴道镜检查不满意时，诊断性切除术,诊断性切除手术的适应症,阴道镜检查不满意,宫颈管标本发现有,CIN,既往,CIN,治疗后病变持续存在或复发者,特殊人群的,CIN1,处理,青少年（,13-20,岁）,处理原则：随访而不治疗,随访方案：一年一次细胞学检查,12,月随访,细胞学,HSIL,，建议阴道镜,24,月随访细胞学,ASC-US,，建议阴道镜,HPV-DNA,检测用于青少年不适宜,特殊人群,CIN1,的处理,孕妇,处理原则：,无需治疗，推迟至产后,6,周，细胞学,+,阴道镜检查评估,孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成,CIN2,，,3,特点,多为,HPV,高危亚型持续感染所致,为宫颈癌前病变,约,20%10,年内进展为宫颈浸润癌,CIN2,，,3,处理原则,必须治疗,特殊人群（青少年、孕妇）特殊对待,普通人群,CIN2,3,的初始治疗,阴道镜检查满意者：可诊断性切除术或破坏性治疗,阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术,子宫全切术不应作为,CIN2,3,的初始治疗,特殊人群的,CIN2,3,处理,-,青少年,可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗）或观察（,24,月内相隔,6,月的细胞学和阴道镜检查）。,组织学诊断,CIN2,时最好观察,组织学诊断,CIN3,或阴道镜检查不满意时建议选择治疗。,随访过程中，阴道镜下病变图像加重或细胞学,HSIL,或阴道镜下高等级病变图像持续,1,年以上建议再次活检。,连续,2,次细胞学未见异常且阴道镜图像正常的青少年或年轻妇女可回归常规的细胞学筛查。,随访中检出,CIN3,或,CIN2,，,3,病变持续,24,月推荐治疗。,特殊人群的,CIN2,3,处理,孕妇,孕期每,12,周重复细胞学和阴道镜检查，如阴道镜图像病情加重或宫颈细胞学提示有宫颈浸润癌时需重复宫颈活检,孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成,孕期禁行,ECC,诊断性切除术只用于高度可疑宫颈浸润癌时,除非病理诊断了宫颈浸润癌，否则无须在孕期进行任何治疗。,产后的再次评估不应早于产后,6,周。,CIN,的治疗方法,CIN,治疗方法,破坏性治疗：冷冻、激光、电凝等。,切除性手术：,LEEP,、冷刀锥切、激光锥切等。,具体治疗方法的选择应根据,CIN,分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定。,应为每一患者制定个性化治疗方案,CIN,治疗疗效,从现有的资料分析，各种治疗方法的效果无明显差异，总的失败率为,5-15%,任何治疗方法均有可能对未来妊娠产生不利影响,治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的,2,年内,治疗后,20,年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应长期随访,在美国，,CIN,妇女治疗后,20,年内浸润性宫颈癌的发生率,56/100000,（,5.6/100000,妇女年）,治疗相关并发症,短期：出血、感染、损伤等,长期,宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等,对未来妊娠的不利影响,早产,胎膜早破,低出生体重,CIN2,3LEEP,后切缘阳性患者的处理,LEEP,术后切缘阳性尤其是宫颈管切缘阳性增加了,CIN2+,病灶持续存在或复发风险，应高度重视,但大多数切缘阳性的患者可能并无,CIN2+,病灶残留,重复性锥切术为预防复发可接受，但非必须,最好采用,4-6,月伴有颈管取样的细胞学随访,随访过程中发现,CIN2+,病变持续存在,重复性切除术,不能进行重复性切除者可考虑全子宫切除,CIN2,3,病变复发的治疗,复发病灶常存在于宫颈管内，阴道镜下病灶常不可见，不适合行宫颈破坏性治疗,治疗,诊断性切除术,或全子宫切除术。,CIN2,，,3,治疗后的随访方案,（,2006 ASCCP,）,治疗后间隔,6,月的细胞学检查或间隔,6,月的细胞学,+,阴道镜检查,任何重复细胞学,ASC,，阴道镜检查,+ECC,2,次阴性结果，常规筛查，至少持续,20,年,治疗后,6-12,月,HPV-DNA,检测,HR-HPV,阳性，阴道镜检查,+ECC,HR-HPV,阴性，常规筛查，至少持续,20,年,CIN 2,，,3,治疗后的随访方案,（,2009 NCCN,）,CIN,2,，,3,切缘阴性或,CIN 1,切缘阳性或阴性,12,月宫颈细胞学检查,12,月,HPV DNA,检测,CIN,2,，,3,切缘阳性,6,月宫颈细胞学检查，考虑,ECC,再次切除术（不推荐，除非宫颈内外切缘均阳性）,切缘状况不明,6,月宫颈细胞学检查,12,月,HPV DNA,检测,CIN,治疗后的随访方案评估,系统回顾认为治疗后的随访，,HPV-DNA,检测优于细胞学。治疗后,6,月,HPV-DNA,检测发现,CIN,复发,/,残留的敏感性为,90%,，并可维持这一水平达,24,月,细胞学的敏感度约为,70%,联合,HPV-DNA,检测和细胞学检查可提高随访的敏感性。,经宫颈锥切术病理诊断为,AIS,的临床处理原则,AIS,（宫颈原位腺癌）,1952,年,Hepler,等首次描述,极少见，但近年发病率有上升趋势,宫颈腺癌的癌前病变,与,HPV18,的持续感染有关,(25-88%),50%,合并有,CIN2,，,3,CIN3,合并,AIS,AIS,（宫颈原位腺癌）诊治难点,常规细胞学筛查敏感性低,病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，或阴道镜下改变很小,病灶常向宫颈管内深部延伸，手术难以切净,病变有多中心或跳跃特征，即使切除的标本边缘无病变也不能完全排除病变存在,部分病理及临床医生对,AIS,认识不足，导致诊断或处理延误或不彻底,AIS,的临床处理原则,无生育要求者，建议行全子宫切除术,有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理,推荐,CKC,切缘阳性,/ECC,提示有高度,CIN,或,AIS,再次切除术，术后密切随访，,6,月后再次评估,切缘阴性，定期随访,完成生育后建议行全子宫切除术,AIS,保守治疗后随访,每,6,月联合细胞学、,HPV-DNA,高危亚型检测、阴道镜、,ECC,再评估,长期随访,AIS,保守治疗的疗效,诊断性切除手术后的复发、,AIS,持续存在、浸润腺癌的几率,0-9%,。,2001,年发表的涉及,296,人的,16,项研究资料的回顾分析，总的失败率,8%,。,2008,年发表的涉及,1278,例,AIS,的数据汇萃分析,在,607,例保守治疗后再次手术切除的患者中切缘阳性组病变残留率为,52.79%(180/341),切缘阴性组病变残留率为,20.3%(OR 4.01;95%CI 2.62-6.33;,P,.001).,在,671,保守治疗后单纯随访的患者中,病变复发率在切缘阳性组为,19.4%(15/573),切缘阴性组为,2.6%(19/98)(OR 2.48;95%CI 1.05-6.22;,P,.001).,浸润性宫颈腺癌发生在切缘阳性组的为,5.2%,切缘阴性组 的为,0.7%.,Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status Ritu Salani,MD,MBA;Isha Puri,MD,MPH;Robert E.Bristow,MD American Journal of Obstetrics,&,Gynecology MONTH 2008,AIS,保守治疗后,病变持续存在或复发的危险因素,LEEP,后的复发率以及残留率可能较,CKC,高。,切缘状况以及切除标本后的宫颈管取样是预测病灶残留或复发的最有用的临床指标。,宫颈癌前病变治疗方法的选择,治疗方法选择的原则,患者年龄,生育要求,既往宫颈筛查历史,本次细胞学类型,阴道镜检查满意度,病灶的解剖学位置及其分布特征,阴道镜下宫颈多点活检病理类型、级别,宫颈管取样结果,患者本人的意愿等,宫颈癌前病变治疗方法介绍,宫颈破坏性治疗,宫颈破坏性治疗,简介,包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。,操作简单，疗效明确,可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的,CIN2,，,3,治疗,术前须除外宫颈浸润癌,治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，知情选择,宫颈破坏性治疗,指征,病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管的,CIN2,，,3,细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌证据,未提示宫颈腺体非典型增生,宫颈破坏性治疗,禁忌证,阴道镜检查不满意,细胞学结果或阴道镜检查可疑癌,CIN2,，,3,治疗后病变持续存在或复发,宫颈破坏性治疗,副作用,轻微的痉挛感,阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月,少量的出血，持续约,1,2,周,宫颈破坏性治疗,后遗症,对未来妊娠可能的不利影响,早产,胎膜早破,低出生体重儿等,宫颈破坏性治疗,疗效,有效率约,90%,治疗后仍需长期随访,宫颈冷刀锥切术（,CKC,）,宫颈冷刀锥切术（,CKC,）,简介,治疗,CIN,的经典方法,优点：便于病变的全面病理评价,缺点：,患者需住院治疗,需要麻醉,合并症发生率高,妊娠相关病率较高（早产、低体重儿、剖宫产率等）,诊断性,CKC,指征,宫颈细胞学,HSIL,，阴道镜检查阴性或不满意,阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界,主要病灶位于宫颈管内或宫颈高度病变延伸入颈管内，超出阴道镜检查的范围,宫颈细胞学诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重（相差,2,级）,宫颈管刮术（,ECC),的病理结果为,CIN,或不能确定,宫颈细胞学提示腺上皮异常或可疑宫颈腺癌或宫颈原位腺癌,宫颈活检可疑微小浸润癌,细胞学、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实,治疗性,CKC,指征,宫颈原位腺癌,宫颈可疑早浸癌,局灶性的宫颈微小浸润癌（,Ia1,期,),强烈要求保留生育功能的,Ia2,期年轻患者,CKC,手术范围,切除宫颈全部转化区,切除部分宫颈管,宫颈冷刀锥切术（,CKC,）示意图,摘自苏应宽等,妇产科手术彩色图谱,CKC,副反应,出血,感染,脏器损伤等,发生几率高于宫颈破坏性治疗或,LEEP/LLETZ,CKC,并发症,宫颈硬化、变形,宫颈管粘膜增生,宫颈管部分或完全粘连,妊娠相关病率,较,高（早产、低体重儿、剖宫产率等）,*选择前应严格掌握适应证,CKC,疗效,文献报道的复发率多数,6%,宫颈环电切术,LEEP/,宫颈大环电切术,LLETZ,宫颈环电切术,LEEP/,宫颈大环电切术,LLETZ,原理,采用高频电刀，由电极尖端产生,3.8MHZ,的高频电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割、止血,宫颈环电切术,LEEP/,宫颈大环电切术,LLETZ,优点,操作简单,可不需麻醉在门诊完成,术中及术后并发症相对少,花费少性价比高等,可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本,具有再诊断功能,目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗,LEEP/LLETZ,诊断性锥切术指证,宫颈细胞学,HSIL,、阴道镜检查提示,HSIL,ECC,提示可疑宫颈管内病变,，阴道镜检查尚满意,细胞学与阴道镜检查结果明显不符,LEEP/LLETZ,治疗性锥切术指证,宫颈活检为,CIN2,3,宫颈,LEEP,锥切术切缘阳性、,CIN2,3,持续存在,6,月及以上,F30,LEEP/LLETZ,示意图,102,LEEP/LLETZ,专用电极,LEEP/LLETZ,手术,时机,月经干净天,除外全身器质性疾病以及生殖系统急性炎症,LEEP/LLETZ,手术范围,全部宫颈转化区,一定深度的宫颈管,LEEP/LLETZ,注意事项,术中应彻底止血,手术应在阴道镜指引下完成,手术后应认真标注标本方位,应认真分析研究病理报告，判断,病理有无升级，癌前病变？癌？,切缘以及宫颈管有无病灶累及,对于病理结果的任何疑问，应及时与病理科医生沟通,评估患者病灶持续存在复发风险，制定个性化随访治疗方案,LEEP/LLETZ,副作用,分泌物增多呈水样,出血几率较宫颈破坏性治疗高，但中,重度出血,2%,术后需使用抗生素预防生殖道感染,出现以下症状应及时就诊,分泌物多，有恶臭,阴道出血量多超过月经量,下腹严重疼痛,LEEP/LLETZ,并发,症,宫颈管粘膜增生外翻,宫颈管部分或完全粘连,对未来妊娠的不利影响,早产,胎膜早破,低出生体重儿等,LEEP/LLETZ,并发,症,宫颈管部分粘连,宫颈管粘连,LEEP,示意图,(1),0.9cm,1.6cm,LEEP,示意图,(2),疗效,文献报道为,93.3%,98%,病灶持续存在或复发大多在手术后年内,治疗后病变持续存在或复发的危险因素,术后预测病变持续存在或复发的高危因素,治疗后,3-4,月,HPVDNA,高危亚型检测阳性,切缘状况，尤其是宫颈管切缘阳性,治疗前患者感染的,HPV,亚型,HPV,检测在,LEEP,治疗后随访中的作用,后随访检测的敏感性高于宫颈细胞学或切缘状况的组织学评价,手术后的阴性可视作病灶彻底清除的有力证据,对于手术后的持续,HR-HPV,感染，尤其是与手术前相同的,HPV,亚型感染应重视，病灶持续存在或复发的风险加大，应行阴道镜,+ECC,全子宫切除术,CIN2,3,的治疗,-,全子宫切除术,CIN2,3,的根治性治疗,与破坏性以及切除性治疗相比手术风险高，甚至有死亡的风险,作为,CIN2,，,3,的初始治疗，风险超过收益,如不存在其他子宫切除指征时一般无须行切除术，病灶持续存在或复发病灶,残留宫颈太小无法再次锥切时可采用,术前应注意除外宫颈浸润癌,经腹或经阴道取决于术者经验、患者的状况和需求,CIN2,3,子宫全切术后患者的随访,子宫全切术可能并不是,CIN2,3,患者的最终治疗,CIN2,3,子宫全切术后仍应长期随访,CIN2,3,子宫全切术后发展为阴道上皮内瘤样病变的风险为,7.4%,Silke Schockaert;Willy Poppe;et al.Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia:a retrospective study.American Journal Obs&Gyn,2008(8):113-115,CIN2,3,子宫全切术后阴道癌的风险高于普通人群,谢谢,