将双心医学工作模式融入临床课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,双心医学,心理心脏学定义,研究心血管疾病和精神心理因素相互关系的医学。,综合,干预情绪因素和行为异常，通过改变不健康生活方式,（如吸烟，缺乏运动等），提供给患者一些方法（如戒烟指导、运动建议、饮食改善、压力管理，心理治疗等），,改善心血管疾病患者的生物学因素，提高患者的近远预后。,精神心理因素与心血管疾病发展史,1910,年，,William Osler,发现一组心脏病人有相似的人格特征，极端野心勃勃且不断给自己施加压力,.,1968,年,william Harvey,提出“,mental agitation”,，认为无论高兴、痛苦，都会影响到心脏功能。,1960-,至今 大量研究证实精神心理因素和心血管疾病的关系,1980,年代,Robert Allan,开始进行心脏病人的精神心理应激干预,1996,年,Robert Allan,著作,heart and mind,首次提出心理心脏病学,双心医学的目的，不仅仅是把心理疾病和心脏病放到一个单元，而是强调在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，要关注患者的精神心理状态，最终达到共同目标，即改善心血管疾病的预防和治疗，实现心血管疾病患者的躯体和心理的完全康复，真正回归社会。,与心血管疾病相关的精神心理因素,消极思维模式,慢性应激,积极思维模式,精神应激是心血管疾病重要危险因素之一,-,血脂异常,-,腹型肥胖,-,吸烟,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺少蔬菜水果,-,高血压,-,精神应激,坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,抑郁降低心肌梗死的存活率,焦虑是心血管疾病的危险因素,悲观增加心血管事件风险,女性婚姻状态与心血管疾病,390,例女性，随访,11,年，每,3,年测一次颈动脉斑块,低社会支持增加心血管死亡,有生活目标降低心血管死亡,1238,名社区老年人随访,5,年，根据不同目标分为,2,组,精神心理因素与冠心病发病和预后的关系,精神心理因素易产生不健康生活方式,吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动,导致主要心血管危险因素增加（肥胖，高血压，高血糖和高血脂）,精神心理应激发生的病理生理变化导致冠心病风险增加,包括自主神经功能障碍，荷尔蒙分泌失衡，代谢异常，炎症，胰岛素抵抗和内皮功能失调,精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展,心内科广泛存在焦虑抑郁,1.,心血管症状：,胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠,2.,急性心脏病症状：,突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖,3.,情绪和躯体症状：,疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和肠易激,4.,求医行为：,反复主诉其症状,反复求医，反复检查无阳性结果,J Herz,2000,25(2):107,113,J Human Stress,2000,26(2):17,27,上海预防医学杂志,2002,年第,14,卷第,1,期,46,47,主要表现为躯体症状,心血管疾病患者易共病抑郁,Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001,11,个前瞻性研究，随访了,4000,余例患者,平均随访,12,个月（,6,12,个月，其中一项研究平均随访时间为,7.9,年）,20,心肌梗死后：,抑郁症发病率,:,16%-20%,抑郁“症状”发病率：,17%-47%,15-23%,16-20%,14-36%,15-20%,10,%,20%,30%,40%,冠心病,心肌梗死,慢性心衰,不稳定心绞痛,普通人群：,7%,我国冠心病患者焦虑抑郁患病率,2004,年,Wang,等发现住院冠心病患者,抑郁症状达,46.6%,重症抑郁为,13.4%,焦虑症状达,54%,共病达,38%,2005,年北京心血管内科门诊患者调查显示，,焦虑发生率为,42.5%,抑郁发生率为,7.1%,心内科门诊患者精神障碍患病率,刘梅颜，胡大一,.,中华内科杂志，,2008,，,47,（,4,）,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,国内：,84,心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。,1,杨菊贤,.,蔡文玮,陈启稚,.,焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性,.,上海预防医学,2000,12(11):531,.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99%,的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医,心血管医生关注精神心理问题的,6,个理由,精神心理应激,与不良行为习惯和心血管危险因素有关,有类似心脏病症状,心血管疾病患者中发病率高,是冠心病的重要危险因素,增加心血管事件,治疗依从性差,3/4,胸痛心悸，,84%,没有诊断,16%-50%,之间,因器质性心脏病合并精神心理问题,患者对自身病情不了解，所以担惊受怕,高血压,冠心病,心肌梗死,心房颤动,长期患病或手术后患者期望值过高或缺乏了解，出现失望情绪或恐惧担心,PCI,术后,起搏器植入术后,ICD,植入术后,心力衰竭,心内科常见的精神心理问题,心脏功能性早搏引发不适感导致焦虑抑郁,如单纯早搏、二尖瓣脱垂,家属对患者产生的影响，造成精神心理压力,单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊,例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急,有精神心理问题同时合并心血管疾病，症状混淆,由于心理打击引发的心血管疾病,心内科常见的精神心理问题,心内科常见精神障碍,心境障碍,抑郁发作,恶劣心境,神经症,焦虑症：广泛焦虑，惊恐发作,疑病症,躯体感觉障碍,癔症,神经衰弱,抑郁的诊断,万变不离其中,主要症状,1,心境低落,2,兴趣和愉快感丧失,3,导致劳累感增加和活动减少的精力降低,其他症状（,a,）集中注意和注意的能力降低；,（,b,）自我评价和自信降低；,（,c,）自罪观念和无价值感；,（,d,）认为前途暗淡悲观；,（,e,）自伤或自杀的观念或行为；,（,f,）睡眠障碍；昼重夜轻。,（,g,）食欲下降；,时间：一般,2,周,抑郁患者的心血管症状,症状,乏力，头晕，心悸，头晕,全身不适,举例：,老年女性，因心悸就诊,伴乏力，睡眠障碍,Holter,示偶发房性早搏,心功能、生化指标均正常,高兴不起来,什么是焦虑障碍,焦虑障碍,定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现,表现一种内心紧张不安、预感到将来要发生某种不利事情，而有难于应对的不愉快情绪,常伴有头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等,包括急性焦虑和慢性焦虑临床相,急性焦虑又称惊恐发作,慢性焦虑称广泛性焦虑,举例：因心悸就诊的老年女性,心电图为窦速,心功能、生化、甲状腺功能正常,CAG,正常,惊恐发作,严重的急性焦虑发作,诸多自主神经症状,主要临床相,精神症状：强烈的恐惧,没有明确的客观对象,没有明显的外在威胁,反应过度,自主神经症状,心血管系统：,心悸、心跳强烈、心慌；,心前区疼痛或胸闷,呼吸系统：,呼吸困难；,窒息感；,皮肤：,出汗,忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷,自主神经症状,消化系统：,恶心或腹部不适,类神经系统：,头晕、感到站立不稳或昏倒；,震颤或发抖；,感觉过敏，发麻或针刺感,濒死感,害怕会发疯,感到大难临头,现实解体或人格解体,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（,10,分钟）,历时很短，一般,5,20,分钟，很少超过,1,小时,发作自然缓解,发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常,举例,躯体感觉障碍,是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症。症状可以涉及身体的任何系统和器官。而体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病证据。患者伴有痛苦体验，不断求医。,精神障碍的识别,有如下情况患者考虑有精神障碍,因躯体化症状反复就诊,感觉自己有不治之症，精神压力大,经有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作,对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担,存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头,存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧,简单筛查问题,睡眠如何？是否因此白天精力减退,情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降,是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？,回答,1,个,“,是,”,为可疑，回答,2,个,“,是,”,为高度可疑,精神障碍筛查问卷,自评量表,：,综合医院焦虑抑郁量表（,HADS),贝克抑郁问卷（,BDI,），贝克焦虑问卷（,BAI,）,Zung,氏抑郁自评量表（,SDS,），,Zung,氏焦虑自评量表（,SAS,）,他评量表：,汉密尔顿抑郁量表,(HAMD),汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）,心血管疾病相关精神障碍的处理,心脏康复综合心理干预治疗,非药物治疗,药物治疗,常用的非药物治疗方法,认知治疗,=,适当的病情解释,会听，听进去：了解患者的个性、社会经济状况、患者的期望，对疾病的看法和担心，,会说，说清楚：选择乐观的表达方式，根据患者的担心和期望给予病情解释，尽可能不说最坏的结果,注意非语言行为,支持性心理治疗,给予患者鼓励，,定期随访,指导患者家属,行为治疗 ：,改善睡眠,生活规律,加强锻炼,缓解压力,自我暗示,常用的抗抑郁、焦虑药物,三环类抗抑郁药（,TCAs,）：丙咪嗪、阿米替林,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRIs),氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰,复合制剂：氟哌噻吨美利曲辛片,-,黛力新,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,SSRIs,是当今治疗抑郁障碍的一线用药,适应症,抑郁障碍,包括各种类型和各种不同程度的抑郁障碍,其它障碍,-,如焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等,SSRIs,类抗抑郁剂的特点,氟西汀,/,帕罗西汀,/,舍曲林,/,氟伏沙明,/,西肽普兰；,特点,:,使用方便，安全有效,使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量,1,片,/,日,不良反应：头痛，胃肠道反应，性功能障碍,注意事项：,抗心律失常药、奎尼丁应减少剂量；,降糖药、华法令、洋地黄等合用应慎重；,辅助治疗,抗焦虑药物,苯二氮卓类,短效：罗拉（从半片日二次开始），佳静安定,长效：艾司唑仑，安定，氯硝安定（从,1/4,片开始）,心血管疾病患者相关精神障碍治疗注意事项,首先须要详细了解病史，细致的体格检查，必要的实验室及物理检查。明确患者的疾病为心源性或非心源性,精神疾病伴发的焦虑抑郁。焦虑抑郁可见任何精神疾病，要检查是否有其他精神病性症状,考虑冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、甲状腺功能亢进等躯体疾病引起的继发性焦虑和抑郁,排除兴奋药物过量，以及镇静药物或抗焦虑药的戒断反应,病例分析,患者男性，,70,岁，因“高血压,10,年，近半年血压波动大”主诉来诊,患者自诉：,近半年经常发生心跳，一出现心跳，血压就升高，平时血压很低。为这个已经去过,3,次急诊，心率,95,次,/,分，血压偏高,160/90mmHg,，心电图正常，肌钙蛋白正常，脑,CT,正常，别的也没有发现问题。昨晚又发生了一次，心电图没有问题，急诊医生给了点降压药，别的也没有处理。自己觉得老是心悸，血压不稳定，忽高忽低，控制不好，都不知道该怎么吃药了，觉得自己可能得了大病。,每天,1/3,片络活喜，,1/4,片倍他乐克。降压药用的量已经非常少了。患者说，这么吃也是摸索出来的，平时心率快，不能不吃倍他乐克，但吃多了又不行，怕血压降的非常低，平时血压也就在,100/60mmHg,，原先血压控制的很好，后来别的医生建议换药，就把药换了，结果血压就开始不稳定，换了很多药都不行。,查体：,BP120/60mmHg,心肺正常,既往体健，无吸烟饮酒史。已退休，愿意户外活动，喜交友。,诊疗思路,根据上述病史，你的考虑？,原发性高血压,继发性高血压,还需要问什么病史？,诊疗思路,问：最近睡眠怎么样，睡觉打不打呼噜，饮食如何，情绪如何。,患者说：睡眠不好，经常愿意发脾气，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意写书法，愿意跳舞，现在都不做了，说心烦。老伴说这半年简直象换了一个人。,诊断考虑,高血压,2,级 中危,焦虑状态,依据,治疗方法和效果,降压药物不改变剂量,加用：赛乐特 半片每日早饭后口服,罗拉,1,片 日二次 口服,半月后来诊：血压平稳，睡眠改善，情绪改善,一月后来诊：血压平稳，无心悸发作，情绪已恢复正常状态,除了询问患者生物学病史外，要想到了解患者的主观感受和担心,临床举例,中年男性，冠心病三支病变，支架植入术后，糖尿病，肥胖，每天吸烟,30,支，拒绝戒烟,年轻男性，,26,岁，因“心悸”来诊，室性早搏已减少，胸闷不缓解，反复看病，心里不踏实，不敢活动,中年女性，,50,岁，,CAG,示“三支病变”，反复发生胸闷憋气，每次持续,10,分钟可缓解，伴大汗乏力，与活动无关，每次发作时心电图无动态变化。,心血管医生能做到的事情,重视对心血管疾病患者焦虑抑郁的筛查,使用筛查量表,治疗轻度精神心理应激,轻度焦虑抑郁,工作压力,不能放松,睡眠障碍,低社会支持等,转诊双心医生 转诊精神科医生,医学整合,将躯体和心理整合,在关注患者躯体症状时关注患者的精神心理与症状的关系,不孤立,举例：心脏病合并了抑郁，不予治疗心脏病,不偏颇,举例：患者因心律失常发生焦虑，家属不理解，医生不理解,精神心理干预目的是治疗和改善心血管疾病的预后,谢谢！,