ICD除颤植入课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,ICD除颤植入,高压放电治疗,2,高压放电治疗,放电面临的挑战,放电的电压高达,700-800,伏,(30-36 J),在,10-20ms,内释放,尽量小的体积（在患者皮下植入）,设计寿命,5,年,发放,200-300,次治疗放电,3,高压放电治疗,患者的耐受性,患者对除颤脉冲的耐受性根据放电能量而各不相同,根据许多进行的试验结果,能量,0.03-0.5 J“,无法忍受,”,能量,0.5-1.0 J“,患者一般要求镇静,”,能量,2.0 J“,十分痛苦,”,www.ipej.org/0201/anfinsen.htm,4,电容器维护,5,电容器维护,6,放弃治疗,(,心动过速终止,),7,单向除颤波,单向除颤波仅从基线向单一的方向改变,8,输出波形,双向脉冲,可以使用比单向脉冲低的能量除颤,负性的第二相通常短于或等于正性的第一相,Ventritex,是第一种可提供双向除颤波的,ICD,9,Phase 1,Phase 2,固定斜率,=Joules,固定脉宽,=Volts,脉宽,斜率,=V1-V2/V1 x100,V1,V2,双向除颤波,10,输出波形,双向除颤波有效的理论,第一相打乱细胞膜分子，扰乱离子通道，导致心律失常继续,第二相恢复细胞膜分子，使离子通道相对恢复，终止心律失常,11,斜率,定义,:,在整个脉冲发放过程中，在每一相的结尾，电容器电压下降的比例,这一参数用来衡量,:,ICD,的电容,患者除颤电极系统的阻抗,放电时间,12,斜率,百分比斜率,:,在每一相开始与结尾时，电压下降的百分比,Tilt=(Vi-Vf)/Vi x 100%,Voltage,Time(milliseconds),Trailing Edge,Leading Edge,V,f,13,ICD,放电的策略,固定斜率,固定能量,:,St.Jude,Guidant,Medtronic,采用这一方法,程控释放的能量,斜率固定,脉宽随阻抗变化而改变,固定脉宽,:,Ventritex,，,St.Jude,采用这一方法,程控电压及脉宽,斜率随负荷而改变,能量随阻抗的变化而改变,14,可程控的斜率及脉宽,固定斜率,出厂值,CVRT,或,Defib,斜率独立设定,固定脉宽,CVRT,或,Defib,脉宽独立设定,*,Currently under IDE,15,输出波形,单向或双向波形,可程控的脉宽或斜率,所有高压放电治疗采用同样的波形,心脏转律及除颤,VT,及,VF,时，除颤脉冲同步释放,16,高压脉冲放电治疗,17,高压脉冲放电治疗,18,高压脉冲放电程控,心脏转律,/,心动过速区,50-800 V(,固定脉宽,),0.1-36 J(,固定斜率,),Epic 29 J,Atlas 36 J,Photon 29 Joules,除颤区域,100-800 V(,固定脉宽,),0.1-36 J(,固定斜率,),Epic 29 J,Atlas 36 J,Photon 29 Joules,19,高压脉冲放电治疗,20,极性可程控,为什么需要程控极性,?,在某些患者中，极性反转能增加除颤的有效率,通常在双螺线管系统中，除颤方向由右室螺线管（远端）到上腔静脉,/,机壳（近端）,21,可程控除颤向量,高压脉冲放电治疗,在双螺线管系统中,(SPL,or Riata),可程控上腔静脉螺线管,ON,或,OFF,允许电流方向改变,不需进行有创操作,极性反转增加了除颤成功的效率,出厂值,:RV(+)to SVC/Can(-),RV(+)to Can(-),22,高压电击的极性及向量,可程控的除极向量,选择,“RV to Can”,为电极设置，以关闭,SVC,电极,右室除颤极性可从出厂设定的正极（,+,）反转为负极（,-,）,23,高压电击要点,SJM,使用平板电容器：使得,ICD,体积更小,电容器必须周期性的重整：防止充电时间过长,SJM,使用双向除颤波,可程控的脉宽及电压或,可程控斜率,推荐斜率设置,50-65%,当发放高电压脉冲治疗时：,治疗脉冲和下一个非窦性波群同步发放,如果在充电过程中重新检测为窦性节律，放弃治疗,极性可程控，,SVC,除颤线圈可关闭,24,抗心动过速起搏治疗（,ATP),25,EP,Burst Pacing,：,发放几次快速性刺激至心脏,Burst/Train:,单一系列快速的序贯起搏刺激,Ramp Pacing:,在一个,burst,刺激中，起搏频率逐渐加快,Scanning:,在一系列,burst,起搏周长自动调整,ATP,的基本知识,对于折返性心动过速最为有效,在心动过速发作时，通过发放一系,列起搏刺激来终止心动过速,仅用于心动过速区域,参数,周长,发放的脉冲数,发放的序列数,ATP,基本概念,ATP,理论基础,:,单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速,将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性,ATP,的疗效,对于,200bpm,的,VT,，是最安全和有效的方法,可能无效、加速心动过速或终止心律失常,在,ATP,治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极,28,ATP,的程控,29,ATP,参数,ATP,比传统的起搏治疗需要更多能量,ATP,输出更高，以确保夺获,振幅可调节为,7.5 V,或,10.0 V(,最大,),脉宽可调节为,1.0ms,或,1.9ms(,最大,),30,两个,ATP,治疗区域,31,ATP,治疗的发放,一旦检测到快速性心律失常并且满足了判别标准，,ICD,将与之后的第一个快速性事件（,QRS,波）同步发放第一个,ATP,脉冲,ATP,刺激与双极心腔内心电图的下降支同步发放,体表心电图上，通常显示在,QRS,波起始后的,40-80ms,其余的刺激将以,VOO,模式发放,32,ATP,再检测,为了进行再检测,需要再收集,6,个间期的信息。之后，,ICD,将与其后的第一个快速性事件（,QRS,波）同步发放第二个序列的第一个,ATP,脉冲,ATP,治疗基于最初检测的心动过速的频率,当心动过速周长改变时，也,不会,改变,除非：,Re-adaptive,设为,on,33,ATP,ATP Burst,Burst,周长,检测的心动过速的心率,34,ATP,参数,Burst,周长,(BCL):,固定,保持程控值,自适应,参考心动过速的周长,35,ATP,参数,最小,Burst,周长,限制,ATP,刺激的周长,减少加速心动过速的一种安全特性,在进行,Scanning and Ramp,治疗时，使用过短的,burst,周长，会加速心律失常,36,ATP,参数,Burst,周长,4,4,Off,80%,162 ms,On,12 ms,52 ms,Off,37,ATP,参数,固定周长,Burst,X milliseconds,X,自适应周长,Burst,X%of Tach Detect rate,X,38,ATP,参数,Bursts,次数,ATP,重复次数,(,1-15),Stimuli,次数,每阵,Bursts,中的刺激个数,(,2-20),每个,burst,增加刺激个数,使每串刺激更长（每阵,burst,增加,1,个刺激）,39,ATP Burst,治疗,简单的,burst,治疗,400 ms X 80%=320 ms,Tach CL 400ms,Burst CL 320ms 320ms 320ms 320ms,BCL:80%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4,40,ATP,参数,选择,burst,的阵数，每阵,burst,的刺激个数,4,4,Off,80%,152 ms,On,12 ms,52 ms,Off,41,ATP,参数,Scanning,每阵,burst,的周长逐渐变短,On(,递减,),Off,每次递减的周长依赖于,Scan,的步长,42,Scanning:On Scan Step:10ms BCL:90%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4,VT CL 400ms,Burst Cycle length 360ms 350ms 340ms 330ms,Scanning,一个,Scanning Burst,序列包括多个,burst,刺激，每阵刺激频率逐渐加快,(,周长缩短,),43,Scanning:On,400,360,400,350,400,Burst,周长,BCL=90%,Scanning,步长,10 ms,ATP,参数,340,44,ATP,参数,Scanning and scan,步长,Min BCL(min.burst cycle length),4,4,Off,80%,152 ms,On,12 ms,52 ms,Off,45,ATP,参数,Burst,治疗可再适应,4,4,Off,80%,200 ms,On,12 ms,52 ms,Off,Off,46,Scanning:Off Ramp:Off BCL:80%No.of Stimuli=4 No.of Bursts:4,ATP,参数,Burst,治疗,再适应,当一次不成功的治疗后，,VT,的周长改变，,burst,周长根据短的,VT,的周长调整,47,ATP,参数,Ramp,在一阵,burst,刺激中，间期逐步缩短,On/Off,Ramp,步长,Burst,内缩短的步长,48,ATP,参数,Ramp,Intra Burst Step=25 mS Burst Cycle Length Adaptive 90%,400,310,360,335,285,49,4,4,Off,252 ms,200 ms,On,12 ms,52 ms,Off,20 ms,ATP,参数,RAMP,50,BCL=90%,Scanning step 10 mS,Intra Burst Step=25 mS,360,335,310,350,325,300,340,315,290,285,275,265,ATP,参数,Ramp+Scanning,400,400,400,51,ATP,参数,每阵,burst,增加刺激,每阵,burst,中，增加一个刺激,4,3,252 ms,152 ms,On,12 ms,52 ms,Off,20 ms,52,ATP,参数,每阵,burst,增加刺激,每阵不成功的,burst,后，下一阵,burst,增加一个刺激,当,Ramp,设为,On,以更快的频率增加脉冲,增加脉冲可能提高,ATP,的效率,总脉冲数在,20,以内,Ramp:On Ramp Step:20ms BCL:252ms Add Stimuli Per Burst:On No.of Stimuli=3 No.of Bursts:4,53,ATP,参数出厂值,Ramp,On/Off(,出厂值,=Off),Ramp Step,（,Ramp,步长）,4-28 ms(,出厂值,=8 ms),Burst Cycle Length,（,burst,周期长度）,50-100%(,出厂值,=85%),200-552 ms,Minimum Burst Cycle Length,（最短,burst,周期长度）,148-400 ms(,出厂值,=200 ms),54,ATP,参数出厂值,Number of Stimuli,（刺激个数）,2-20(,出厂值,=8),Add Stimuli Per Burst,（每阵,burst,增加刺激）,On or Off(,出厂值,=Off),Number of Bursts,（,burst,次数）,1-15(,出厂值,=3),Readaptive Mode,（再适应模式）,On or Off(,出厂值,=Off),55,ATP,参数出厂值,Burst Scanning,On or Off(,出厂值,=On),Burst Scan Step,（,Burst Scan,步长）,4-28 ms(,出厂值,12 ms),Maximum Step Size,（最大步长）,8-100 ms(,出厂值,=52 ms),ATP Pulse Amplitude,（,ATP,脉冲振幅）,7.5 or 10 V(,出厂值,=7.5),56,ATP,参数出厂值,ATP Pulse Width,（,ATP,脉宽）,1.0,或,1.9 ms(,出厂值,=1.0 ms),Refractory Period after ATP,（,ATP,后不应期）,固定于,350 ms,57,ATP,疗效的评估,ATP,的缺点,需要一定时间发放一系列治疗脉冲,可能加速,VT,拖延发放除颤治疗脉冲的时间,对于血流动力学状况不稳的患者不适用,ATP,的优点,当采用这种治疗手段时，患者通常症状很轻微,不需要充电时间，能迅速发放,58,