我国慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,我国慢性乙型肝炎防治指南解读,术语,流行病学和预防,病原学,自然史及发病机制,实验室检查,肝纤维化非侵袭性诊断,影像学诊断,病理学诊断,临床,诊断,2015,年版中国慢乙肝防治指南的主要内容,治疗目标,抗病毒治疗的适应证,普通,IFN,和,PegIFN-,治疗,NAs,治疗和监测,抗病毒治疗推荐意见及随访管理,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,待解决的问题,2015,年,10,月,25,日，中国,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新,2015,年,10,月,25,日,中国,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）更新要点正式发布,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,中国指南,AASLD,Keeffe,治疗流程,APASL,Keeffe,治疗流程,Keeffe,治疗流程,AASLD,EASL,APASL,AASLD,2000,APASL,NIH,2009,EASL,20,10,中国指南,AASLD,EASL,2012,2015,WHO,中国,指南,APASL,NICE,20,13,APASL,Keeffe,治疗流程,术语（一）,非活动性,HBsAg,携带者,(inactive HBsAg carrier),血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,阴性，,HBV DNA,低于检测下限，,1,年内连续随访,3,次以上，每次至少间隔,3,个月，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数,(HAI),评分,2 000 IU/mL,。,临床复发,(clinical relapse),病毒学复发并且,ALT,2ULN,，但应排除其他因素引起的,ALT,增高。,病原学、自然史及发病机制：主要更新内容,病原学,2015,年版指南新增内容,肝细胞膜上的,钠离子,-,牛磺胆酸,-,协同转运蛋白,(sodium taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP),是,HBV,感染所需的细胞膜受体,。,自然史及发病机制,2015,年版指南新增内容,我国,HBV,感染者多为,围产期或婴幼儿时期感染,。,HBsAg,消失,10,年后,，,约,14%,的患者肝脏中仍可检测出,cccDNA,。,HBsAg,消失,时患者年龄,50,岁，或已经发展为肝硬化，或合并,HCV,或,HDV,感染者，尽管发展为,HCC,的概率低，但,仍可能发生,。,代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为,3%,5%,，失代偿性肝硬化,5,年生存率为,14%,35%,。,病理学诊断：,Metavir,评分系统,界面炎,小叶内炎症坏死,炎症活动度,组织学活动度*,0,（无）,0,0,1,（轻度）,1,2,（中度）,2,3,（重度）,0,（无或轻度）,1,（中度）,2,（重度）,0,，,1,2,0,，,1,2,0,，,1,，,2,0,（无）,1,（轻度）,2,（中度）,1,2,2,3,（重度）,3,2015,年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表,*组织学活动度,A,根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定,2015,年版指南新增内容：纤维化分期评分表,病变,分值,纤维化分期,无纤维化,汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成,汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成,多数纤维间隔形成，但无硬化结节,肝硬化,0,1,2,3,4,2015,年版指南：抗病毒治疗过程中的患者随访,检查项目,IFN,治疗患者建议检测频率,NAs,治疗患者建议检测频率,血常规,治疗第,1,个月每,1,周检测,1,次，以后每月检测,1,次至治疗结束,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,生化学指标,每月检测,1,次直至治疗结束,每,3,6,个月检测,1,次直至治疗结束,HBV DNA,每,3,个月检测,1,次直至治疗结束,每,3,6,个月检测,1,次直至治疗结束,HBsAg/HbsAb/,HBeAg/HBeAb,每,3,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,甲胎蛋白（,AFP,）,每,6,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,肝硬度测定值（,LSM,）,每,6,个月检测,1,次,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,甲状腺功能,和血糖,每,3,个月检测,1,次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平,根据既往病情决定,精神状态,密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护,根据既往病情决定,腹部超声,每,6,个月检测,1,次，肝硬化患者每,3,个月检测,1,次。如,B,超发现异常，建议行,CT,或,MRI,检查,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,其他检查,根据患者病情决定,服用,LdT,的患者，应每,3,6,个月监测肌酸激酶；服用,TDF,或,ADV,的患者应每,3,6,个月监测肌酐和血磷,2015,年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化,治疗目标,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、,HCC,及其他并发症的发生，从而,改善生活质量和延长生存时间,。,在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求,CHB,的,临床治愈,，即停止治疗后持续的病毒学应答、,HBsAg,消失、并伴有,ALT,复常和肝脏组织学的改善。,治疗终点,理想的,终点,满意的终点,基本的终点,治疗,抗病毒治疗的适应证,ALT,持续正常（每,3,个月检查一次），年龄,30,岁,，伴有肝硬化或,HCC,家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（,B2,）。,明显的肝脏炎症（,2,级以上）,或纤维化，特别是肝纤维化,2,级以上（,A1,）。,抗病毒治疗的适应证,持续,HBV DNA,阳性、达不到治疗,标准的患者,抗病毒治疗,存在,肝硬化,的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗（,A1,）。,ALT,持续处于,1ULN,至,2 ULN,之间，特别是年龄,30,岁,者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,(B2),。,or,or,or,or,抗病毒治疗推荐意见,药物选择,2010,年指南：最好,选用,耐药发生率低的核苷,(,酸,),类药物,治疗。,抗病毒治疗推荐意见,普通,IFN-,和,Peg IFN-,具有以下因素的,HBeAg,阳性,CHB,患者接受,PegIFN-,治疗,HBeAg,血清转换率更,高：,1,）,HBV DNA20,000 IU/mL,，建议停止治疗（,B1,）。,HBeAg-,，推,荐疗程为,1,年,。若经过,12,周,治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,30Kg,，按成人剂量）,10,11,11,14,14,17,17,20,20,23,23,26,26,30,30,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0.40,0.45,0.5,TDF,（年龄,12,岁）,35,300,注：,ETV,在中国仅被批准用于,16,岁以上青少年和成人,CHB,患者，,TDF,在中国批准用于成人和年龄,12,岁的儿童慢乙肝患者,1,2,儿童患者,推荐意见,21,：,对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,1,岁以上儿童可考虑,IFN-,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上可选用,TDF,治疗,(A1),。,1.Baraclude,China package insert,September 2013;2.Viread,China package insert,June 2008,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,肾功能损害,患者,推荐意见,22,：,对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的,CHB,患者，应尽可能避免应用,ADV,或,TDF,。对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用,ETV,或,LdT,治疗（,B1,）。,2015,年版指南相较于,2010,年版指南更新内容,辅助治疗,聚焦,抗病毒,免疫调节治疗,中药及中药制剂治疗,抗炎、抗氧化和保肝治疗,抗纤维化治疗,抗病毒治疗适应征进一步,放宽,（,尤其肝硬化）,明确,推荐,ETV,、,TDF,、,Peg-IFN,作为,一线抗病毒药物,NAs,抗,病毒疗程延长,特殊人群的抗病毒推荐意见,更为,详细,和,清晰,待解决的问题,1.,生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；,2.,肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用；,3.NAs,和,IFN-,联合,/,序贯方案的疗效确认及成本效果分析；,4.,寻找预测,NAs,停药的临床标准及生物学标志；,5.,长期,NAs,治疗对肝硬化逆转、,HCC,发生率的影响；,6.,长期,NAs,治疗的安全性以及妊娠期,NA,治疗对母婴长期安全性的影响；,7.,基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；,8.,探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；,9.,开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；,10.,探索清除,HBsAg,的新疗法及,HBsAg,清除后的长期临床转归。,谢 谢！,