医学妊娠期高血压疾病(0001).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,本病占母死亡率,15,，孕产妇第二大死因,围产死亡率及致病率的主要原因,发病率为,6,8,，,多发生于妊娠,20,周以后,是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注,引起的一,系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿,头,晕、头痛、眼花、黄疸,抽搐昏迷）,一、概 述,二、分 类,三、诊断,根据病史、症状与检查结果，即可,作出诊断。关键在于正确估计病情的严,重程度，器官损伤情况，有无并发症及,凝血功能障碍。,（一）病史,了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素,（,1,）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊,乱者；,（,2,）寒冷季节或气温变化过大时,（,3,）年轻初孕妇或高龄初孕妇,（,4,）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇,（,5,）贫血、低蛋白血症者,（,6,）体重指数大于,0.24,者,（,7,）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及,葡萄胎）,（,8,）家族中有高血压史,详细询问患者于孕前及妊娠,20,周前有 无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象,既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病,此次妊娠经过，出现异常征象的时间,（二）临床表现,高血压,若初测血压有升高,需休息,1,小时后再测,以真实反映血压情况,BP140/90mmHg,注意点：,手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜,蛋白尿,蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重,.,注意点：,取中段尿测定，以免白带污染所致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应,24h,尿蛋白定量。,3.,水肿,妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝部开始,卧床休息,12h,后,水肿不消退,同时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周增加,0.5Kg,表明有隐性水肿,注意：,突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。,4.,自觉症状,妊高征初起仅血压升高,患者可,能完全没有自觉症状,待病情发展到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹,痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前期,注意点,：头痛特别严重者应作神经反射检查，膝腱反射多亢进,5.,子痫发作,妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。,特别注意：,发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关,子,痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为,产前子痫,部分发生在分娩过程中，即,产时子痫,产后,2472h,内发生称为,产后子痫，,一般发生较少,子痫抽搐可分为四期：,侵入期：,先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约,10,秒左右。,强直期：,两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约,20,秒。,抽搐期：,发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时,12,分钟。,昏迷期：,抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态,。,院内子痫发生的原因：,产时因产程停滞静滴缩宫素,一夜未眠半夜急诊,临产后发现血压升高未及时处理,产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作,产后血压升高未被重视,剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛,产程进展欠顺利，分娩后放松警惕,子痫的诱发因素,:,无产前检查,33%,未按时产前检查,23%,未及时诊断,7.0%,产前检查正常,产时产后子痫,17%,硫酸镁用量未达到有效血镁浓度,20%,(,丛克家编著,),（三）辅助检查,血常规、血粘度检查,测定,Hb,、血细胞比容、血浆粘度、全血粘,度等，妊娠晚期全血粘度大于,3.6,，血浆粘度,大于,1.6,和血细胞比容,0.35,，提示血粘度增,加及血液浓缩存在。,2.,尿液检查,尿量,10001600ml/24h,，每小时,30ml,蛋白尿 尿蛋白,5g/24h,提示病情（子痫,前期）,严重,尿比重 尿比重,1.020,提示尿液浓缩及血,液浓缩,尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和,子痫,3.,肝肾功能与电解质检查,测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿,素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况,血电解质、,CO,2,结合力的测定可了解组织的,缺氧状态及早发现酸中毒,。,4.,凝血功能的测定,重度妊高征患者应测定血小板、凝,血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副,凝试验（,3P,）等，了解有无凝血功能异,常。,5.,眼底检查,眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。,眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的,2:3,变为,1:2,、,1:3,或,1:4,可见反光增强、絮状渗出物。,严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,6.,其他检查,心电图、超声心动图可了解心功能,常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状,况及胎儿成熟度检查,四、鉴别诊断,慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。,内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤,结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。,注意,：,慢性高血压病一般在孕前或妊娠,20,周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等症状，易与妊高征相混。,高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别,五、妊高征对母儿影响,（一）对孕产妇的影响,妊高征心脏病,胎盘早剥,肺水肿,凝血功能障碍,脑出血,急性肾功能衰竭,HELLP综合征,产后出血,产后血循环衰竭,（二）对胎儿的影响,胎儿宫内窘迫,胎儿宫内发育迟缓,死胎、死产,早产,新生儿窒息,新生儿死亡,六、妊娠高血压疾病的治疗,(,一,),治疗原则,解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善,微循环，防止并发症的发生。,加强母胎监测，确保母胎安全。,促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,（二）一般治疗,加强孕期保健,对有妊高征好发因素的,孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。,卧床休息,应嘱左侧卧位，每天,1012h,。,饮食,应摄入足够的蛋白质、维生素，补充,铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生,低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐,避免常规使用利尿剂,（三）子痫前期轻度的处理,休息为主，减少日间活动；每日卧床休息,1012h,；,产前检查每周,12,次；,每日测血压,3,次，尿蛋白检查,1,次，隔日测体重；,不用降压药；,加强胎儿宫内情况；,一般在门诊治疗，也可住院观察；,37,周后可终止妊娠；,小剂量镇静剂,（四）子痫前期重度的治疗,应住院治疗，治疗原则为,解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠,1.,解痉,是治疗子痫前期重度的主要方法，可,以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，,控制和预防子痫的发作。,硫酸镁是首选的解痉药物,1.,作用机制,:,抑制运动神经末梢与肌肉交接处,Ca,2+,及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。,降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。,降低对血管紧张素,的反应性。,促使血管内皮,PGI2,合成，减少内皮素的产生。,解除子宫胎盘血管痉挛。,2.,硫酸镁药理作用：,硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据,药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而,改变。,4g MgSO4,静脉注射,15,分钟内,血镁浓度,达,2mmol/L,，但很快下降至,1.21.6 mmol/L,，,1.5 h,后,50%MgSO4,转运至骨和其他细胞内,4h,左右,50%,输注的,MgSO4,有肾脏排出。,1 g/h,硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,3.,硫酸镁的毒副反应：,有效血镁浓度,1.7,3mmol/L,中毒血镁浓度,3mmol/,L,血镁浓度,5mmol/L,呼吸肌麻痹，甚,至呼吸心跳停止,其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,4.,硫酸镁应用注意事项：,监测膝反射，呼吸,16,次,/,分、尿量,25ml/h,询问患者的感觉呼吸困难、肢体肌肉软弱无,力、复视、语言不清。,膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙,1g,肾功能不良而少尿者，应适当减量。,慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心,瓣膜病变者慎用。,注意体重与剂量的关系,5.,硫酸镁用药方案,-,：,用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。,方案,：,硫酸镁,15 g+5%GS1000ml,以,2.00.3/h,滴,速；停滴,6,小时后肌注硫酸镁,5 g,，一天总,量,20g,，次日重复给药。,适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠,高血压疾病子痫前期轻度患者,方案,：,先静脉输液快速滴入硫酸镁,2.5g,，以,后继续按方案,治疗,。,适用于妊娠高血压子痫前期重度,方案,：,先肌注硫酸镁,5g,，以后继续按方案,治疗。,适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度,方案,：,先静脉注射硫酸镁,4g+5%GS 20ml,，,推注要慢，时间大于,5,分钟，必要时可同,时肌注硫酸镁,5g,，然后继续治疗同方案,适用于子痫,6.以下情况易发生镁离子中毒：,A、血肌酐114.9umol/l,维持量应减半，必要时检测血镁浓度。,B、低蛋白,C、体重极低,D、低钙时,2.,镇静,（,1,）地西泮（安定）,作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠,作用，用于辅助硫酸镁治疗。,途径：静脉,迅速进入中枢，生效快，维持时,间短。,口服,吸收快，,1 h,达峰浓度。,肌注,生效慢，维持时间长。,副作用：胎儿心率减慢、出生后,Apgar,评分低、,高胆红素血症、肌张力低。,在,4h,内娩出者慎用。,（,2,）哌替啶（度冷丁）,作 用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，,术后镇痛。,剂量与途径：肌肉注射,100 mg,1020 min,起效，,11.5h,达,峰浓度，镇痛时间,34h,副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。,其 他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,3.,降压,何时使用降压药,?,当舒张压,110mmHg,或平均动脉压,140mmHg,时,可使用降压药。,选择降压药的注意点：,药物对胎儿无毒副作用；,降压不影响胎儿胎盘血供；,避免血压急剧下降或下降过低。,降压药的作用机制,抑制交感神经兴奋性，使血管扩张,直接作用于血管。,受体活性物质,血管收缩,受体活性物质,血管扩张,作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶，,抑制血管紧张素,转换为血管紧张素,通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低,直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张,减少钙跨膜内流,常用降压药：,肼屈嗪,小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，,肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。,拉贝洛尔,为,、,受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；,具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。,剂量：,50 100mg,加入,5%GS250500ml,中静滴，,血压稳定后改口服,100mg,，一日,2,次。,硝苯地平,钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩,张，血压下降。,剂量；,10 mg,，一日,3,次。,注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。,硝酸甘油,为静脉扩张剂,剂量：以微泵静脉滴入，从,5,g/min,开始，根据,血压情况逐渐增加。,禁用于青光眼、颅内压增高者。,甲基多巴,兴奋血管中枢,受体，抑制外周交感神经而起降,压作用。,剂量：,500mg,口服，一日,3,次；或,500mg,加入,10%GS,静滴，每日一次。,硝普钠,为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对,胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。,剂量：,50mg+5%GS500ml,避光静脉滴注。,4.,适当扩容,扩容指征：,血细胞比容,0.35,，全血粘度比值,3.6,，血浆粘度比值,1.6,，或尿比重,1.020,；,扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂；,扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；,扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；,扩容禁忌症：,心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。,5.,利尿,适应症,：,急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。,常用药物：,（,1,）呋塞米（速尿）：,对脑水肿、无尿、少尿、妊,高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱,平衡。,（,2,）甘露醇：,适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁,用于心衰竭及肺水肿。,6.,适时终止妊娠,终止妊娠的指征：,（,1,）,孕周,36,周；,（,2,）,子痫前期经积极治疗,2448 h,仍无明显好转者；,（,3,）子痫前期患者，孕龄,36,周，胎盘功能减退，,估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松,促胎肺成熟后终止妊娠；,（,4,）,子痫控制后,612h,的孕妇,终止妊娠的指征,（5）,可疑胎盘早剥；,（6）,孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上,腹,疼痛、恶心、呕吐,；,（7）肝肾功能进行性损害；,（8）,重度FGR,（9）羊水过少导致胎心率曲线异常；,终止妊娠的方式：,（,1,）引产,适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者,催产素静滴,产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况,第一产程,观察产程进展，保持孕妇安静,第二产程,阴道助产，缩短产程,第三产程,预防产后出血,产程中病情加重,立即剖宫产终止妊娠,（,2,）剖宫产,病情严重者；,有产科指征，宫颈条件不成熟者；,引产失败者；,有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。,7.,子痫的处理,（,1,）立即控制抽搐：,硫酸镁,+,镇静剂；,降压药静脉滴注；,降低颅内压；,有心衰者可用毛花甙丙；,肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；,广谱抗生素。,（,2,）子痫的护理,子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；,取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠,堵塞呼吸道；,加用床档，预防坠地受伤；,密切观察生命体征及尿量；,安静护理，避免声、光刺激；,（,3,）密切观察病情,早期发现心力衰竭、脑出血、肺水,肿、,HELLP,综合征、肾功能衰竭、,DIC,等并发症。,（,4,）预防产后子痫的发生,产后随诊,产后数月仍需随诊血压，对以后的妊娠及远期的心血管事件也要咨询,出院时实验室检查仍异常者，应在产后继续随诊。先兆子痫高血压及脏器的损害一般在产后6周恢复正常,应在6周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理学改变,再次妊娠的咨询,发生先兆子痫的患者今后容易再次发生先兆子痫，出现时的孕周越早，越容易再次发生，若在法30周前出现，再发概率为40,经产妇再孕复发率较初产妇高。,谢谢,