医学小儿麻醉专业知识讲座专题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿麻醉专业知识讲座,概 述,小儿年龄范围,自出生至,12,岁,。,1,个月以内称,新生儿,，,1,岁以内称,婴儿,，,23,岁称,幼儿,，,412,岁为,儿童,。,年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。,麻醉相关的小儿解剖生理特点,呼吸系统,1,、头大，舌大，颈短，喉头位置高,(,小儿在,C3,4,，成人,C5,6,），是影响气管插管的因素；,2,、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；,3,、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号的气管导管。）,呼吸系统,4,、小儿气管分叉高，（在,T2,水平，成人在,T5,水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同,;,插入两侧机会均等，,插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认,。,5,、小儿咳嗽反射机制发育不成熟,.,呼吸系统,肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，,FRC,（功能残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸的管理。,循环系统,新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量,迷走张力较高容易出现心动过缓,（,低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药）,婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率,200,次,/min,，也不会导致心输出量下降。,无心脏疾病的，一般不易出现心律失常,循环系统,大多数小儿可以耐受,20%,一下的失血量，血细胞比容,25%,是避免输血的最低水平。,小儿的血压：年龄*,2+80,体温调节,新生儿体温调节机制发育不全。,体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。,体温调节,新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内的早产儿，一般都会使用，特别短小手术除外，术中检测体温，根据情况调节，时间超过两个小时的手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。,体温调节,对于新生儿最理想的环境温度是,32,34,，,早产儿为,35.5,，相对湿度为,50,。,麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥,神经系统,婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。,迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。,对出血的交感反应低；,神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。,(,可以减少肌松药的用量）,代 谢,小儿的基础代谢高于成人。,冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加,2,3,倍。,禁食时间长易发生低血糖及代酸。,一、麻醉前评估,根据,ASA,的分级标准评估：,第,1,、,级患儿，其麻醉耐受力良好；,第,级患儿，麻醉存在一定危险性；,第,、,V,级患儿，麻醉危险性极大。,二、麻醉前准备,1,、患儿心理状态：,2,、纠正营养不良：,3,、麻醉前禁食、水，,为了避免呕吐和误吸。,年龄 禁食时间 禁饮时间,6,个月以下,4,小时,2,小时,6,个月,-3,岁,6,小时,3,小时,3,岁,8,小时,3,小时,对于禁食禁饮新的研究,胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保障的。,二、麻醉前准备,上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术,.,体温在,38,以下且无其他症状，可以施行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮时间过长引起的脱水热，可以手术）但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；,急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至,38.5,以下手术最安全。,留意患儿是否有流鼻涕。,三、麻醉前用药,目的,1,、是使患儿镇静，减少焦虑；,2,、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；,3,、减少麻醉中自主神经反射；,4,、减少麻醉药用量；,用药原则及剂量,:,1,、,1,岁以内或,10kg,以下婴儿，不用镇静镇痛药,，,仅肌注阿托品,0.02mg/kg,2,、,1,岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。,3,、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，,ketamine 4-10mg/kg im.(,一般用到,8,就可以了。）,一 全身麻醉,（一）,常用药物,1,七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血,/,气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易导致,喉痉挛,，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血,/,气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用，可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）,2.,芬太尼、瑞芬太尼；,(fen 2-4ug/kg,rf 0.5-2ug/kg)2,岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿苏醒时间，,3,异丙酚（,propofol,）目前不主张用于,3,岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三岁以下小儿，如静安。具体用法为,2-3mg/kg,依托咪酯,(,很少用于小儿）没有使用经验。,4,氯胺酮；静脉,1-2mg/kg,5,肌松药 琥珀胆碱、,(1-2mg/kg),泮库溴铵和维库溴铵（,0.1mg/kg,）及阿曲库铵,(0.3-0.5mg/kg,，顺式阿曲库铵（,0.15-0.2mg/kg),其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。,6,丙泊酚和氯胺酮，癫痫病人慎用。,基础麻醉,1,、消除患儿的精神创伤，,2,、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。,基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。,（一）气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术；,胸腔、心血管手术；,重危患儿手术；,特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。,禁忌症,急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,气管内麻醉,（二）,气管导管选择,:,对于大于,2,岁的，导管内经,(mm)=4.0,（,3.5,）,+,年龄,(,岁,)/4,（一般都准备大小各半号的气管导管）,导管深度,(,门齿,):2,岁,12cm,2,岁以上,=12cm+,年龄,/2,（经鼻导管增加,2cm,）,6,岁以下常不带套囊，,6,岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般选择有套囊的）,气管内麻醉,（三）气管内插管的并发症,1,、口咽、声带及气管粘膜损伤，,2,、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤，,3,、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。,气管内麻醉,（四）预防插管后喉水肿的措施,1,、选择大小合适而优质的导管；,2,、喉镜、导管严格消毒；,3,、麻醉中避免导管移动；,4,、严格无菌操作；,5,、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。,气管内麻醉,（五）麻醉诱导,常用静脉快速诱导；,也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。,气管内麻醉,(,六,),喉罩的应用,，现在已经广泛使用，一般短小手术，在没有禁忌征的情况下都可以使用。,(,七,),全麻装置,小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。,4,岁以上或体重大于,20kg,的患儿通常可使用成人型麻醉机。,但是婴幼儿,(,体重,15kg,，或年龄,3,岁,),，常用小儿麻醉装置,.,气管内麻醉,二、部位麻醉,在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。,施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。,腰麻,适用,5,岁,一般情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术,当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。,穿刺部位一般为,L3-4,或者,L4-5(,小儿的脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）,部位麻醉,腰麻,特点：,小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。,小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，心率和血压变化小。,腰麻,麻醉药用法：,0.5%,布比卡因（等比重）脊柱长度*,0.03ml,比如脊柱长度,(c7-s5),是,40cm,的话，用,40,*,0.03=1.2ml,现在基本上也很少用了。,硬膜外阻滞,由于大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替代。,对婴幼儿,(3,岁以内,),可直接行骶管阻滞。,部位麻醉,臂丛阻滞,小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配合肌间沟法很少使用。,常用,1,利多卡因和,0.25,布比卡因的混合液，手术时间较短时也可以单纯 用,0.8-1,利多卡因。腋鞘容积,(ml)=,年龄,2+4,部位麻醉,骶管麻醉,适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。,新生儿骶管容积小,.,脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松,穿刺简便且局麻药容易扩散,能获得较广泛的阻滞范围,。,骶管麻醉,穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）,5ml,的注射器针尖针（或者用七号针尖）斜,45,度向头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的突破感，向骶管推进,2-3cm,即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。,骶管麻醉,小儿骶管特点：,小儿的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，,穿刺时注意骨性标志。,有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。,骶管麻醉,用药量：最大剂量为利多,10 mg/kg,，,布比,2.5mg/kg.,浓度：新生儿,0.5%,；,1-3,岁,0.8%,；,3-5,岁,0.8%-1%,，,为计算简便：,kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用,lido 0.5%,体重是,5kg,的话，用,4-5m,。,骶管麻醉,布比,12 mg/kg,，浓度,10,岁,0.25%,；,510,岁,-0.20.25%,；,35,岁,-0.2%,，,一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用,lido,就可以了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用,lido,和布比的混合液。,术中输液输血,小儿麻醉期间输液输血,是保证手术安全的重要措施！,小儿体液分布,新生儿体液占体重的,80,，婴儿占,75,，均比成人,(55,60,),为高。,小儿全身体液中有,50%,为细胞外液。,小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。,体液的日需要量,年龄 体重,(kg),日需要量,(ml/kg),2,周,-2,月,1-4 120,2,月,-12,月,3-10 100,12,月,-2,岁,10-12.5 90,2-4,岁,12.5-15 80,4-8,岁,15-25 70,8-12,岁,25-40 60,大于,12,岁 大于,40 50,脱水程度的估计,体 征 脱水程度,(,占体重,%),皮肤张力低,口腔黏膜干燥,5,前囟凹陷,心动过速,少尿,10,眼球凹陷 低血压,15,昏迷,20,手术中体液补充,液体的生理维持量,术前禁食损失量（术前丧失量的,50%,第一个小时补充，第,2,3,小时内各补充,25%,手术与麻醉丢失量,小儿液体的生理维持量,体重（,kg,）每小时液体需要量,小于,10 Kg*4,10-20,（,Kg*2,）,+20,大于,20 Kg+40,小儿液体的生理维持量,简便的计算方法：,体重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg,手术与麻醉丢失量：,小手术,2ml/kgh),；,中手术,4ml,(kg,h),；,大手术,6ml,(kg,h),。,据血压、尿量、中心静脉压等指标增减,术前已有血容量不足者，应增加补液量,六、补液,溶液中至少含,5%,的葡萄糖以满足高代谢的需要，,(,糖需要量每日约为,5g/kg),小儿输液安全范围小，最好采用可调节输液器。,电解质的补充，理论上维持量可以用等渗的电解质,对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血气结果来确定。,七、术中输血,1,、首先要估计血容量,早产儿,95ml/kg,新生儿,85ml/kg,2,岁以内,75ml/kg,三岁以上,70ml/kg,2,，计算最大允许出血量,估计血容量*（病儿,HCT-30,）,MABL=,病儿,HCT,（对于,3,个月以内的婴幼儿，其血细胞比容应保持在,35%,以上。）,怎样对出血进行补充,1,，出血量小于,MABL,用平衡液,1,：,3,或胶体,1,：,1,2,，出血量大于,MABL,用全血或,RBC,3,，对估计有大出血应手术开始即可输血（必要的时候输注新鲜冰冻血浆或者血小板）,术后管理,最重要为呼吸系统，小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。,拔管,首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。,麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等,喉痉挛的处理,通常用面罩加压纯氧通气，如缺氧不能缓解，应迅速气管插管，待小儿完全清醒后拔管。,术后管理,气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备。,吸痰时间不易过长，以防口腔黏膜出血。,舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因，肩垫高并使头偏向一侧，或者放合适大小的口咽通气道。,术后管理,术后镇痛,通常用于三岁以上的小儿,镇痛泵中一般选择曲马多和芬太尼，和止吐药的混合液，剂量为曲马多,6-8mg/kg,芬太尼,2-4ug/kg,。,100ml,生理盐水，每小时,2ml,。,参考资料,临床麻醉学第三版,小儿麻醉新进展东南大学学报,小儿麻醉指南中华医学会,谢谢！,