医学关于颈动脉狭窄相关问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关于颈动脉狭窄相关问题,概念,颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)：指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或 闭塞。,诊断,临床表现,短暂性脑缺血发作,(transient ischemic attacks,TIA),可逆性缺血性神经功能障碍,(reversible ischemic neurologic deficit，RIND),缺血性卒中（ischemic stroke）,诊断,体格检查,血管查体血管杂音、血压是否对称,神经系统检查中风体征,诊断,辅助检查,劲动脉超声,TCD,CT（CTA、CTP),磁共振(MRI、MRA、DWI),数字减影血管造影,颈动脉超声检查对CEA的意义,1、术前：血管狭窄的狭窄度、部位、长度，斑块的形态、性质,、,血流速度,等,2、术中：剥离是否完全、有无内膜漂浮,3、术后：CEA随访，了解预后。,血管：CCA、ICA、ECA、VA、SCA,内容：各血管的直径、有无斑块、斑块大小、性质、狭窄程度、狭窄处直径、RI、PI,PSV、EDV、PSV,ICA,/PSV,CCA,应包含内容,正 常 颈 内 动 脉,ICA,均质、强 回 声 斑 块,颈动脉球部扁平斑块 不均质,CCA规则、扁平型、等回声,颈动脉球部扁平斑块 不均质,ICA,狭 窄,狭窄处,血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。,斑块测量,术中斑块剥离前B超,术中斑块剥离后B超,斑块声学特征,1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。,2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。,3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。,4、均质回声斑块和不均质回声斑块：,一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。,颈动脉斑块分类及其危险性,分类 回声特点 危险性,1 整个斑块为无回声 高,2 斑块大部分为无回声(50%)高,3 斑块大部分为有回声(50%)低,4 整个斑块呈均质性有回声 最低,5 由于钙化或显示不清未分类者 不清楚,血管内中膜厚度（IMT）,正常CCA与ICA1mm,CCA分叉处颈内颈外,正常颈动脉管径测值,正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值,PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI,颈总动脉 91.3,20.7,27.1,6.4,0.7,0.05,颈内动脉 67.7,14.3,27.3,6.4,0.59,0.06,颈外动脉 70.9,16.1,18.1,5.1,0.74,0.09,北美放射学会超声诊断ICA狭窄率标准,直径狭窄率 PSV（cm/s）PSV,ICA,/PSV,CCA,EDV,ICA,(cm/s),正常 125 2.0 40,50%125 2.0 =230 4 100,完全闭塞 检测不到 无法检测 无法检测,TCD检测的血管及部位,MCA：,M1起始段、主干及分叉前,ACA：A1,PCA：P1及P2,I-ICA:颅内分叉处,1 眼动脉（OA）,2 ICA虹吸部,双侧VA；,BA,颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准,（40y),临界值,诊断值,Vs,Vm,Vs,Vm,MCA,140-150,80-100,160,100,ACA,100-120,60-80,120,80,ICA,100-120,60-80,120,80,PCA,80-100,50-70,100,70,VA、BA,80-100,50-70,100,70,CTA,评价缺血区供血动脉情况,三维重建多方位动态观察,很好显示血管壁钙化情况,操作简单、快速、无创伤,手术前CTA手术后CTA,CT脑灌注成像,（CTP）,是在静脉注射对比剂的同时,对选定的感兴趣层面,进行连续动态扫描,以获得所选层面内每一像素的,时间-密度曲线(TDC),并根据此曲线通过不同的数,学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量,(CBF)、脑血流容量(CBV)、对比剂平均通过时间,(MTT)和对比剂峰值时间(TTP)等血流动力学参数,和灌注图像表现,评价脑组织的灌注状态,是一种功,能成像。,脑灌注,参数,TTP,：,开始注射对比剂至浓度达到峰值的,时间,(s),CBV,：,感兴趣区脑组织内,的血容,量,(%),CBF,：,单位时间内流经一定量脑组织血管,结构的血流量,(ml/100g/min),MTT,：,血液流经血管结构的时间,(s),脑灌注参数分析,灌注不足：,MTT,、,TTP,CBV,、,CBF,侧支循环：,MTT,、,TTP,CBV,，,CBF,正常,再灌注：,MTT,、,TTP,正常,CBV,、,CBF,或正常,过度灌注：,MTT,、,TTP,CBV,、,CBF,正常人CTP表现,CBF,CBV,TTP,MRI+DWI,脑梗塞诊断的最佳手段,判定梗塞的分期,磁共振血管成像（MRA）,MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。,MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。,MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。,联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性,增强磁共振血管成像（CE-MRA）,CE-MR对血管腔的显示比直接MRA更为可靠，出现血,管狭窄的假象明显减少，血管狭窄程度的反映比较真,实。尤其在鉴别高度狭窄与闭塞方面有较大优势。,CE-MRA,正常,ICA狭窄,脑血管造影（DSA）-金标准,确定狭窄程度,病变高度、部位,证实,ICA 是否闭塞,对侧闭塞,颅内病变,应含弓上所有血管,貌似有被CTA取代的倾向,狭窄程度分级（08专家共识）,轻度狭窄 动脉内径缩小30%,中度狭窄 30%-69%,重度狭窄 70%-99%,完全闭塞,非手术治疗,抗血小板聚集,应用他汀类药物,危险因素控制,抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容,（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。,（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容,（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级,证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心,绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推,荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证,据）。,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉,-,动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,应用他汀类药物,作用：稳定斑块,推荐药物剂量：,1.阿托法他汀：初始10-20mg/日 范围:10-80mg/日,2.普伐他汀：初始 40mg/日 范围:10-80mg/日,3.辛伐他汀：初始 10-40mg/日 范围:5-80mg/日,无论是否有脂代谢紊乱都应给予,危险因素控制,高血压：理想值120/80 mmHg（ACEI/ARB/钙离子拮抗剂）,糖尿病：血红蛋白HA1c应7%,高脂血症：LDL-C 100 mg/dL，高危者70 mg/dL,戒烟：立即戒烟，避免被动吸烟,节酒：严重者应戒酒,减肥：控制基础代谢率（BMI）为18.5-24.9 kg/m,2,锻炼：量力而行,手术治疗,颈动脉内膜切除术,（carotid endarteretomy,CEA）,颈动脉狭窄血管成形和支架植入术,（carotid artery angioplasty and stent placement,CAS）,CEA,时机选择,急性脑梗死应于发病6周后手术,有过TIA发作的不稳定斑块患者推荐于2周内手术,两侧手术间隔至少2周,狭窄严重和(或)有症状侧优先手术,完全闭塞者不宜手术,谢谢,