健康史评估的方法与内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康史评估的方法与内容,健康史评估的基本内容,健康史评估的基本方法、注意事项,健康史的资料来源及收集方法,掌握,熟悉,了解,教学目标,第一节 概 述,健康资料对采集,是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程,主要内容：,收集资料的方法,资料的来源、类型,健康史的内容,健康史的采集方法,注意事项,第一节 健康史评估的方法与内容,第一节 概述,第二节 交谈,第三节 身体评估的基本方法,第四节 健康史评估的内容,一、,健康资料的来源,资料按来源可分为两大类。,(一)主要来源：被评估者本人 ，最可靠。,(二)次要来源,被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员、事件的目击者。,二、,健康资料的类型,(一)按健康资料来源分类,1.,主观资料,通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。,2.,客观资料,通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。,(二)按健康资料的时间分类,1.,目前资料,2.,既往资料,二、健康资料的类型,症状,是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。,体征,是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。,体征是形成护理诊断的主要依据。,三、健康资料评估方法,收集健康资料的方法主要有3种:,观察,交谈,身体评估,第二节 交 谈,交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。,(一)交谈方式,1.,开放式交谈,2.,闭合式交谈,(二)交谈的时间和地点 时间以2030分钟为宜。,(三)交谈内容的准备,(四)交谈技巧,要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。,注意事项,通常情况下应在入院24h内完成入院评估。,危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。,正确运用人际交往与沟通的技巧。,用接受和尊重的态度，使评估,对象,感到自己受到重视而愿意继续谈下去。,注意事项,1.一次提问只问一个问题。,2.应尽量询问本人。,3.注意文化背景的差异。,4.注意环境文化的差异。,5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。,6.对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。,7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。,8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。,常用的核实方法：,澄清,：模糊不清的内容。,复述,：进一步证实所述事实。,反问,：以询问重复所叙述的事实。,质疑,：主客观资料不符时。,解析,：分析和推论信息，与患者交流。,第四节 健康史评估的内容,一、一般资料包括,姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。,第四节 健康史评估的内容,二、,主诉,本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。,记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。,第四节 健康史评估的内容,三、现病史,是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容：,1.最初发病时的情况,2.主要症状及其特点,3.伴随症状,4.疾病的发展演变过程,5.诊治过程及其效果,6.健康问题对评估对象产生的身心影响,第四节 健康史评估的内容,四、既往史,过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括：,1.既往患病史,2.预防接种史,3.外伤、手术史,4.过敏史,5.传染病接触史等,第四节 健康史评估的内容,五、目前用药史,包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。,有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。,第四节 健康史评估的内容,六、生长发育史,是反映其健康状况的重要指标之一，其内容包括：,1.出生及成长情况,2.月经史,3.婚姻史,4.生育史,5.生活史,第四节 健康史评估的内容,七、家族史,主要是直系亲属的健康状况及患病情况。,包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。,提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?,第四节 健康史评估的内容,八、系统回顾,过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。,按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体心理社会模式。,第四节 健康史评估的内容,1.健康感知与健康管理型态：,2.营养与代谢型态：,3.排泄型态：,4.活动与运动型态：,5.睡眠与休息型态：,6.感知与认知型态：,7.自我概念型态：,8.角色与关系型态：,9.压力与应对型态：,10.性与生殖型态：,11.价值与信念型态。,戈登的11种功能性健康型态,1.属于客观资料的是：,A.头痛,B.恶心,C.眩晕,D.血压,E.焦虑,2.下列问诊哪项是错误的：,A是采集健康史的重要手段,B一般从主诉开始，有目的、有序的进行,C问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理,D问诊中应注意与病人的非语言沟通,E.避免套问和诱问,3.下列不属于收集的资料是,A.病人的年龄,民族,职业,B.病人对疾病的认识,C.病人的过敏史,婚育史,D.家庭成员的婚恋史,E.生活状况和自理程度,4采集病史过程中，下列哪项提问不妥？,A你病了多长时间了？,B你感到哪儿不舒服？,C你的粪便发黑吗？,D你一般在什么时候发热？,E.你现在心情怎么样？,课堂互动-单项选择题,7.,下列哪不是在会谈过程常用的核实方法？,A.澄清,B.复述,C.反驳,D.质疑,E.解析,8.为了使收集到的病史准确有效,正确的问诊应该,A.开始用封闭式提问 B.多提示引导病人,C.适时表扬和使用支持性语言,D.用有特殊意义的医学术语 E.患者不想说的信息应追问清楚,5.关于客观资料的记录，下面,正确的是：,A.每天排尿45次，量中等,B.咳嗽剧烈，有大量粘痰,C.每天饮白开水4次5次，每天饮水约200ml,D.每餐主食2碗，一日3餐,E.体温392天，午后明显,6.尿呈烂苹果气味的疾病是：,A.尿毒症,B.肝硬化,C.膀胱炎,D.糖尿病酮症酸中毒,E.肝性脑病,课堂互动-单项选择题,谢谢!,